Севофлуран-Виал

• Севофлуран

Наркозные средства || Галогенированные углеводороды

 N01AB08 Севофлуран.

 В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 3 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

 Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2016.

 Средство для ингаляционной анестезии.

 Фармакодинамика.
 Севофлуран обеспечивает быстрое введение в анестезию и быстрый выход из нее. Глубина анестезии может быстро меняться в зависимости от изменения концентрации севофлурана во вдыхаемой смеси.
 Индукция анестезии севофлураном сопровождается незначительно выраженным возбуждением или минимальными признаками раздражения верхних дыхательных путей, не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию ЦНС. Как и другие мощные средства для ингаляционной анестезии, севофлуран вызывает дозозависимое подавление дыхательной функции и снижение АД. В исследованиях у детей было показано, что встречаемость кашля была статистически реже при применении масочного вводного наркоза севофлураном, чем галотаном. Порог аритмогенного действия эпинефрина при применении севофлурана такой же, как при применении изофлурана, и выше, чем при применении галотана. Встречаемость ишемии миокарда и инфаркта миокарда у больных с факторами риска этих заболеваний сопоставима при применении севофлурана и изофлурана.
 Влияние на кровообращение в головном мозге (ВЧД, церебральный кровоток, церебральный метаболизм кислорода, церебральное перфузионное давление) также сопоставимо у севофлурана и изофлурана. Севофлуран оказывает минимальное действие на ВЧД и не снижает реакцию на сO₂. Севофлуран не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно до 9 ч).
 Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация, при которой у 50% пациентов не наблюдается двигательной реакции в ответ на стандартное раздражение кожи (надрез кожи). МАК для севофлурана снижается с увеличением возраста пациента, а также при введении динитрогена оксида (закиси азота). МАК севофлурана в кислороде составляет 2,05% у 40-летнего взрослого человека.
 Фармакокинетика.
 Растворимость.
 Низкая растворимость севофлурана в крови обеспечивает быстрое повышение альвеолярной концентрации при введении в общую анестезию и быстрое снижение после прекращения ингаляции. Соотношение альвеолярной концентрации в конце вдоха и концентрации во вдыхаемой смеси через 30 мин после ингаляции севофлурана составляет 0,85. В фазу выведения соотношение альвеолярных концентраций через 5 мин равняется 0,15.
 Распределение и метаболизм.
 Быстрое выведение севофлурана из легких сводит к минимуму метаболизм препарата. У человека менее 5% всасываемой дозы севофлурана метаболизируется под действием цитохрома Р450 (изофермент сYP2E1) в гексафторизопропанол с высвобождением неорганического фтора и диоксида углерода (или одного диоксида углерода). Образующийся гексафторизопропанол неактивен, негенотоксичен, быстро соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится из организма почками, токсичность сравнима с токсичностью севофлурана. Другие пути метаболизма севофлурана не установлены. Он является единственным фторированным летучим средством для наркоза, не метаболизирующимся до трифторуксусной кислоты.
 Концентрация ионов фтора зависит от длительности общей анестезии, концентрации введенного севофлурана и состава смеси для наркоза. Барбитураты не вызывают дефторирование севофлурана.
 Примерно у 7% взрослых, у которых в клинических исследованиях измеряли концентрации неорганического фтора, они превышали 50 мкмоль/л; клинически значимых изменений функции почек ни у одного из этих пациентов не выявили.

 Севофлуран показан в качестве ингаляционного средства для введения и/или поддержания общей анестезии при проведении хирургического вмешательства в стационарных и амбулаторных условиях у взрослых и детей.

• Z100.0* Анестезиология и премедикация

 Почечная недостаточность; повышенное внутричерепное давление; нервно-мышечные заболевания; митохондриальные заболевания; ишемическая болезнь сердца; нарушения функции печени; одновременное применение препаратов, способных вызывать нарушение функций печени; склонность к возникновению судорог; применение при акушерских операциях; склонность к удлинению интервала QT и тахикардия типа «пируэт» в анамнезе; одновременное применение с бета-симпатомиметиками, такими как изопреналин, и с альфа- и бета-симпатомиметиками, такими как эпинефрин и норэпинефрин, из-за возможного риска развития желудочковой аритмии; одновременное применение с БКК.

