Аневризма левого желудочка

• МКБ-10
• I25.3 Аневризма сердца

 Аневризма левого желудочка. Это ограниченный выступ истонченной или рубцовой стенки сердца, который связан с нарушением сократимости миокарда. Патология проявляется в различных видах сердечной боли, одышке и периферических отеках. Удушающие приступы, ощущение «тонущего сердца» менее вероятны. Для диагностики аневризм используются инструментальные методы: электрокардиография, эхокардиография, рентгеноконтрастная вентрикулография. Лечение в основном хирургическое. Вырезают разрез миокарда, после чего проводят пластическую операцию левого желудочка.

 Аневризмы левого желудочка являются осложнением инфаркта миокарда у 10-35% пациентов и характеризуются высоким риском смерти. Точная распространенность заболевания среди населения неизвестна. Среди людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые прошли исследование коронарной хирургии в 1970-80 годах, признаки аневризмы сердца были обнаружены у 7,6% из 15 000 обследованных. В последние годы частота этого заболевания была снижена благодаря современным методам лечения инфаркта миокарда. Аневризмы левого желудочка в 80% случаев встречаются у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет.

 Вероятность развития аневризмы после сердечного приступа определяется наличием специфических факторов риска. Основным является высокое кровяное давление - чем выше кровяное давление, тем сильнее механическое воздействие на фиброзно-измененную область миокарда. Возникновение патологии способствует несоблюдению постельного режима в остром постинфарктном периоде и раннему возвращению на работу. Синдром Дресслера является независимым фактором риска.

Причины.

 Основным этиологическим фактором поражения мембран левого желудочка является длительный очаговый инфаркт миокарда. Причиной образования аневризм является истончение и растяжение области сердечной стенки, вызванное действием артериального давления. Со временем пораженный участок выступает в полость перикарда. Гораздо реже (около 5% случаев) другие причины способствуют появлению аневризматического выпячивания:
 Иногда патология возникает в области поврежденной стенки левого желудочка после огнестрельного ранения или пирсинга в сердце. Аневризма наблюдается в отдаленном периоде травмы после восстановления анатомической целостности тканей.
 • Нарушения эмбриогенеза. Влияние тератогенных факторов на плод в первом триместре беременности отрицательно влияет на формирование структур сердца. При нарушениях развития мышечной оболочки появляются ограниченные выпячивания - дивертикулы.
 • Экстракардиальная болезнь. Причиной может быть сердечная форма болезни Шагаса или тропический эндомиокардиальный фиброз. Аневризмы образуются при саркоидозе в случае сердечной травмы с гранулемами эпителиоидных клеток.
 • ятрогенное повреждение. Очень редко повреждение стенки сердца происходит при травме во время операции. Ложные аневризмы (разрыв стенки, покрытой перикардом) возникают при операциях на клапанном аппарате.

 В развитии аневризмы желудочков выделяют 2 фазы: ранняя дилатация и поздняя ремоделирование. Первый этап длится от нескольких дней до 2 недель. Поверхность стенки теряет трабекулярность, в этой области происходит быстрое разрушение коллагеновых волокон. Мышечная область теряет способность сокращаться, затем расширяется и становится тоньше под воздействием систолического давления в левом желудочке.
 В поздней фазе ремоделирования сердечные сокращения и гемодинамика приспосабливаются к возникающему анатомическому дефекту. Системные нарушения кровотока при аневризматическом выпячивании стенки левого желудочка проявляются снижением систолической и диастолической функции. В результате объем сердечного тракта резко уменьшается. У большинства пациентов наблюдаются признаки митральной регургитации.

 В современной кардиологии существует несколько классификаций аневризм сердца. В зависимости от местоположения дифференцируются переднезадний, переднелатеральный и задний дефекты. По форме наблюдаются диффузные и мешкообразные аневризмы левого желудочка. По морфологии различают фиброзные и фибромышечные поражения. Этиологическая классификация аневризм левого желудочка часто используется, включая следующие типы:
 Они редки - не более 1% пациентов. Врожденные аневризмы - это истинные дивертикулы левого желудочка, сформированные в пренатальном периоде.
 Такие травмы обычно выявляются у людей среднего и пожилого возраста в результате заболеваний или кардиологических травм. Возможно длительное течение нескольких симптомов.
 -4-. Они занимают около 95% структуры заболеваемости. Острые аневризмы возникают в течение 30 дней, после хронического инфаркта миокарда - через 1 месяц.
 • Посттравматическое. Часто обучается у людей молодого и среднего возраста. К этой категории относятся аневризмы, вызванные повреждением сердца во время операции.

