ICD-10 codes
Description
Пароксизмальная тахикардия у детей. Это аритмия, проявляющаяся приступообразным учащением пульса до 180-300 ударов в минуту. Заболевание характеризуется внезапными приступами сердцебиения, сердечной болью, возбуждением и головокружением. Диагностика пароксизмальной тахикардии проводится инструментальными методами (мониторинг ЭКГ, эхокардиография, сердечная EFI) и лабораторными методами (определение маркеров поражения миокарда, антител к элементам проводящей системы). Неотложное лечение включает вагусные тесты и кардиоверсию, назначают антиаритмические препараты и радиоволновую абляцию для предотвращения рецидива.
Additional facts
Пароксизмальная тахикардия (ПТ) составляет до 95% всех детских тахиаритмий. Заболеваемость составляет от 1 случая на 250-25 000 детей. Такая спешка объясняется сложностью клинической диагностики патологии и ее кратковременным приступообразным характером, из-за чего врач не всегда вовремя обнаруживает аритмию. ПТ одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Актуальность проблемы в педиатрической практике связана с частым развитием недостаточности кровообращения и аритмогенных коллапсов у детей.
Reasons
Нарушения пароксизмального ритма у детей характеризуются высокой частотой (до 85%) спонтанных нарушений, возникающих при отсутствии органического поражения миокарда. Поэтому многие случаи тахикардии в детском возрасте носят функциональный характер и исчезают после устранения причинного фактора или по мере роста ребенка и улучшения регуляции сердечно-сосудистой системы. Среди основных причин пароксизмальной аритмии:
• Нарушения нервной регуляции. Преобладание парасимпатических влияний в первые годы жизни и несовершенство вегетативной иннервации становятся предрасполагающими факторами к пароксизмальной тахикардии.
• Психоэмоциональные причины. Неустойчивость психики, склонность к ярким эмоциональным реакциям и высокий уровень невротизации - факторы, которые у большого количества детей приводят к функциональным нарушениям сердечной деятельности.
• Экстракардиальные расстройства. Этиологическими факторами аритмий являются эндокринные и врожденные нарушения обмена веществ, острые и хронические инфекции.
• Органическое поражение сердца. Около 15% случаев ПТ вызваны врожденными кардиомиопатиями, пороками сердца и опухолями, а также приобретенными заболеваниями - миокардитом, эндокардитом.
• Сложный анамнез. Патологии беременности и перинатального периода - важный предрасполагающий фактор к формированию пароксизмальной тахикардии. Риск заболевания увеличивается, если у близких родственников аритмия или другие проблемы с сердцем.
• Нарушения нервной регуляции. Преобладание парасимпатических влияний в первые годы жизни и несовершенство вегетативной иннервации становятся предрасполагающими факторами к пароксизмальной тахикардии.
• Психоэмоциональные причины. Неустойчивость психики, склонность к ярким эмоциональным реакциям и высокий уровень невротизации - факторы, которые у большого количества детей приводят к функциональным нарушениям сердечной деятельности.
• Экстракардиальные расстройства. Этиологическими факторами аритмий являются эндокринные и врожденные нарушения обмена веществ, острые и хронические инфекции.
• Органическое поражение сердца. Около 15% случаев ПТ вызваны врожденными кардиомиопатиями, пороками сердца и опухолями, а также приобретенными заболеваниями - миокардитом, эндокардитом.
• Сложный анамнез. Патологии беременности и перинатального периода - важный предрасполагающий фактор к формированию пароксизмальной тахикардии. Риск заболевания увеличивается, если у близких родственников аритмия или другие проблемы с сердцем.
Pathogenesis
Формирование пароксизмального учащенного сердцебиения у детей имеет 2 основных механизма: повторное вхождение и аномальный автоматизм. В первом случае тахикардия возникает в результате патологической циркулярной циркуляции импульсов по дополнительным или функциональным путям. В этом случае происходит многократное возбуждение одной и той же части сердечной мышцы.
При патологическом автоматизме увеличение частоты сокращений миокарда связано с образованием дополнительных очагов возбуждения в тканях предсердий или желудочков - там, где в норме не формируются импульсы. Это вызвано наличием в сердечной мышце клеток с большей готовностью к деполяризации, которые могут спонтанно генерировать импульс. В результате автоматизм синусового узла подавляется, а его функцию берут на себя эктопические очаги.
При патологическом автоматизме увеличение частоты сокращений миокарда связано с образованием дополнительных очагов возбуждения в тканях предсердий или желудочков - там, где в норме не формируются импульсы. Это вызвано наличием в сердечной мышце клеток с большей готовностью к деполяризации, которые могут спонтанно генерировать импульс. В результате автоматизм синусового узла подавляется, а его функцию берут на себя эктопические очаги.