 Безопасность и эффективность севофлурана подтверждена при одновременном применении с различными ЛС, которые часто используются в хирургической практике, в тч с влияющими на функции центральной и вегетативной нервной системы, миорелаксантами, противомикробными препаратами, включая аминогликозиды, гормонами и их синтетическими заменителями, препаратами крови и сердечно-сосудистыми средствами, включая эпинефрин.
 Бета-симпатомиметики, такие как изопреналин, и альфа- и бета-симпатомиметики, такие как эпинефрин и норэпинефрин, должны применяться с осторожностью при совместном применении с севофлураном из-за возможного риска развития желудочковой аритмии. Неизбирательные ингибиторы МАО: существует опасность развития гипертонического криза в ходе проведения операции. Рекомендуется прекратить лечение неизбирательными ингибиторами МАО за 2 нед до проведения операции.
 Применение севофлурана может вызывать выраженное снижение АД у пациентов, получающих БКК, в частности производные дигидропиридина. Следует проявлять осторожность при применении БКК одновременно с ингаляционными анестетиками из-за риска усиления отрицательного инотропного эффекта.
 Одновременное применение суксаметония и ингаляционных анестетиков у детей в редких случаях вызывало повышение уровня калия в сыворотке крови, которое приводило к возникновению сердечной аритмии и смерти в послеоперационном периоде. Было показано, что другие фторированные летучие соединения для ингаляционной анестезии вытесняют ЛС из связи с белками крови и тканей in vitro >in vitro. Способность севофлурана вытеснять ЛС из связи с сывороточными и тканевыми белками не изучалась. Однако в клинических исследованиях нежелательных эффектов при применении севофлурана пациентами, принимающими ЛС с высокой способностью связываться с белками плазмы и низким dV_d (например фенитоин), не наблюдалось.
 Симпатомиметики непрямого действия.
 Существует риск развития гипертонического криза при совместном применении севофлурана и симпатомиметиков непрямого действия (амфетамины, эфедрин).
 Бета-адреноблокаторы.
 Севофлуран может усиливать отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие бета-адреноблокаторов (путем блокирования сердечно-сосудистых компенсаторных механизмов).
 Верапамил.
 Ухудшение AV проводимости наблюдалось при совместном применении верапамила и севофлурана.
 Барбитураты, бензодиазипины, наркотические анальгетики.
 Севофлуран можно применять с барбитуратами, а также с бензодиазепинами и наркотическими анальгетиками.
 Бензодиазепины и наркотические анальгетики предположительно снижают МАК севофлурана.
 Одновременное применение опиоидов, таких как алфентанил и суфентанил, в сочетании с севофлураном, может привести к снижению ЧСС, АД и частоты дыхательных движений.
 Индукторы изофермента сYP2E1.
 Лекарственные препараты и прочие вещества, способные вызывать индукцию изофермента сYP2E1 цитохрома Р450 (например изониазид, этанол), могут вызывать усиление метаболизма севофлурана и значительное повышение концентрации фторидов в плазме крови. Одновременное применение севофлурана и изониазида может усиливать гепатотоксическое действие изониазида.
 Динитрогена оксид.
 МАК севофлурана снижается при одновременном применении динитрогена оксида. Эквивалент МАК снижается примерно на 50% у взрослых и примерно на 25% у детей.
 Миорелаксанты.
 Севофлуран оказывает действие на интенсивность и длительность нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами. При введении севофлурана в качестве дополнения к общей анестезии алфентанилом-динитрогена оксидом он усиливает эффект панкурония бромида, векурония бромида и атракурия безилата. При назначении этих миорелаксантов в сочетании с севофлураном их дозы следует скорректировать так же, как в случае применения с изофлураном. Влияние севофлурана на эффект суксаметония и длительность действия деполяризующих миорелаксантов не изучалось.
 Так как усиление действия миорелаксантов наблюдается через несколько минут после начала ингаляции севофлурана, снижение дозы миорелаксантов во время вводной общей анестезии может привести к задержке интубации трахеи или неадекватному расслаблению мышц.
 Среди недеполяризующих миорелаксантов изучено взаимодействие с векурония бромидом, панкурония бромидом и атракурия безилатом. При отсутствии специальных рекомендаций по их применению следует придерживаться следующих правил: во-первых, при интубации трахеи не следует снижать дозы недеполяризующих миорелаксантов; во-вторых, при поддержании общей анестезии дозы недеполяризующих миорелаксантов, вероятно, должны быть ниже, чем при наркозе динитрогена оксидом/наркотическими анальгетиками. Дополнительные дозы миорелаксантов вводят с учетом ответа на стимуляцию нервов.
 В случае проведения вводного наркоза в/в анестетиком, например пропофолом, могут потребоваться меньшие концентрации севофлурана.
 Препараты зверобоя продырявленного.
 У пациентов, которые длительное время принимали препараты, содержащие зверобой продырявленный, наблюдалась тяжелая гипотензия и задержка выхода из анестезии при применении галогенсодержащих ингаляционных анестетиков.

