Midge disease

• ICD-10
• M31.1 Thrombotic microangiopathy

 Болезнь Мошковица. Это полисиндромная патология, сочетающая тромбоцитопению, гемолитическую анемию, окклюзию артериол с развитием ишемического поражения органа. Клинически протекает при лихорадке, кровотечениях, неврологических расстройствах, абдоминальном синдроме. Возможно развитие ТИА, инфаркта миокарда и почек, гепатита, ишемии брыжейки. Диагноз ставится на основании анализов крови (ОАК, тромбоциты, ЛДГ, активность металлопротеиназы), биопсии почек, кожи и костного мозга. Лечение предполагает использование антиагрегантов, антикоагулянтов, глюкокортикоидов; проведение плазмафереза, переливания плазмы, по показаниям - гемодиализ.

 Клинический случай неизвестного заболевания, в том числе анемии, лихорадки, геморрагической пурпуры, ишемического инсульта, острой сердечной недостаточности и множественного тромбоза, был впервые описан в 1924 г. американским патологом Э. Мошковицем. Позже болезнь была названа его именем, позже в клиническую практику были введены другие термины: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), тромботическая микроангиопатия, гемолитическая анемия с микроангиотромбозом. Заболеваемость синдромом составляет 1,5-6 случаев на миллион населения. Чаще всего страдают люди в возрасте 30-40 лет, в два раза чаще - женщины.

 Этиология болезни Мошковица остается предметом исследования в гематологии. Основным прорывом в последние десятилетия в этой области стало выявление взаимосвязи между ТТП и дефицитом фермента ADAMTS-13, металлопротеиназы, расщепляющей фактор фон Виллебранда. Нарушение активности фермента может быть вызвано как врожденными, так и приобретенными причинами:
 • Врожденный. Включает мутации в гене ADAMTS-13, приводящие к дефициту металлопротеазы-13 дезинтегринового типа с повторением тромбоспондина типа 1. На сегодняшний день изучено более 80 мутаций, вызывающих развитие наследственной формы болезни Мошковица.
 • Куплен. В основном связано с наличием антител, ингибирующих ADAMTS-13. Такие состояния могут возникать при аутоиммунных заболеваниях (APS, SLE, склеродермия), HELLP-синдроме, после вирусной инфекции, вакцинации, трансплантации костного мозга. Кроме того, снижение активности ADAMTS-13 наблюдается при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, уремии, циррозе печени, сепсисе и онкопатологии. Около половины случаев болезни Мошковица считаются идиопатическими.

 Дефицит или ингибирование ADAMTS-13 приводит к увеличению активности VWF (фактора фон Виллебранда), который начинает стимулировать неконтролируемую внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов и образование тромбов в микроваскуляризации. Уменьшается количество циркулирующих тромбоцитов, развивается тромбоцитопения.
 При этом происходит разрастание эндотелия мелких сосудов, что вызывает дальнейшее сужение их просвета. Механическая обструкция кровообращения и выброс различных эндотелиальных факторов способствуют фрагментации эритроцитов с развитием внутрисосудистого гемолиза.
 Агрегаты тромбоцитов вызывают закупорку артериол и капилляров в головном мозге, сердце, почках, легких. На коже и слизистых оболочках появляется геморрагическая пурпура, внутренние органы увеличиваются, там обнаруживаются отложения гемосидерина. На фоне микроангиопатии образуются ишемические и некротические изменения тканей, возникают инфаркты сердечной мышцы, ткани головного мозга и почечной паренхимы.

 С точки зрения влияния этиологических факторов болезнь Мошковица делится на наследственные и приобретенные варианты. Эти группы (особенно приобретенная форма) крайне разнородны, различаются временем дебюта, хорошим качеством течения и прогнозом:
 1. Наследственный. Он представлен синдромом Апшоу-Шульман с аутосомно-рецессивным наследственным механизмом передачи. Чаще проявляется в детстве, однако известны эпизоды заболевания в 35 лет. Течение хроническое, рецидивирующее.
 2. Приобретенные формы ТПП.
 • Идиопатическая ТТП. Он может быть острым (с молниеносным течением) и рецидивирующим. Во втором случае рецидивы могут быть как единичными, так и множественными.
 • Вторичная ТЭЦ. Они могут быть связаны с беременностью и родами, приемом лекарств (сульфаниламиды, антибиотики, КОК, иммунодепрессанты). Часто вызывается аутоиммунной патологией (волчанка, системный склероз, APS, RA, синдром Шегрена, узелковый полиартериит), инфекциями (кишечными, ВИЧ), злокачественными новообразованиями (чаще аденокарцинома желудка). Болезнь Мошковица связана с трансплантацией органов и костного мозга.