Symptoms
При пароксизмальной тахикардии частота пульса у ребенка раннего возраста повышается до 250-300 ударов в минуту, а у детей старшего возраста - до 180-200. Приступы аритмии начинаются внезапно и длятся от пары секунд до нескольких дней. У младенцев и дошкольников пароксизмы чаще всего провоцируются инфекционными и соматическими заболеваниями. У школьников они в основном связаны с физическими и эмоциональными перегрузками.
У малышей приступ проявляется внезапным беспокойством, криком или плачем, одышкой. Возможна одна или две рвоты. При длительном пароксизме ребенок отказывается от еды, становится вялым. Школьники могут жаловаться на болезненность в левой части грудной клетки, чувство стеснения в груди и затрудненное дыхание. Во время приступа тахикардии у 15% пациентов наблюдается обморочное состояние, иногда наблюдается потеря сознания.
Для пароксизмальных аритмий характерно циркадное состояние: ухудшение состояния в определенное время суток. Особенностью течения болезни у детей школьного возраста и старше являются частые жалобы на повышенную утомляемость, упадок сил, сонливость, беспокоящие также в межприступный период. Подростки могут иметь повышенную метеочувствительность и учащение пароксизмов при изменении погоды.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Боль в сердце. Одышка.
У малышей приступ проявляется внезапным беспокойством, криком или плачем, одышкой. Возможна одна или две рвоты. При длительном пароксизме ребенок отказывается от еды, становится вялым. Школьники могут жаловаться на болезненность в левой части грудной клетки, чувство стеснения в груди и затрудненное дыхание. Во время приступа тахикардии у 15% пациентов наблюдается обморочное состояние, иногда наблюдается потеря сознания.
Для пароксизмальных аритмий характерно циркадное состояние: ухудшение состояния в определенное время суток. Особенностью течения болезни у детей школьного возраста и старше являются частые жалобы на повышенную утомляемость, упадок сил, сонливость, беспокоящие также в межприступный период. Подростки могут иметь повышенную метеочувствительность и учащение пароксизмов при изменении погоды.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Боль в сердце. Одышка.
Possible complications
Приступ тахикардии - опасное состояние, которое без неотложной медицинской помощи заканчивается кардиогенным шоком, сердечно-легочной недостаточностью. PT может вызвать внезапную смерть младенца. При хроническом течении пароксизмальной аритмии структурное заболевание сердца формируется по типу аритмогенной или дилатационной кардиомиопатии. Длительные нарушения кровообращения замедляют рост и физическое развитие ребенка.
Diagnostics
Во время медицинского осмотра детский кардиолог оценивает пульс и частоту сердечных сокращений, пальпирует область предсердий, перкуссию и аускультацию сердца. На первом приеме врач измеряет антропометрические показатели и определяет степень физического и умственного развития. Для выявления пароксизмальной тахикардии и ее причин используются следующие методы исследования:
• электрокардиография. На ЭКГ отмечается увеличение частоты зубцов предсердий и желудочковых комплексов, их деформация и появление признаков нарушения реполяризации. Рекомендуется ежедневный мониторинг кардиограммы для точной диагностики редких приступов и определения их циркадного статуса.
• ЭхоКГ. Ультразвуковое исследование проводится для визуализации структурных особенностей сердца с целью выявления возможных органических состояний пароксизмальной тахикардии. Эхокардиография выявляет признаки аритмогенной кардиомиопатии.
• EFI сердца. Для дифференциальной диагностики в сложных случаях назначают чреспищеводное электрофизиологическое исследование, фиксирующее даже единичные пароксизмы. Результаты EFI помогают врачу классифицировать заболевание и выбрать лучшую терапию.
• Определение маркеров миокарда. Для выявления поражения миокарда кардиологу необходимы показатели сF фракции креатинфосфокиназы, тропонина, ЛДГ. Анализ на антитела к антигенам проводящей системы сердца также используется для исключения аутоиммунной природы аритмии.
• Дополнительная аналитика. Клинические и биохимические анализы крови имеют второстепенное значение в диагностике. При подозрении на наличие факторов, вызывающих инфекцию, проводится ИФА или ПЦР (для возбудителей аденовируса, вируса герпеса, кори и краснухи). Как указано, проводятся гормональные тесты.
• электрокардиография. На ЭКГ отмечается увеличение частоты зубцов предсердий и желудочковых комплексов, их деформация и появление признаков нарушения реполяризации. Рекомендуется ежедневный мониторинг кардиограммы для точной диагностики редких приступов и определения их циркадного статуса.
• ЭхоКГ. Ультразвуковое исследование проводится для визуализации структурных особенностей сердца с целью выявления возможных органических состояний пароксизмальной тахикардии. Эхокардиография выявляет признаки аритмогенной кардиомиопатии.
• EFI сердца. Для дифференциальной диагностики в сложных случаях назначают чреспищеводное электрофизиологическое исследование, фиксирующее даже единичные пароксизмы. Результаты EFI помогают врачу классифицировать заболевание и выбрать лучшую терапию.