 Симптомы. Включают угнетение дыхания и недостаточность кровообращения.
 Лечение. При подозрении на возникновение передозировки следует прекратить введение севофлурана и начать проведение поддерживающих мероприятий (обеспечить проходимость дыхательных путей пациента. Начать вспомогательную или контролируемую вентиляцию легких чистым кислородом наряду с мерами по обеспечению стабильной сердечно-сосудистой деятельности).

 Ингаляционно. Средства для премедикации должны подбираться анестезиологом индивидуально.
 При проведении общей анестезии дозу подбирают индивидуально и титруют до достижения необходимого эффекта с учетом возраста и состояния больного.

 Общие рекомендации.
 Севофлуран может применяться только специалистами, прошедшими обучение по проведению общей анестезии, в отделениях, оборудованных всем необходимым для обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения ИВЛ, оксигенотерапии и реанимации.
 Применение севофлурана может привести к угнетению дыхания; данный эффект может усиливаться премедикацией наркотическими анальгетиками или применением других препаратов, способных вызывать угнетение дыхания. Необходимо осуществлять контроль и поддержание дыхательной функции пациента.
 Следует осуществлять контроль всех пациентов, у которых проводится анестезия при помощи севофлурана, включая мониторинг ЭКГ, АД, насыщения кислородом и парциального давления углекислого газа (СО₂) в конце выдоха.
 Во время анестезии повышение концентрации севофлурана ведет к развитию дозозависимого снижения АД. Поскольку севофлуран нерастворим в крови, указанные гемодинамические изменения могут наступать раньше, чем в случае применения других ингаляционных анестетиков. Глубокая анестезия может быть связана со значительным снижением АД и угнетением дыхания; для коррекции указанных явлений рекомендуется уменьшить концентрацию севофлурана в газовой смеси.
 Следует обратить особое внимание при подборе дозы севофлурана у пациентов с гиповолемией, гипотензией или другими гемодинамическими нарушениями, развившимися, например, вследствие сопутствующего лечения.
 Концентрация препарата, поступающего из испарителя, должна быть точно известна. Так как ингаляционные анестетики различаются по физическим свойствам, для подачи севофлурана следует использовать только специально калиброванные для него испарители. Дозирование севофлурана при проведении общей анестезии должно быть подобрано индивидуально, в зависимости от реакции пациента. При углублении общей анестезии может наблюдаться нарастание артериальной гипотензии и угнетение дыхательной функции.
 Были получены отдельные сообщения об удлинении интервала QT, очень редко связанном с тахикардией типа «пируэт» (в отдельных случаях летальные). Севофлуран следует применять с осторожностью у пациентов, подверженных к данным осложнениям. Были получены отдельные сообщения о случаях желудочковой аритмии у пациентов детского возраста с болезнью Помпе.
 ЛС для общей анестезии, включая севофлуран, следует применять с осторожностью у пациентов с митохондриальными заболеваниями.
 Увеличение концентрации севофлурана для поддержания общей анестезии вызывает дозозависимое снижение АД. Чрезмерное снижение АД может быть связано с глубокой общей анестезией; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого севофлурана.
 При применении севофлурана, как и других средств для общей анестезии, у пациентов с ИБС необходимо поддерживать стабильную гемодинамику, чтобы избежать ишемии миокарда.
 После выхода из анестезии пациентам требуется дополнительное наблюдение до перевода в профильное отделение.
 Поскольку при применении севофлурана имеет место быстрый выход из наркоза, может возникнуть необходимость в раннем купировании послеоперационной боли. Несмотря на то что восстановление сознания при анестезии севофлураном обычно происходит в течение нескольких минут, влияние на интеллектуальные функции в течение 2-3 дней после анестезии не изучалось. Как при применении других анестетиков, могут наблюдаться небольшие изменения в настроении, которые могут сохраняться в течение нескольких дней после анестезии. Быстрый выход из наркоза у детей может сопровождаться ажитацией и снижением коммуникативных способностей (примерно в 25% случаев).
 Замена пересушенных сорбентов СО₂.
