Разрыв сердца

• МКБ-10
• S26 Травма сердца

 Разрыв сердца - это тяжелейшее и смертельное осложнение инфаркта миокарда, которое регистрируется у 2 - 8% больных с инфарктом миокарда.
 Чаще всего разрывы сердца случаются в первые 5 - 7 суток инфаркта миокарда (случившегося впервые).
 По наблюдениям практикующих врачей кардиологов, работающих с пациентами в инфарктных отделениях, повторный инфаркт реже осложняется разрывом сердца, потому, что рубец, образовавшийся от предыдущего инфаркта, более устойчив к недостатку кислорода (гипоксии, ишемии), чем не поврежденная (родная) ткань сердца. Поэтому существует мнение, что первый инфаркт более опасен в плане разрыва, чем повторный.
 Но все в этом мире относительно и в каждом отдельном случае течение инфаркта может быть непредсказуемым. Для того чтобы знать, кому больше угрожает разрыв сердца следует выделить факторы риска развития разрыва сердца.

 Факторы риска разрыва сердца включают в себя:
 Женский пол (у женщин в 2 раза чаще случаются разрывы сердца, нежели у мужчин).
 Трансмуральный инфаркт миокарда (обширное и глубокое поражение сердечной мышцы).
 Высокое артериальное давление (поэтому при инфаркте миокарда всегда назначают лекарственные препараты, снижающие артериальное давление, переводящие сердце в более экономный режим работы, тем самым снижают нагрузку на сердце и улучшают процесс заживления сердечной мышцы (рубцевание)).
 Отсутствие ранее приступов стенокардии ( раньше сердце вообще не болело, а первый сердечный приступ, закончился инфарктом).
 Поздние сроки госпитализации (более 24 часов от начала инфаркта миокарда).
 Позднее применение тромболитических средств (лекарственных препаратов растворяющих тромб, который и явился причиной инфаркта). Раннее применение тромболитиков и успешное восстановление коронарного кровотока с помощью тромболизиса, снижает частоту разрывов миокарда и тем самым улучшает выживаемость больных.
 Чрезмерная физическая активность на первой неделе инфаркта (когда боль исчезает, больные стараются расхаживаться, чтобы быстрее восстановиться или попросту расслабляются и позволяют себе выходить на улицу, подниматься по лестнице и пр. Все это увеличивает нагрузку на поврежденное сердце и может привести к разрыву.
 Ранняя постинфарктная стенокардия (приступы стенокардии возникающие и учащающиеся в первые дни после инфаркта).
 Прием гормональных и противовоспалительных препаратов, потому как эти лекарственные вещества тормозят процесс образования соединительной ткани (рубца) в поврежденной зоне сердца и тем самым оставляют пораженную часть миокарда беззащитной перед разрывом.

 Классификация разрывов сердца:
 - Ранние и поздние.
 - Наружные и внутренние.
 - Одномоментные и медленно текущие.

