Nosebleed in a child

• ICD-10
• R04.0 Epistaxis

 _0_ Носовое кровотечение у ребенка _1_. Это отток крови из сосудов слизистой оболочки носа. Носовые кровотечения могут быть самостоятельной патологией или симптомом других заболеваний. Основные проявления: выделение алой крови из носовых ходов наружу или по задней стенке глотки. При массивной кровопотере добавляются нарушения гемодинамики, нарушения дыхания и сознания. Диагноз ставится на основании клинической картины, данных риноэндоскопии. Для остановки кровотечения из носа у ребенка используется алгоритм местных гемостатических измерений, тампонирование носа, в тяжелых случаях - хирургическая помощь.

 Носовые кровотечения (НК) в специальной литературе называют носовыми кровотечениями. По частоте обращений заболевание занимает первое место среди кровотечений из верхних дыхательных путей. Актуальность проблемы в педиатрии и детской отоларингологии обусловлена тем, что у 4% больных НК ухудшается качество жизни. Согласно мировой статистике, в общей популяции 60% населения имеют хотя бы один эпизод носового кровотечения в жизни, 20% детей страдают повторяющимися носовыми кровотечениями, проявляют признаки хронического кровотечения.

 В основе носовых кровотечений у ребенка лежат два механизма: повышенная проницаемость сосудистой стенки носа и нарушения системы свертывания крови. К развитию этих состояний приводят различные этиологические факторы:
 • повреждение сосудистого сплетения. Неаккуратный туалет носовых ходов, инородные тела в полости носа, травмы лицевого черепа;
 • опухолевые процессы. Ювенильная ангиофиброма, плоскоклеточный рак, меланома;
 • ларингологическая патология. Искривление носовой перегородки, неинфекционный ринит, полипоз;
 • инфекционное заболевание. ОРВИ, туберкулез, дифтерия;
 • патология крови и сосудов. Гемофилия, тромбоцитопения, геморрагический васкулит;
 • соматические заболевания. Хронические заболевания печени, артериальная гипертензия, ВСД, дефицит витамина С;
 • симптоматическое повышение артериального давления. Физические нагрузки, психоэмоциональные нагрузки, перегревание, солнечный удар.
 Спровоцировать кровотечение из носа у ребенка может нарушение микроклимата - низкая влажность на фоне его повышенной температуры. В таких условиях слизистая оболочка пересыхает, стенка сосудов теряет эластичность, становится хрупкой и ломкой.

 В полости носа анастомозы двух сосудистых бассейнов: церебрального и экстрацеребрального. Тонус сосудов головного мозга относительно стабилен, а тонус внецеребральных сосудов довольно лабильный. В области анастомозов в норме происходит баланс внутрисосудистого давления с обеих сторон. Действие провоцирующих факторов приводит к повышению тонуса экстрацеребральных сосудов, нарушению податливости сосудистой стенки и ее разрыву.
 Нарушения гемостаза и микроциркуляции - дополнительные триггеры носовых кровотечений. Наиболее податливая область - область Киссельбаха (передне-наружная часть носовой перегородки), она является источником 90% носовых кровотечений. Около 10% случаев возникают из сосудов боковой стенки, задней части перегородки.

 В мировой медицине нет единой классификации неразрушающего контроля. По нозологическому принципу различают носовое кровотечение в результате геморрагических нарушений и анатомических изменений стенки сосуда. В клиническом течении различают однократное, обычное и повторяющееся кровотечение. С практической точки зрения важно классифицировать по местонахождению источника:
 • Носовое кровотечение из кровеносных сосудов. Передняя или задняя часть носа;
 • Носовое кровотечение из множества экстраполостных сосудов. Пазухи носа, носоглотка, внутричерепные сосуды.

 Носовые кровотечения у ребенка начинаются на фоне общего самочувствия или после продромальных симптомов: зуда в носу, головокружения, головной боли. Кровоток может идти наружу, обычно из носового прохода, или в носоглотку. Во втором случае кровь приливает к задней части глотки. Кровь алая, с виду нормальная, не пенится.
 Чтобы оказать адекватную первую помощь, необходимо установить примерную площадь повреждения. НК в передних отделах не интенсивная, купируется спонтанно или сразу после первичных лечебных мероприятий. Обильные носовые кровотечения возникают при повреждении крупных сосудов в задних отделах. Это условие не разрешается само по себе.
 Носовые кровотечения на фоне ЧМТ массивные, могут сопровождаться глазодвигательными нарушениями, нарушением зрения, возникают через 2 недели и более после травмы головы, рецидивируют.
 Наличие и выраженность типичных симптомов зависит от степени НК. На фоне потери 15% объема циркулирующей крови (ОЦК) развиваются артериальная гипотензия и гипоксия головного мозга. Ребенок становится вялым, появляется сонливость, шум в ушах и головокружение. По мере прогрессирования гиповолемии угнетение ЦНС приводит к потере сознания.
 Ассоциированные симптомы: Отек слизистой носа. Шум в ушах.

