Phlegmon of the stomach

• ICD-10
• K31.8 Other specified diseases of stomach and duodenum
• L03.8 Cellulitis of other sites

 Это острое воспалительное заболевание гнойного характера, поражающее все слои тела с преимущественным поражением подслизистого слоя. Основными местными симптомами являются сильные боли с тенденцией к усилению, тошнота, рвота, общий озноб, учащенное сердцебиение, лихорадка. Патология диагностируется на основании результатов объективного обследования пациента, интерпретации данных анализов крови, рентгенографии, УЗИ, КТ, эндоскопического обследования. На ранних стадиях возможна консервативная терапия. Основным методом лечения является хирургическое удаление пораженного участка на фоне антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятий.

 Флегмона желудка, это состояние было впервые названо русским военным врачом Петром Коноваловым в его трудах, которые описывали характерные симптомы в конце 19-го века. Заболевание чаще встречается у мужчин профессий от 40 до 60 лет, постоянно употребляющих грубую пищу, семена, рыбу без тщательной очистки костей. В детской хирургии диффузное воспаление стенки желудка является казуистикой. Смертность составляет около 40%, частота встречаемости среди других патологий брюшной полости, диагностированных в хирургическом стационаре, составляет до 0,01%. Высокая смертность связана с редкостью заболевания, быстрым развитием опасных осложнений острой формы, а также стертой клинической картиной подострой и хронической форм.

 Причиной заболевания является бактериальная инвазия и развитие воспалительной реакции, которая включает стенку органа. При микробиологическом исследовании выявляются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробная флора. Чаще всего патоген проникает через стенку желудка через слизистую оболочку в случае рака, язвенной болезни или повреждения инородного тела, во время открытой или эндоскопической операции. Возможно распространение патологического процесса из близлежащих органов. Реже гнойное воспаление стенки желудка вызвано скольжением инфекции с током лимфы или крови.
 Предрасполагающими физическими факторами в истории считаются хирургические вмешательства, химическая атрофия кислотообразующих клеток или избыточная секреция соляной кислоты. Предполагается, что флегмона желудка является гнойным аллергическим процессом, антигены возбудителей гриппа, тонзиллита, рожи считаются сенсибилизирующими факторами. Вероятность развития заболевания увеличивается с уменьшением иммунитета.

 Патогены проникают через стенку желудка через слизистую оболочку или серозу (при распространении воспаления из других органов) мембраны. В подслизистой оболочке имеется большое количество рыхлой волокнистой соединительной ткани, структура которой создает благоприятные условия для развития обширного инфекционного процесса. Проникновение инфекции через слизистую оболочку облегчает наличие дефектов эпителия и снижение активности местных защитных факторов. Обычно происходит повреждение пилорического отдела, реже - кардия или весь желудок. Формируется гнойно-воспалительный очаг, в который мигрирует большое количество лейкоцитов. Получающийся гной, содержащий токсины, части мертвых микробов и собственные клетки организма, является агрессивной средой, которая все еще плавит ткани, нарушая жизненно важные функции органа. Воспалительный процесс распространяется на все слои желудка, вызывая изъязвление и некроз тканей.

 Учитывая путь заражения, флегмона желудка делится на первичную и вторичную. Первичная флегмона называется гнойным воспалением, которое развилось в результате проникновения возбудителя через просвет желудка, вторичное - нагноением, возникшим при распространении инфекции от другой дом. В зависимости от особенностей течения заболевания выделяют три формы первичной и вторичной флегмоны:
 Может быть ограниченным или полным. Это проявляется живой клинической картиной и характерным повышением уровня лабораторных показателей. Существует высокий риск распространения процесса с участием брюшины и развития сепсиса.
 Отек, гиперемия стенки органа и повышение температуры не столь интенсивны, как при острой форме, но они опасны для пациента и чреваты осложнениями.
 Это медленная инфекция с периодами обострения и ремиссии. В течение длительного времени он может симптоматически имитировать гастрит или язву желудка.

 Острая форма характеризуется невыносимой болью в верхней части живота. Болевой синдром усугубляется при лежании на спине, поэтому пациент пытается лечь на бок, чтобы уменьшить интенсивность боли. Боль локализуется в эпигастральной области, в некоторых случаях в правой подвздошной области. Жажда, тошнота, повторная рвота с желчью. При осмотре полости рта язык покрывается белым сухим налетом. Кишечная моторика не слушается. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный, усиливается с развитием осложнений. Лихорадка обнаружена. Температура тела повышена до 38-39 ° С. Частота сердечных сокращений повышена, больной растерян, обеспокоен. Кожа бледная, тусклая, землистая. При отсутствии квалифицированной помощи состояние пациента быстро ухудшается, могут потребоваться реанимационные мероприятия.
 Подострая версия курса патологии может проявляться во многих симптомах, перечисленных с пониженной интенсивностью. При хронической форме клиническая картина неясна, требует полной инструментальной диагностики. Пациент жалуется на преходящие боли в эпигастральной области, слабость и дисфагию. Возможна однократная рвота желудочного содержимого без примесей, обеспечивающая облегчение.
 Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Жажда. Озноб. Рвота. Тошнота.