 При применении севофлурана в аппаратах для наркоза, содержащих пересушенные сорбенты СО₂ (в особенности содержащие калия гидроксид), описаны редкие случаи чрезмерного перегревания и/или спонтанного задымления и/или воспламенения аппаратов для наркоза. При перегревании резервуаров с сорбентом СO₂ может наблюдаться необычная задержка повышения или неожиданное снижение вдыхаемой концентрации севофлурана. Экзотермическая реакция разложения севофлурана с образованием продуктов деградации, происходящая при взаимодействии севофлурана с сорбентом СО₂, усиливается, если сорбент высыхает; например при длительном прохождении сухого газа через резервуар с сорбентом СО₂. Образование продуктов разложения севофлурана (метанол, формальдегид, монооксид углерода и компоненты А, В, С и D) наблюдалось в дыхательном контуре экспериментальных наркозных аппаратов с пересушенными сорбентами, когда концентрация севофлурана достигала максимума (8%) в течение 2 и более часов. Концентрации формальдегида, образующиеся в подобных условиях, достигали значений, способных вызвать слабое раздражение дыхательных путей. Клиническая оценка воздействия продуктов разложения севофлурана на организм в экстремальных условиях не проводилась.
 Если анестезиолог подозревает, что сорбент СО₂ пересушен, то его следует заменить перед применением севофлурана. При пересыхании сорбента СО₂ цвет индикатора меняется не всегда. Следовательно, отсутствие изменений цвета индикатора нельзя считать подтверждением адекватной гидратации. Сорбенты СО₂ необходимо регулярно менять независимо от цвета индикатора.
 Гиперкалиемия в периоперационном периоде.
 Применение средств для ингаляционной анестезии у детей вызывало в редких случаях повышение концентрации калия в сыворотке, что приводило к развитию сердечных аритмий и смерти в послеоперационном периоде. Риск выше у пациентов со скрытыми и клинически проявляющимися нервно-мышечными заболеваниями, в особенности с миодистрофией Дюшенна. В большинстве случаев имелась связь развития указанных осложнений с одновременным применением суксаметония. У данных пациентов наблюдались также значительное увеличение активности КФК в сыворотке и в некоторых случаях изменения состава мочи, указывающие на миоглобинурию. Несмотря на некоторое сходство с проявлениями злокачественной гипертермии, ни в одном из этих случаев не были отмечены мышечная ригидность или симптомы, связанные с повышенным метаболизмом в мышцах. Следует немедленно начать мероприятия по купированию гиперкалиемии и устойчивой аритмии и провести обследование для выявления латентно протекающего нервно-мышечного заболевания.
 Нарушение функции почек.
 Безопасность применения севофлурана у этой группы пациентов окончательно не установлена, его следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.
 Материалы контролируемых исследований с низкой скоростью подачи газовой смеси ограничены, тем не менее, клинические и экспериментальные данные указывают на возможность поражения почек, предположительно за счет компонента А (один из продуктов распада севофлурана). Согласно этим данным, применение севофлурана в течение более 2 МАК×часов при скорости подачи газовой смеси менее 2 л/мин может быть связано с развитием протеинурии и глюкозурии. Уровень экспозиции компонента А, при котором возможна клиническая нефротоксичность, не установлен; тем не менее, следует учитывать все факторы, ведущие к увеличению экспозиции компонента А у человека, в особенности продолжительность экспозиции, скорость подачи газовой смеси и концентрацию севофлурана. В ходе анестезии следует титровать концентрацию вдыхаемого севофлурана и контролировать скорость подачи газовой смеси, чтобы свести экспозицию компонента А к минимуму. Для этого экспозиция севофлурана не должна превышать 2 МАК×часов, при скорости подачи от 1 до <2 л/мин. Скорость подачи газовой смеси <1 л/мин использовать не рекомендуется.
 Клинический опыт применения севофлурана у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина >1,5 мг/дл) ограничен; таким образом безопасность препарата у этих пациентов не установлена.
 Нарушение функции печени.
 В постмаркетинговых наблюдениях были зарегистрированы очень редкие случаи нарушений функции печени (от легких до тяжелых) или гепатита (с желтухой или без нее) в послеоперационном периоде.
 Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени, а также при совместном применении ЛС, способных вызывать нарушение функции печени.
 Есть данные, что применение галогенсодержащих анестетиков в анамнезе, особенно в течение предыдущих 3 мес, может увеличивать риск развития поражения печени.