 Особых клинических проявлений заболевания нет. Все симптомы вызваны патологией, на фоне которой развивается аневризма, или осложнениями. Большую часть времени пациенты страдают от ушибов боли в груди, вызванных ишемической болезнью сердца. Пароксизм боли из-за физических усилий или эмоциональной перегрузки исчезает после отдыха и приема нитроглицерина. Реже боли тянут или болят.
 Вторым наиболее распространенным симптомом является одышка. Это происходит при легкой физической активности, иногда наблюдается даже в состоянии покоя. По мере прогрессирования аневризмы и сопутствующей сердечной недостаточности возникают приступы астмы. Часто больной просыпается посреди ночи с ощущением нехватки кислорода. Чтобы облегчить дыхание, человек старается сидеть с упором на руки.
 После обильного приема пищи и в положении лежа начинается учащенное сердцебиение. Больные жалуются на постоянную слабость, повышенную утомляемость. В дальнейшем присоединяется чувство тяжести, полноты в правом подреберье, вызванное застоем крови в большом круге кровообращения. К вечеру появляются отечность и пастообразность ног. Хроническая гипоксия головного мозга проявляется снижением интеллектуальных способностей и памяти.
 Ассоциированные симптомы: Пульсация.

 Аневризма левого желудочка является опасным состоянием, которое, если его не лечить, приводит к смерти у 50% пациентов старше 5 лет. Почти все пациенты имеют хроническую сердечную недостаточность с быстрым прогрессированием. В этом случае кровообращение всех органов уменьшается, в тканях происходят необратимые дегенеративные изменения.
 Частым осложнением являются некоторые нарушения ритма: от тахикардии и отдельных экстрасистол до полной блокады или фибрилляции. Аритмии являются основной причиной смерти при аневризмах сердца. У 20% пациентов развивается повторный инфаркт миокарда. В 2-10% случаев наблюдается тромбоэмболия. Возможен самопроизвольный разрыв аневризмы желудочка, который проявляется кардиогенным шоком и, как правило, заканчивается летальным исходом.

 История болезни помогает врачу диагностировать кардиолога, так как аневризма в первую очередь связана с инфарктом миокарда. Физические данные не являются специфическими: при аускультации слышны систолические шумы, глухота тонов сердца. Физикальное обследование показывает отеки, расширенные подкожные вены. В диагностических целях применять:
 • ЭКГ. Электрокардиограмма показывает признаки инфаркта миокарда: «замороженная» монофазная кривая, глубокая зубец Q. На аневризму косвенно указывает уменьшение напряжения зубов, наличие экстрасистол.
 Двумерная эхокардиография обеспечивает визуализацию левого желудочка, позволяет оценить фракцию выброса. УЗИ показывает сгустки крови, повреждение клапана. Стресс-эхокардиография проводится для определения объема спящих участков сердечной мышцы.
 Неинвазивный метод диагностики имеет целью получение трехмерного изображения органа. Компьютерная томография выявляет участки истончения и расширения стенок, связанные с патологией магистральных сосудов.
 Инвазивное рентгеноконтрастное исследование является наиболее информативным. Аневризма проявляется в виде нарушения подвижности мышечной области - парадоксального систолического расширения или акинезии. Если в зоне выступа имеется сгусток, определяется дефект заполнения.

 Лекарства обычно используются для облегчения симптомов и подготовки пациента к хирургическим методам устранения дефекта. Для снижения нагрузки на сердце, петлевые и тиазидные диуретики рекомендуются бета-блокаторы. Для повышения трофики миокарда рекомендуются витамины и АТФ. Консервативное лечение пациентов возможно только при бессимптомных небольших аневризмах.
 Абсолютными показаниями для хирургической коррекции дефекта левого желудочка являются большие участки акинезии, риск разрыва или развития ложной аневризмы. Хирургия является радикальным и эффективным способом лечения аритмий и застойной сердечной недостаточности из-за аневризм. Хирургическое вмешательство проводится после стабилизации состояния пациента и тщательной предоперационной подготовки.
 С аневризмой кардиохирурги выполняют различные типы ремоделирования левого желудочка. Стандартный метод - линейный пластик. Когда дефект локализуется, вдоль задней стенки левого желудочка появляется круглое пятно, а с небольшими выступами на вершине сердца показана пластика мешка. При больших аневризмах с повреждением межжелудочковой перегородки они прибегают к эндовентрикулярной пластике.

 1. Виды хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка/ Павлов А.В., Гордеев М.Л., Терещенко В.И. Альманах клинической медицины. 2015.
 2. Аневризма левого желудочка: современные принципы хирургического лечения/ Кнышов Г.В., Руденко С.А. МЛ. №5 (51) - 2008.
 3. Руководство по кардиологии/ под ред. В.Н. Коваленко. 2008.
 4. Основы внутренней медицины: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. Том 2/ Передерий В.Г., Ткач С.М. 2009.

• Стабильная ишемическая болезнь сердца

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией, хронической ИБС