Гиперволемия

 Гиперволемия. Это патологическое увеличение объема внеклеточной жидкости. Причинами могут выступать избыточное парентеральное введение растворов, сердечная, почечная, печеночная недостаточности, эндокринные расстройства. Клинически данное состояние может проявляться отечностью, повышением артериального давления, скоплением жидкости в полостях. Гиперволемия диагностируется путем измерения центрального венозного давления (ЦВД). Меры по устранению включают прекращение инфузий, диуретическую терапию и лечение основного заболевания.

 Под гиперволемией, или перегрузкой объемом, как одним из видов гипергидратации, понимают увеличение жидкости в сосудистом русле и в интерстициальном пространстве. Проведенными эпидемиологическими исследованиями давно выявлено, что гиперволемия сама по себе значительно утяжеляет состояние больных и влияет на летальность. Ятрогенная гиперволемия вследствие неконтролируемого введения кристаллоидных и коллоидных растворов встречается примерно у четверти реанимационных и хирургических больных.

 Существует множество этиологических факторов данного состояния. Нередко у одного больного гиперволемия возникает в результате нескольких причин, перечисленных ниже:
 • Ятрогения. Помимо неконтролируемой инфузионной терапии, причиной гиперволемии может стать переливание больших объемов крови или ее компонентов.
 • Хроническая сердечная недостаточность. Снижение сократительной способности миокарда приводит к недостаточному перекачиванию крови и застою в большом и малом кругах кровообращения. Возникающий вторичный гиперальдостеронизм стимулирует задержку натрия и воды, что еще больше способствует увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК).
 • Нефропатии. Почки являются главным органом по выведению жидкости из организма. Снижение их экскреторной функции, развивающееся как при острой, так и при хронической почечной недостаточности, также приводит к гиперволемии. Из-за сильной потери белка при нефротическом синдроме снижается онкотическое давление плазмы крови, что вызывает перемещение воды из сосудистого русла в межклеточное пространство.
 • Цирроз печени. Степень гиперволемии при циррозе меньше, и она носит больше локализованный, чем системный характер, так как имеется только гипопротеинемия из-за нарушения белковосинтетической функции печени и застой крови в бассейне портальной вены. Из-за этого происходит скопление довольно большого количества жидкости в брюшной полости.
 • Беременность. Одной из форм позднего токсикоза может быть водянка беременных, развивающаяся вследствие измененного водно-солевого метаболизма и повышенной проницаемости капилляров.
 • Эритроцитозы. При первичной полицитемии (болезнь Вакеза) и вторичных эритроцитозах вследствие увеличения числа эритроцитов закономерно возрастает и ОЦК.
 • Первичная полидипсия. При бесконтрольном питье жидкости (до 10-15 литров в день), наблюдающемся, например, при психических расстройствах, почки не успевают ее профильтровать, что вызывает гиперволемию.
 • Синдром Пархона (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона). Развивается при злокачественных новообразованиях (мелкоклеточном раке легкого, раке мочевого пузыря, лимфомах), поражениях ЦНС, длительном приеме некоторых лекарственных препаратов (трициклических антидепрессантов, нейролептиков). Повышенная секреция вазопрессина приводит к усиленной реабсорбции воды в почечных канальцах.

 Увеличенный объем экстрацеллюлярной жидкости в первую очередь негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы: повышается артериальное и центральное венозное давление, увеличивается преднагрузка на миокард. Снижение перфузии тканей рефлекторно стимулирует образование ренина в почках, ангиотензина и альдостерона в надпочечниках, что вызывает вазоконстрикцию (увеличение постнагрузки на сердечную мышцу).
 Вследствие повышенного гидростатического давления в сосудах микроциркуляторного русла происходит пропотевание плазмы в межклеточное пространство - подкожную клетчатку, интерстиций легких, микроглию головного мозга. Также жидкость скапливается в различных полостях - плевральной, брюшной, перикардиальной. Из-за усиленной фильтрации крови в клубочках почек объем диуреза также возрастает (за исключением случаев ОПН и ХПН). При повышенной осмолярности плазмы эритроциты начинают терять воду и деформироваться, сморщиваться.
 Перегрузка объемом.