 Массивное трудноизлечимое носовое кровотечение у ребенка вызывает осложнения. Дефицит 20-30% ОЦК приводит к нарушению гемодинамики: тахикардии, падению артериального давления и снижению мочеиспускания. При острой потере 50% крови развивается геморрагический шок с нарушением сознания, критическими колебаниями артериального давления и полиорганной недостаточностью. Рецидивирующие носовые кровотечения осложняются хронической анемией и, как следствие, истощением защитных сил организма.

 Обычно диагноз прост и основан на типичной клинике. Во время первичной консультации педиатр выясняет историю болезни, возможные предшествующие факторы и повторение события. В сложных случаях к диагностическому исследованию привлекаются детский ЛОР, гематолог и онколог. В случае нарушения общего состояния, повторяющегося характера заболевания ребенку требуется дополнительное обследование:
 • Физический осмотр. При объективном осмотре у ребенка определяется сухость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похолодание и цианоз конечностей, изменение пульса и дыхания. Если кровотечение из носа является симптомом геморрагического диатеза, на теле появляются синяки и петехии.
 • Лабораторное обследование. Анализ крови содержит данные об анемии (уровень гемоглобина, эритроциты ниже возрастной нормы), тромбоцитопении, загустении крови (снижении гематокрита), гипопротеинемии. Изменения коагулограммы характерны для геморрагического диатеза: удлинение АЧТВ, длительность кровотечения.
 • Инструментальные методы. С помощью риноскопии можно определить источник кровотечения в передней половине носа. При кровотечении из глубоких порезов информативна назальная эндоскопия, позволяющая оценить характер поражения слизистой оболочки и сосудов, выявить анатомические аномалии, новообразования на разных участках.

 Стационарное лечение необходимо детям с упорным кровотечением, ухудшением состояния, данными о травмах, отягчающим соматическим анамнезом. Первичные действия по остановке кровотечения у ребенка выполняются на догоспитальном этапе:
 • Дайте правильное положение. Ребенка нужно усадить так, чтобы голова была над туловищем, слегка наклонив вперед. Кровь должна стечь в лоток. Необходимо объяснить принципы правильного дыхания: глубокий вдох через нос, выдох через рот. Маркировка NK недопустима.
 • Выполнение гемостатических мероприятий. На спинку носа прикладывают холод, носовой ход перекрывают пальцем на 5-10 минут. При неэффективности накануне в нос накладывают ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода или детские сосудосуживающие капли в нос. Тампон можно заменить кровоостанавливающей губкой.
 Отсутствие эффекта базовой помощи в течение 20 минут свидетельствует о госпитализации в ЛОР-отделение больницы. Ребенка перевозят в сидячем положении или лежа на животе. Во время транспортировки указанные выше процедуры продолжаются.

 Операция показана при неэффективности тампонады, при повторяющихся носовых кровотечениях. При точном выявлении кровоточащего сосуда проводится эндоскопическая электрокоагуляция. При кровотечении из области Киссельбаха выполняется отслойка слизистой оболочки с последующей установкой тампона.
 Одним из хирургических методов остановки тяжелого носового кровотечения решетчатых артерий является чрескожная тампонада решетчатого лабиринта. В случае стойкого кровотечения из бассейна наружной сонной артерии проводят рассечение челюстной артерии или эмболизацию сонной артерии.

Тампонада носа.

 Окончательная остановка носового кровотечения в больнице предполагает тампонаду. Передняя тампонада - это введение стерильного марлевого тампона через передний носовой ход. Турунду предварительно смачивают кровоостанавливающим раствором. После местной анестезии в полость носа вводится марлевый тампон длиной 70 см и шириной 1 Тампон помещается «гармошкой», плотно заполняя необходимую половину носа.
 Если метод неэффективен, выполняется апостериорная буферизация. Из стерильного материала изготавливается тампон из ватной марли, сшитый в виде тюка, размер которого условно равен размеру ногтевой фаланги большого пальца ребенка. Тонкий катетер вводят через носовой ход в полость рта. К внутреннему концу катетера привязывают проволочные колпачки, внешнюю часть вытягивают до тех пор, пока колпачок плотно не закроет носовые заслонки. Продолжительность стоячей турунды достигает 2-5 дней.

 1. Носовое кровотечение в общеврачебной практике/ Журова О.Н., Куницкий В.С., Подпалов В.П. 2016.
 2. Этиологические причины и тактика диагностики кровотечений у детей/ Файзуллина Р.А., Пикуза О.И., Закирова А.М. 2015.
 3. Менеджмент носовых кровотечений в клинической практике/ Бек Р., Шнайдер А. Пульмонология. Алергология. Риноларингология. 2018. 2 (43).

• Nosebleed
• Hemoptysis

• Стандарт специализированной медицинской помощи при носовом кровотечении
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при носовом кровотечении