 1. Ранние разрывы миокарда происходят в течение первых суток инфаркта. Причиной разрыва является некроз (отмирание) клеток сердечной мышцы и отсутствие рубца, в остром периоде рубец еще не формируется. Чем больше зона повреждения сердца инфарктом (отмирания клеток миокарда), тем больше вероятность возникновения разрыва.
 Поздние разрывы миокарда случаются на 4 - 7 сутки от начала инфаркта. Этому способствует растяжение и истончение некротизированного (отмершего) участка миокарда которое может быть спровоцировано повышением артериального давления или чрезмерной физической активностью.
 Другими словами, сердце еще не зажило, а нагрузка на него усиливается. Это как набирать воду в резиновый шар с маленькой трещинкой или дырочкой. По меренаполнения его водой, шар будет растягиваться и рано или поздно порвется.
 2. Наружные разрывы миокарда - это разрывы стенки желудочка сердца в области его повреждения с истечением крови в полость перикарда и развитием тампонады.
 Перикард - это оболочка, в которой находится сердце, а тампонада - это заполнение всех полостей сердца кровью (сердце при этом как бы захлебывается кровью и останавливается).
 Наружные разрывы стенки пострадавшего от инфаркта желудочка сердца имеют свои особенности:
 Встречаются чаще упациентов более молодого возраста (38 - 55 лет), по сравнению с пожилыми людьми и у женщин чаще, чем у мужчин.
 Левый желудочек сердца рвется чаще, чем правый и очень редко разрываются предсердия.
 Больные с повышенным артериальным давлением больше подвержены разрыву сердца, чем пациенты, имеющие нормальные цифры артериального давления.
 Повреждение миокарда более, чем на 20% является высоким риском разрыва сердца.
 Чаще рвется передняя и боковая стенки левого желудочка сердца.
 Разрывы происходят в сроки с 1-ого дня до 3-й недели инфаркта миокарда, но чаще с 1-х по 4-е сутки.
 Разрывы наблюдаются чаще при первом инфаркте миокарда.
 Наружный разрыв миокарда условно делится на 2 периода:
 Предразрывный период.
 В это время наблюдаются следующие симптомы:
 Интенсивная боль в сердце, часто отдающая в область между лопатками, не купирующаяся (не проходит и не уменьшается) после приема нитроглицерина и даже после внутривенного введения наркотических аналгетиков (морфина).
 Быстро нарастают симптомы шока, которые вызваны тампонадой сердца (падение артериального давления, потеря сознания, слабый пульс, больной покрывается холодным липким потом).
 На ЭКГ (электрокардиограмме) регистрируются характерные изменения (подъем интервала S - T ипоявление или углубление патологического зубца QS в двух и более отведениях), говорящие о расширении зоны инфаркта и предстоящем разрыве сердца.
 Период разрыва миокарда.
 Может протекать как внезапно, так и замедленно.
 В 90% случаев всех наружных разрывов сердца это происходит внезапно.
 В этот момент быстро происходит тампонада сердца, прекращается кровообращение и разрыв проявляется следующими признаками:
 Внезапная потеря сознания.
 Резко выраженный цианоз (окрашивание кожи в серо-синий цвет) лица и верхней половины туловища.
 Набухают шейные вены и заметно утолщается шея.
 Исчезает артериальное давление и пульс.
 Через 1 минуту останавливается дыхание.
 Расширяются зрачки.
 На ЭКГ регистрируются неправильный ритм «волны», переходящие в асистолию (ровную линию), означающую полную остановку сердца.
 Медленно текущий разрыв сердца может протекать несколько часов и даже дней.
 Медленный разрыв сердца происходит тогда, когда величина разрыва небольшая и в полость перикарда сначала вытекает небольшое количество крови. В этом случае, разрыв может на некоторое время приостановиться (неполный разрыв). В такой ситуации вытекшая кровь в небольшом количестве превращается в тромбы, которые вместе с перикардом ограничивают дальнейшее поступление крови.
 Медленно текущий разрыв сердца сопровождается следующими проявлениями:
 Интенсивная боль в области сердца не купирующаяся (не снимающаяся) нитроглицерином и наркотическими аналгетиками.
 Сердечная боль периодически нарастает, затем ослабевает сама по себе, потом снова усиливается.
 Больной покрывается холодным липким потом, кожа серого цвета, пульс слабый, аритмия, систолическое (верхнее) артериальное давление очень низкое, а диастолическое (нижнее) может упасть до нуля.
 Если разрыв приостанавливается (образуются тромбы), эти симптомы уменьшаются и артериальное давление стабилизируется.
 Изменения на кардиограмме идентичны ЭКГ картине, описаннойпривнезапных разрывах сердца.
 Несмотря на то, что разрыв протекает медленно, больные зачастую погибают. Однако в некоторых случаях успевают провести пункцию перикарда и срочную операцию по восстановлению целостности левого желудочка, а в случае необходимости, с дополнительным коронарным шунтированием.
 Внутренние разрывы сердца.
 К внутренним разрывам сердца относятся:
 Разрыв межжелудочковой перегородки и папиллярной мышцы.
 Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП).
 Этот разрыв встречается в 0,2% случаев острого инфаркта миокарда.
 Факторами, предрасполагающими к разрыву межжелудочковой перегородки, являются:
 Пожилой возраст.
 Артериальная гипертензия.
 Обширный инфаркт миокарда передних отделов левого желудочка сердца с вовлечением межжелудочковой перегородки, особенно если инфаркт осложнился аневризмой.
 Признаки разрыва межжелудочковой перегородки сердца:
 Внезапное появление резких, интенсивных и не купируемых болей в области сердца.
 Развивается кардиогенный шок (резко падает артериальное давление, холодный липкий пот, кожа приобретает синюшный цвет, больной теряетсознание).
 При разрыве перегородки между правым и левым желудочком, кровь смешивается, набухают шейные вены, увеличивается печень и становится очень болезненной при надавливании, позже развивается отек голеней и стоп. В таком случае наступает смерть.
 Для диагностики разрыва МЖП проводят ЭХО кардиографию (УЗИ сердца), при которой можно обнаружить дефект в межжелудочковой перегородке.
 При разрыве МЖП больные могут выжить, если хирургическое вмешательство будет проведено не позже 48 часов. При небольших разрывах (надрывах), гемодинамика (артериальное давление, пульс)могут стабилизироваться, и у больных появляется шанспрожить,еще какое-то время (2 месяца и даже дольше).
 Разрыв сосочковой мышцы.
 Это редкое, но часто смертельное осложнение обширного и глубокого (трансмурального) инфаркта миокарда.
 Разрыв сосочковой мышцы правого желудочка сердца встречается крайне редко.
 Полный разрыв сосочковой мышцы левого желудочка сердца несовместим с жизнью, потому как происходит неправильное распределение крови и развивается бурный отек легких. Спасти больного в этом случае не представляется возможным.
 При надрыве сосочковой мышцы, больные могут прожить дольше до 2 недель и должны быть прооперированны.
 Симптомы разрыва сосочковой мышцы левого желудочка сердца следующие:
 Резкое возобновление не купируемых болей в области сердца.
 Быстрое развитие шока (АД резко падает, больной теряет сознание, пульс слабый, затем исчезает).
 Сильная одышка, переходящая в приступ удушья, затем появляется кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета.
 Ассоциированные симптомы: Отеки ног.