 Различают следующие виды гиперволемии:
 • Олигоцитемическая (гидремия, гемодилюция). Преимущественное увеличение соотношения жидкой части крови к форменным элементам. Отмечается при избыточном внутривенном введении физиологического раствора, неконтролируемом питье воды, нарушенной выделительной функции почек.
 • Полицитемическая. Увеличение ОЦК за счет эритроцитов. Наблюдается при истинной полицитемии и других эритроцитозах различного генеза.
 • Нормоцитемическая. Сохранение нормального процентного соотношения плазмы и клеток крови.

 Клиническая картина складывается как из признаков самого синдрома, так и симптомов основного заболевания, послужившего причиной его развития. Наиболее частым проявлением выступает отечный синдром. Для больных ХСН характерна пастозность голеней и стоп, для пациентов с циррозом печени - увеличение размеров живота за счет асцита и гепатомегалии, при почечной недостаточности наблюдается отечность по всему телу. За счет излишней жидкости больные набирают в весе.
 Из-за увеличенного ОЦК повышается артериальное давление, из-за чего пациенты испытывают головную боль. Вследствие застоя крови в легких и общей гипоксии возникает общая слабость, одышка. Довольно характерно более выраженное затруднение дыхания в положении лежа (ортопноэ). Диурез может быть как повышенным, так и пониженным. В некоторых случаях гиперволемии, несмотря на наличие избытка жидкости, из-за увеличенной осмолярности плазмы пациенты испытывают жажду. Такое может наблюдаться при тяжелом течении сахарного диабета или длительных инфузиях гипертонических растворов.

 Гиперволемия нередко приводит к различным жизнеугрожающим осложнениям. Иногда возникает генерализованная отечность, вплоть до анасарки. Повышенная пред- и постнагрузка на миокард у больных с хроническими кардиологическими заболеваниями может привести к инфаркту. Из-за пропотевания большого количества плазмы развивается отек легких, отек мозга. Выраженный гидроторакс значительно снижает дыхательный объем легких и в некоторых случаях вызывает респираторный дистресс-синдром. Скопление жидкости в полости сердечной сумки (гидроперикард) нередко приводит к тампонаде сердца и острой сердечной недостаточности.

 Пациенты с гиперволемией могут находиться под наблюдением врачей различных специальностей - реаниматологов, кардиологов, неврологов Важную роль в диагностике гиперволемии играют анамнез и данные объективного осмотра. При физикальном обследовании обращается внимание на пастозность подкожно-жировой клетчатки, наличие расширенных вен на увеличенном животе.
 Для цирроза печени характерны положительный симптом флуктуации, для ХСН - набухшие вены шеи и гепатоюгулярный рефлекс. Проводится измерение артериального давления, аускультация легких и сердца. Назначается дополнительное обследование, включающее:
 • Общий анализ крови. В ОАК обращают внимание на показатель гематокрита, по которому дифференцируют нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиперволемии. При эритроцитозах отмечается увеличение числа эритроцитов и снижение СОЭ.
 • Биохимический анализ крови. Для определения дальнейшей тактики лечения обязательно производится измерение уровня натрия и осмолярности плазмы. У многих больных отмечается гипопротеинемия, в основном за счет недостатка фракции альбуминов. Для пациентов с нефропатиями характерно повышение уровня креатинина, мочевины. При циррозе печени в крови увеличено содержание трансаминаз, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы.
 • Анализ мочи. При заболеваниях почек наиболее часто наблюдается протеинурия, возможны гематурия, лейкоцитурия. Признаком тяжелого почечного повреждения является наличие большого числа зернистых и восковидных цилиндров.
 • Измерение ЦВД. Наиболее объективный признак гиперволемии - увеличение ЦВД, которое измеряется в правом предсердии при помощи флебонометра.
 • ЭхоКГ. При ХСН выявляется снижение фракции выброса, расширение камер сердца, в случае гидроперикарда в околосердечной сумке обнаруживается скопление жидкости.
 • УЗИ брюшной полости. Для цирроза печени характерно снижение эхогенности, признаки портальной гипертензии. При асците объем жидкости может достигать 15-20 литров.
 • Рентген. На рентгенограмме легких могут обнаруживаться признаки застоя в МКК, наличие выпота в плевральной полости.
 • Диагностика гиперсекреции АДГ. Для подтверждения синдрома Пархона помимо осмолярности плазмы необходимо измерение содержания натрия и осмолярности плазмы (они будут значительно выше нормы). Также проводится функциональная проба с водной нагрузкой.
 • Гистологические исследования. При подозрении на первичную полицитемию проводится стернальная пункция или трепанобиопсия с последующим гистологическим исследованием аспирата костного мозга. Обнаруживается панмиелоз (гиперплазия всех ростков кроветворения), с преобладанием эритроцитарного ростка.
 Гемодиализ.