 В большинстве случаев болезнь проявляется остро и внезапно. Часто отмечается простудное продромальное состояние. Клиника стремительно развивается. Классическая форма болезни Мошковица характеризуется пентадой симптомов: тяжелой тробоцитопенией, гемолитической анемией, неврологическими расстройствами, лихорадкой и почечным синдромом.
 В начале ТТП у 35% пациентов развивается абдоминальный синдром: рвота, сильная боль в животе, указывающая на ишемию брыжейки. Лихорадка типична. Могут обнаруживаться гепатит, панкреатит, желтуха, спленомегалия. Иногда заболевание проявляется инфарктом миокарда, ОРДС, рабдомиолизом, гангреной.
 Тромбоцитопения сопровождается появлением петехиальной сыпи на коже, кровотечениями разной степени тяжести и локализации (десневое, носовое, меноррагия, мелена, кровохарканье, кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Заболевания головного мозга и почек отражают ишемическое поражение органов. В неврологическом состоянии возникают головные боли, судороги и нарушение сознания. Могут возникать парез и гемиплегия, атаксия и афтические расстройства. В тяжелых случаях возможна кома.
 Признаки почечного синдрома - массивные отеки, повышенное артериальное давление, гематурия. Повышение олигурии, электролитного дисбаланса и азотемии свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности. Чаще всего болезнь Мошковица протекает в острой или подострой форме. Возможен повторный курс.
 Ассоциированные симптомы: Боль в животе. Боль в сердце. Боль во внутренних органах. Боль за грудиной. Гематурия. Изменения в моче. Отек. Отеки ног. Отеки рук. Отсутствие речи. Протеинурия. Ретикулоцитоз. Судороги. Судороги в ногах.

 Без срочного назначения соответствующего лечения летальность от болезни Мошковица составляет 85-100%. Летальные исходы обусловлены ишемическим поражением органов-мишеней (острый инфаркт миокарда, инсульт, инфаркт почек), геморрагическим синдромом (кровоизлияние в мозг, внутреннее кровотечение), органной дисфункцией (ОПН, СН). Описаны случаи внезапной сердечной смерти, связанной со фатальными аритмиями и кардиогенным шоком. На более поздних стадиях развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).

 Сложность диагностики болезни Мошковица связана с отсутствием патогномоничной клинической картины. Пациенты часто поступают в больницу с клиникой инсульта, острой коронарной недостаточностью, ишемией брюшной полости и безуспешно проходят лечение по поводу соответствующих синдромов. Между тем, наряду с осмотром невролога, кардиолога, нефролога, пациентам необходима консультация гематолога:
 • Целевой статус. При осмотре пациента обнаруживаются бледно-желтые кожные покровы, мелкие синяки на коже (пурпура), иногда - увеличение селезенки, повышение артериального давления. Пациент может быть в замешательстве, возбуждении, бреду и галлюцинациях, нередко бывает дезориентация. Типичные жалобы - боли в животе и головные боли.
 • Клиническая лабораторная диагностика. Характерные изменения гемограммы при болезни Мошковица - анемия, ретикулоцитоз, тяжелая тромбоцитопения (<30x10⁹ / л). В мазке крови - пойкилоцитоз, анизоцитоз, шистоцитоз. В моче - микрогематурия, цилиндрические узлы, протеинурия.
 • Биохимическая лабораторная диагностика. Проба Кумбса отрицательная. Характерно обнаружение в крови макромолекул фактора фон Виллебранда. Резкое повышение уровня ЛДГ свидетельствует об ишемии и гемолизе тканей. Специальное исследование определяет снижение активности металлопротеиназы, наличие антител к ADAMTS-13, антифосфолипидных антител.
 • Биопсия. Для уточнения морфологических изменений тканей проводится биопсия кожи, мышц, слизистой оболочки десен, почек и костного мозга. Миелограмма характеризуется нормобластным кроветворением с увеличением мегалобластов, подавлением белизны и раздражением эритроидного зародыша.
 • Инструментальная диагностика. КТ или МРТ головы выявляют очаги ишемии головного мозга и кровоизлияния. В случае кровохарканья показаны КТ легких, фибробронхоскопия; при желудочно-кишечном кровотечении - ФГДС. Ишемические изменения органов диагностируют с помощью ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек.
 На основании лабораторных и инструментальных данных дифференциальная диагностика болезни Мошковица проводится с использованием:
 • синдром Эванса-Фишера (аутоиммунная гемолитическая анемия + тромбоцитопения);
 • гемолитико-уремический синдром;
 • болезнь Верльгофа;
 • пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
 • коллагеновые заболевания и прочее;