 Лечение разрывов сердца исключительно хирургическое. Достижения кардиохирургии позволили в некоторых случаях при своевременной диагностике проводить успешные операции при внутренних разрывах сердца: закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, пластика или протезирование митрального клапана.
 Следует отметить, что оперативное вмешательство дает гораздо более благоприятный результат, если проводится не в остром периоде, а позже - через 1 мес или более от начала заболевания. К сожалению, к этому сроку значительная часть больных с внутренними разрывами сердца, особенно отрывом папиллярных мышц, погибает от недостаточности кровообращения. Для борьбы с ней в настоящее время прибегают к комбинации медикаментозных и немедикаментозных средств.
 Если декомпенсация умеренно выражена, бывает достаточно обычного лечения сердечными гликозидами и диуретиками. Но при значительной митральной регургитации или выраженном шунтировании крови слева направо этого недостаточно. Более того, мощные воздействия могут увеличивать регургитацию (или шунтирование) и способствовать прогрессирующему падению минутного объема.
 Для борьбы с этим явлением широко используют периферические сосудорасширяющие средства, которые, уменьшая сопротивление выбросу, снижают регургитацию крови, увеличивают сердечный выброс. Естественно, что в таких случаях преимущество следует отдавать препаратам, влияющим, в основном на артериальную часть сосудистого русла (фентоламин, нитропруссид натрия).
 Когда исходно это осложнение протекает с выраженной гипотензией, пытаются комбинировать периферические вазодилататоры с мощным инотропным агентом - допамином. Если же такая терапия не дает необходимого эффекта, прибегают к вспомогательному кровообращению (контрапульсация). В этих наиболее тяжелых случаях попытка оперативного лечения проводится, как правило, по витальным показаниям в неоптимальные сроки (ближайшие дни) и с меньшей вероятностью успеха. Лечение внешних разрывов сердца пока практически неэффективно.

 Прогноз при разрыве МЖП зависит от величины разрыва, выраженности явлений шока и своевременности хирургического лечения.

• 90% Сравни Острая сердечная недостаточность
• 88% Сравни Аневризма сердца
• 84% Сравни Аневризма левого желудочка
• 84% Сравни Кардиоспазм
• Показать все

• Стандарт скорой медицинской помощи при травмах грудной клетки