 В подавляющем большинстве случаев из-за тяжелого состояния больных лечение гиперволемии проводится в условиях стационара, а иногда в палате реанимации и интенсивной терапии. Консервативные методы лечения можно разделить по двум ключевым направлениям: устранение непосредственно гиперволемии и коррекция основного заболевания:
 • Прекращение введения растворов. Одно из главных условий успешного лечения. В некоторых случаях, до наступления серьезных осложнений, при полностью сохранной функции почек, этого бывает достаточно для исчезновения признаков гиперволемии.
 • Диуретическая терапия. Часто требуется проведение формированного диуреза. Для этого используются мочегонные лекарственные препараты с разными механизмами действия - петлевые, осмотические диуретики.
 • Устранение отека легких. При отеке легких, помимо диуретиков, требуется немедленное применение нитратов, наркотических анальгетиков.
 • Дренирование. При скоплении жидкости в полостях необходимо ее механическое удаление. Проводится пункция плевральной или брюшной полости с последующим дренированием.
 Немаловажную роль в борьбе с гиперволемией играет терапия заболевания, которое послужило причиной возникновения. Ниже приведены краткие схемы лечения болезней, на фоне которых развивается гиперволемия:
 • Кардиологические препараты. При ХСН применяются лекарственные препараты, улучшающие сократительную способность миокарда - ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, антагонисты альдостероновых рецепторов. Бета-блокаторы используются как для лечения ХСН, так и для устранения портальной гипертензии у больных циррозом.
 • Лечение синдрома Пархона. Для терапии синдрома избыточной секреции вазопрессина применяются некоторые антибиотики тетрациклинового ряда, препараты лития, селективные антагонисты АДГ.
 • Диализ. Больным ХПН показаны сеансы экстракорпоральной детоксикации (программный, перитонеальный гемодиализ).
 • Борьба с эритроцитозами. Больным с болезнью Вакеза назначается таргентная терапия (моноклональные антитела) и химиотерапия. Также эффективным методом лечения являются регулярные кровопускания.

 Сама по себе гиперволемия не может служить непосредственной причиной смерти, однако она значительно усугубляет течение различных заболеваний и влияет на их структуру смертности. Согласно статистическим данным летальность у пациентов ОАРИТ на 10% выше при наличии гиперволемии. Причиной летального исхода чаще всего выступают кардиогенный шок, отек легких. Наиболее доброкачественной можно считать гиперволемию на фоне водянке беременных.
 К методам первичной профилактики гиперволемии относятся грамотное назначение инфузионной терапии и с регулярным мониторингом водного баланса пациентов, контроль за основным заболеванием.

 1. Влияние гиперволемии на тяжесть состояния, органные повреждения и выживаемость пациентов отделений интенсивной терапии/ Дац А.В., Горбачев В.И., Гаскин И.Я., Попова М.А. Анестезиология и реаниматология - 2012. №2.
 2. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс/ Хейц У. 2009.
 3. Патофизиология/ Литвицкий П.Ф. 2003.
 4. Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации/ Савин И.А., Горячев А.С. 2015.

• 34% Сравни Гепаторенальный синдром
• 33% Сравни Констриктивный перикардит
• 31% Сравни Склеродермическая почка
• 30% Сравни Нефропатия беременных
• Показать все