 При малейшем подозрении на ТТП рекомендуется немедленно начать патогенетическое лечение. Пациенты, как правило, поступают в отделения интенсивной терапии, где постоянно контролируются клинические и лабораторные показатели. Терапия болезни Мошковица включает несколько направлений:
 • Базовая терапия. Следует начать в первый день после появления клинических симптомов. Оно включает в себя инфузию больших доз свежезамороженной или криосупернатантной плазмы, назначение антиагрегантов (аспирин, дипиридамол), антикоагулянтов (гепарин), глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон).
 • Экстракорпоральная гемокоррекция. Плазмаферез считается наиболее эффективным методом лечения болезни Мошковица, поскольку он удаляет из крови ингибиторы металлопротеаз. Пациентам с ПП требуется заместительная почечная терапия - гемодиализ, перитонеальный диализ.
 • Сопутствующее лечение. При тяжелом анемическом синдроме используются переливания эритроцитов. Переливание тромбоцитов проводится только в том случае, если кровотечение опасно для жизни. Ряд врачей рекомендуют всем пациентам назначать фолиевую кислоту.
 Когда формы болезни Мошковица не поддаются стандартному режиму лечения, используются цитостатики, иммунодепрессанты и моноклональные антитела. Для снижения риска рецидива показана спленэктомия.

 Болезнь Мошковица - серьезная патология, трудно диагностируемая, с агрессивным течением. Без своевременного лечения смертность очень высока. Благодаря быстрой диагностике и раннему началу лечения (экстракорпоральная гемокоррекция) можно спасти более 80% пациентов. В дальнейшем для продления ремиссии требуется постоянная поддерживающая терапия. Остаточные изменения в виде энцефалопатии, хронической почечной недостаточности часто сохраняются. Профилактика ТТП не разработана. При наследственных формах проводится генетическое консультирование.

 1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица)/ Филатов Л.Б. 2006.
 2. Клинический случай своевременной диагностики и успешной терапии больной с болезнью Мошковица/ Кузнецова Е.Ю., Соколова-Попова Т.А., Ольховик Т.И., Михалев М.А., Бахтина В.И., Кузнецова-Подзолкова Е.П. Современные проблемы науки и образования. 2020. №4.
 3. Особенности диагностики и лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры, развившейся во время беременности: обзор литературы и собственное наблюдение/ Войцеховский В.В., Филатов Л.Б., Пивник А.В., Авдонин П.В., Есенина Т.В., Судаков А.Г. Клиническая онкогематология. -2014. No7(4).
 4. Случай врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры, диагностированный с помощью определения активности ADAMTS13/ Фроленко А.Л., Афанасьева Е.И., Резник Н.В., Каган М.Ю. Оренбургский медицинский вестник. 2017. Том V, No2 (18).

• Атипичный гемолитико-уремический синдром

• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при узелковом полиартериите и родственных состояниях, других некротизирующих васкулопатиях и других системных поражениях соединительной ткани
• Стандарт специализированной медицинской помощи при узелковом полиартериите и родственных состояниях, других некротизирующих васкулопатиях, других системных поражениях соединительной ткани