 Сообщалось о редких случаях легкой, умеренной или серьезной послеоперационной дисфункции печени или гепатита (с желтухой или без нее). Рекомендуется проявлять осторожность при применении севофлурана на фоне нарушений деятельности печени или у пациентов, которые получают лечение ЛС, заведомо вызывающими дисфункцию печени. У пациентов, перенесших после применения других ингаляционных анестетиков повреждение печени, желтуху, лихорадку неясного генеза или эозинофилию, рекомендуется избегать применения севофлурана, если существует возможность проведения общей анестезии с помощью ЛС для в/в введения или регионарной анестезии.
 Злокачественная гипертермия.
 У восприимчивых людей мощные средства для ингаляционной анестезии, включая севофлуран, могут вызвать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к увеличению их потребности в кислороде и развитию клинического синдрома, известного как злокачественная гипертермия. Первым признаком этого синдрома является гиперкапния. Также могут наблюдаться ригидность мышц, тахикардия, учащенное дыхание, цианоз, аритмия и/или нестабильность АД. Некоторые из этих неспецифических симптомов могут также появиться при легком наркозе, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии.
 В клинических исследованиях был зарегистрирован один случай злокачественной гипертермии. Кроме того, о случаях развития злокачественной гипертермии (в тч со смертельным исходом) сообщалось в постмаркетинговых наблюдениях. Лечение злокачественной гипертермии предполагает отмену ЛС, вызвавших ее развитие (например севофлуран), в/в введение дантролена и поддерживающую интенсивную симптоматическую терапию, включая поддержание нормальной температуры тела, функций дыхания и кровообращения, контроль водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Позднее может развиться почечная недостаточность, поэтому следует контролировать и по возможности поддерживать диурез.
 Нейрохирургические вмешательства.
 Если у пациента имеется угроза повышения ВЧД, то севофлуран следует применять с осторожностью в сочетании с мерами, направленными на снижение ВЧД, такими как гипервентиляция.
 Судороги.
 Имеются сообщения о редких случаях возникновения судорог, связанных с применением севофлурана.
 Применение севофлурана связывалось с приступами судорог у детей и молодых взрослых, а также пожилых людей без предрасполагающих факторов риска. Необходимо тщательное обследование пациентов с риском развития судорог перед применением севофлурана. У детей глубина анестезии должна быть ограничена. При подборе дозы севофлурана у пациентов с риском развития судорог необходимо провести ЭЭГ для оптимизации дозирования севофлурана.
 Применение у детей.
 Известны случаи возникновения судорог на фоне применения севофлурана. Многие из этих случаев имели место у детей (начиная с двухмесячного возраста) и подростков; у большинства из них не имелось факторов риска развития судорог.
 Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов со склонностью к развитию судорог.
 У детей, которым назначали севофлуран для индукции анестезии, наблюдали дистонические движения, исчезавшие самостоятельно, не требуя лечения. Причинно-следственная связь с севофлураном не подтверждена.
 Дети с синдромом Дауна имеют повышенный риск возникновения брадикардии и гипотензии во время и после индукции общей анестезии севофлураном.
 Анестезия в акушерстве.
 Следует соблюдать осторожность при применении севофлурана в акушерской практике. Севофлуран обладает расслабляющим действием на матку, что может увеличить риск развития маточного кровотечения, о чем свидетельствует исследование, выполненное при прерывании беременности. Имеющиеся данные подтверждают безопасность применения севофлурана для матери и ребенка при проведении планового кесарева сечения. Безопасность севофлурана при родоразрешении через естественные родовые пути не изучалась.
 Влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами. Хотя после прекращения подачи севофлурана сознание обычно восстанавливается через несколько минут, его влияние на когнитивные функции в течение 2-3 дней после общей анестезии не изучалось. В течение нескольких дней после применения севофлурана, как и других средств для общей анестезии, могут отмечаться небольшие изменения настроения. Пациентов следует информировать о том, что после общей анестезии может ухудшиться способность к выполнению различных задач, требующих быстроты психомоторных реакций, таких как управление транспортными средствами или работа с техникой, требующей особого внимания. Возможность возобновления занятий этими видами деятельности определяет анестезиолог.