• Определение маркеров миокарда. Для выявления поражения миокарда кардиологу необходимы показатели сF фракции креатинфосфокиназы, тропонина, ЛДГ. Анализ на антитела к антигенам проводящей системы сердца также используется для исключения аутоиммунной природы аритмии.
• Дополнительная аналитика. Клинические и биохимические анализы крови имеют второстепенное значение в диагностике. При подозрении на наличие факторов, вызывающих инфекцию, проводится ИФА или ПЦР (для возбудителей аденовируса, вируса герпеса, кори и краснухи). Как указано, проводятся гормональные тесты.
Treatment
При пароксизмальной тахикардии с нормальной гемодинамикой лечение начинают с вагусных тестов для стабилизации частоты сердечных сокращений. К ним относятся прикладывание пакета со льдом к голове, поворот головы на 30 секунд, надавливание на корень языка. Эффективность метода достигает 50% при проведении в первые минуты после начала сердечного приступа.
Для неотложного лечения пароксизмов с нарушением гемодинамики рекомендуется электроимпульсная кардиоверсия, которая быстро устраняет нарушения и нормализует автоматизм сердца. Для купирования стабильных форм пароксизмальной тахикардии назначают чреспищеводную стимуляцию. Для неотложной помощи используются препараты из группы антагонистов кальция, блокаторы кальциевых каналов и транквилизаторы.
При частых приступах аритмий и клинически значимых сердечных нарушениях у детей проводят поддерживающую медикаментозную терапию. В него входит несколько групп антиаритмических препаратов, которые подбираются индивидуально. Для предотвращения осложнений схему лечения усиливают кардиометаболическими препаратами, витаминами и анаболическими стероидами.
При тяжелых и часто повторяющихся эпизодах пароксизмальной тахикардии рекомендуется интервенционная терапия, радиочастотная катетерная аблация (РЧА). Это безопасный метод, используемый в детской кардиологии для коррекции нарушений ритма. РЧА показана пациентам с массой тела более 15 кг. Его эффективность колеблется от 77% при предсердной тахикардии до 97% при нарушениях атриовентрикулярного реципрокного ритма.
Для неотложного лечения пароксизмов с нарушением гемодинамики рекомендуется электроимпульсная кардиоверсия, которая быстро устраняет нарушения и нормализует автоматизм сердца. Для купирования стабильных форм пароксизмальной тахикардии назначают чреспищеводную стимуляцию. Для неотложной помощи используются препараты из группы антагонистов кальция, блокаторы кальциевых каналов и транквилизаторы.
При частых приступах аритмий и клинически значимых сердечных нарушениях у детей проводят поддерживающую медикаментозную терапию. В него входит несколько групп антиаритмических препаратов, которые подбираются индивидуально. Для предотвращения осложнений схему лечения усиливают кардиометаболическими препаратами, витаминами и анаболическими стероидами.
При тяжелых и часто повторяющихся эпизодах пароксизмальной тахикардии рекомендуется интервенционная терапия, радиочастотная катетерная аблация (РЧА). Это безопасный метод, используемый в детской кардиологии для коррекции нарушений ритма. РЧА показана пациентам с массой тела более 15 кг. Его эффективность колеблется от 77% при предсердной тахикардии до 97% при нарушениях атриовентрикулярного реципрокного ритма.
Forecast
Назначение базовой противорецидивной терапии и внедрение современных хирургических методов коррекции ПТ значительно снизили летальность и риск серьезных осложнений. У детей без органической сердечной патологии прогноз благоприятный, а при структурных заболеваниях миокарда возможны рефрактерные к терапии формы пароксизмальной тахикардии. Профилактика заключается в устранении изменчивых факторов риска.
References
1. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии у детей/ И.А. Ковалев, И.А. Хамнагадаев, Л.И. Свинцова, Кручина и // Педиатрическая фармакология. 2019.
2. Особенности лечения суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии в детском возрасте/ Е.В. Сечко, Е.В. Засим, В.В. Строгий, Н.И. Савьюк// Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. 2018.
3. Клинические варианты и частота возникновения суправентрикулярных тахикардий у детей/ Г.А. Новик, Д.Ф. Егоров, Кручина// Лечащий врач. 2011.
4. Пароксизмальная тахикардия у ребенка/ В.П. Кравченко// вISSA. 2006.
2. Особенности лечения суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии в детском возрасте/ Е.В. Сечко, Е.В. Засим, В.В. Строгий, Н.И. Савьюк// Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. 2018.
3. Клинические варианты и частота возникновения суправентрикулярных тахикардий у детей/ Г.А. Новик, Д.Ф. Егоров, Кручина// Лечащий врач. 2011.
4. Пароксизмальная тахикардия у ребенка/ В.П. Кравченко// вISSA. 2006.