 При отсутствии специального рационального лечения флегмона может осложняться распространением инфекции вне организма с развитием перитонита - острого перитонита, который часто вызывает полиорганную недостаточность и смерть. Гнойная пропитка стенки желудка разбавляет ее, что приводит к перфорации органа и желудочному кровотечению. Возможно возникновение гангрены желудка, включение в патологический процесс других органов и систем, образование абсцессов и абсцессов печени, больших и меньших сетей. Осложнения отдаленного периода включают спаечное заболевание и переход гнойного гастрита в хроническую форму.

 Острая форма заболевания обычно диагностируется абдоминальным хирургом в отделении неотложной помощи, куда пациент поступает с признаками катастрофы в брюшной полости. При хронической флегмоне пациент может сначала обратиться к местному терапевту или гастроэнтерологу, дальнейшее обследование проводит хирург. Диагностический план включает в себя:
 • Физическое обследование. При осмотре полости рта язык сухой, с белым налетом. При пальпации живота ощущается опухолевидное уплотнение в эпигастральной области, определяются боль и напряжение мышц, вызванное раздражением нервных окончаний. При остром варианте воспаления перистальтика отсутствует, обнаруживаются положительные симптомы раздражения брюшины.
 • Лабораторные испытания. Увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови являются маркерами воспаления. В формуле лейкоцитов обнаружен «сдвиг влево» - увеличение количества молодых форм нейтрофилов.
 • Радиационная диагностика. На рентгенограмме желудка определяется высокое положение органа, с контрастом визуализируются дефекты наполнения, утолщение стенки, при хронической патологии видна рубцовая деформация тканей. При компьютерной томографии брюшной полости, уплотнении стенки и газа в стенке желудка обнаруживается расширение органа.
 • УЗИ. УЗИ брюшной полости проводится для оценки состояния желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки, выявления дефектов, изменений эхогенности, структуры и сосудистого рисунка органов, что свидетельствует о наличии осложнений.
 • Эндоскопические методы. Слизистая оболочка желудка при ФГДС рыхлая, опухшая, гиперемированная. При выполнении диагностической лапароскопии желудок отечный, ярко-красный, увеличенного размера, тестоподобной консистенции. На поверхности серозного слоя видны участки гнойного распада. На появление перитонита указывает мутная зеленая или коричневая жидкость в карманах брюшной полости.
 Дифференциальная диагностика острой формы проводится при осложнениях гнойно-некротического панкреатита, перфорации полых органов, нагноении кисты желудка. Хроническая форма отличается обострением хронического гастрита, панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Из-за сходных симптомов дифференциальная диагностика флегмоны желудка и острого аппендицита представляет значительные трудности.

 Консервативная терапия разрешается на ранней стадии, включая применение больших доз антибиотиков, введение антиоксидантов, десенсибилизирующих и противовоспалительных препаратов, инфузию белковых растворов, переливание крови и кровезаменителей, плазмаферез, гемосорбцию и форсированный диурез. Учитывая неэффективность консервативных мер и прогрессирование патологии, требуется хирургическое вмешательство. Если операция не может быть выполнена из-за серьезного состояния пациента, выполняется дренаж и ограничительная тампонада. Учитывая распространение процесса, используются следующие методы лечения:
 • С ограниченными типами слизи. Введение антибактериальных средств в чревный ствол путем его катетеризации в толще стенки желудка малого и большого сальника показано эндоскопически. Технология позволяет обеспечить высокую концентрацию препарата в зоне поражения, устранить воспаление и предотвратить поражение соседних анатомических структур.
 • С обычной флегмоной. Резекция по методу Бильрота-I проводится с созданием анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится оментизация желудка - подшивка от органа к большому сальнику для нормализации кровообращения. Если возможно, для педиатрических пациентов выполняется атипичная гастрэктомия, чтобы сохранить размер органа.
 • При полном повреждении и перитоните. Выполнена гастрэктомия, ревизия брюшной полости, ее карманов и установление дренажа. Дренаж в первые дни после операции обеспечивает поток жидкого содержимого и позволяет вводить антисептические растворы. После прекращения кровотока и устранения воспалительных явлений дренаж удаляется.
 Вырезанный фрагмент органа направляют на гистологическое исследование. Операции проводятся в контексте интенсивной детоксикационной терапии под контролем жизненно важных функций. В послеоперационном периоде инфузионная терапия продолжается, назначаются антибиотики и обезболивающие, применяется парентеральное питание.

 1. Флегмона желудка у ребенка 10 лет/ Валек Л.В., Аверин В.И., Свирский А.А. Новости хирургии. 2017 - Т. 25, №4.
 2. Редкие хирургические заболевания желудка: учеб. пособие/ Земляной В. П., Сигуа Б.В., Данилов А.М. 2013.
 3. Тактика хирургического лечения флегмоны желудка/ Абдуллоев Д.А., Негматов А.А., Сафаров А.М., Билолов М. Здравоохранения Таджикистана. 2015.

• Стандарт медицинской помощи больным с флегмоной (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт медицинской помощи больным флегмоной