Carcinoid

• МКБ-10
• E34.0 Карциноидный синдром

 Среди эпителиальных опухолей тонкой кишки карциноид встречается наиболее часто и может находиться в любом ее отделе. Чаще всего карциноид находится в червеобразном отростке (45,9%), подвздошной (27,9%) и прямой (16,7%) кишках.

 Карциноид развивается из аргирофильных клеток кишечных крипт и относится к гормонально-активным опухолям, продуцирующим серотонин, гистамин, брадикинин и простагландины. Опухоль обычно небольшого размера (около 1,5 см), располагается в подслизистой основе, слизистая оболочка над ней не изменена. Изъязвление, стеноз и кровотечение развиваются преимущественно а стадии малигнизации. Различают пять гистологических типов карциноида. Чаще втречаются тип А - узловатая (22,6%) и тип В - трабекулярная, или лентовидная (21%) формы, реже - тип С - тубулярная с ацинарными или розеткообразными структурами (3,2%) и тип D - малодифференцированный, или типичный (9,2%). Примерно в половине случаев (43,5%) наблюдаются смешанные формы. Аргентаффинный карциноид принадлежит преимущественно к типу, аргирофильный - к смешанному типу. Неактивные формы карциноида наблюдаются при типе В и смешанном типе. Все карциноиды являются потенциально злокачественными. Риск малигнизации растет по мере увеличения размеров опухоли. Карциноид содержит большое количество серотонина при высокой активности допадекарбоксилазы и низкой активности аминооксидазы. В сыворотке рови значительно повышается содержание серотонина, а в моче - продукта аспада серотонина (5-оксииндолуксусная кислота). Образующийся в опухолевой ткани серотонин расширяет капилляры, вызывая отек и бронхоспазм. Печень, пораженная метастазами опухоли, содержит повышенное количество калликреина - фермента, с помощью которого из кининогена плазмы крови образуется брадикинин, обладающий способностью расширять сосуды, вызывать приливы, спазмы бронхов и кишечника. Приливы вызывают также катехоламины, которые способствуют высвобождению калликреина.

 Патогенез развития кардиопатии, поражения трикуспидапьного клапана и легочного ствола объясняется спастическим влиянием брадикининаи серотонина на мышечный аппарат бронхов и сосудов.

 Клинические симптомы карциноида обусловлены как самой опухолью (частичная или полная непроходимость, кровотечения), так и выбросом в кровь большого количества серотонина и брадикинина. Приступы часто провоцируются приемом алкоголя, эмоциями и употреблением большого количества пищи, так как все эти факторы вызывают повышение уровня катехоламинов в крови. Классический карциноидный синдром наблюдается редко и появляется при метастазах карциноида в печень, так как в пораженной печени нарушается метаболизм серотонина печеночной моноаминоксидазой. Очень редко встречается так называемый атипичный карциноидный синдром с гиперинсулинизмом, гиперпродукцией АКТГ, гистамина и простагландинов.
 Клинически карциноидный синдром характеризуется четырьмя основными симптомами.
 1. Кожные симптомы: приливы, длительный цианоз, телеангиэктазии.
 2. Бронхолегочные симптомы: бронхиальная астма, тахипноэ, гиперпноэ.
 3. Сердечные симптомы: кардиопатия, стеноз легочного ствола, недостаточность трикуспидального клапана, правожелудочковая недостаточность.
 4. Желудочно-кишечные симптомы: схваткообразные боли, диарея, непроходимость кишечника. Раньше всех наблюдаются желудочно-кишечные симптомы. У больного появляются внезапные схваткообразные боли в животе (по типу колик), сопровождающиеся громким урчанием и обильным поносом с примесью слизи. В дальнейшем возможно постепенное нарастание симптомов тонкокишечной непроходимости. Позже возникают внезапные приступы удушья с резкой гиперемией кожи, сердцебиением. Кожа приобретает синюшно-красный цвет, появляется множество телеангиэктазий. Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание признаки правожелудочковой недостаточности. К ним относятся цианоз, расширенные шейные вены, тахикардия. При инструментальном исследовании выявляют стеноз легочного ствола, недостаточность трикуспидального клапана, развивающихся в результате фиброза эндотелия под влиянием серотонина. Часто присоединяется бронхиальная астма. При исследовании органов брюшной полости обращает на себя внимание значительно увеличенная плотная печень.

 Диагноз карциноида основан на определении в крови серотонина, а в моче - 5-оксииндолуксусной кислоты. Опухоль чаще локализуется в червеобразном отростке, илеоцекальном углу, прямой кишке, но может быть в желудке и других отделах тонкой и толстой кишок. При рентгенологическом исследовании выявляется ускоренный пассаж сульфата бария по тонкой кишке и лишь при увеличении размеров опухоли до 1 -2 см и более ее можно обнаружить с помощью рентгенологического и эндоскопического методов. Гистологическое исследование биоптатов во время эндоскопии редко дает положительный результат в связи с тем, что опухоль, как правило, располагается в подслизистой основе.

 Дифференциальную диагностику проводят с другими злокачественными и доброкачественными опухолями тонкой кишки, а также инсулиномой, соматостатиномой и другими гормональноактивными опухолями. Верификация апудом сопряжена с большими трудностями. Опухоли имеют небольшие размеры, плотность их почти не отличается от плотности пораженного органа (чаще всего поджелудочной железы). Редко опухолевая ткань располагается в поджелудочной железе или тонкой кишке на значительном протяжении, образуя скопления клеток, продуцирующих гормоны. В этом случае топическая диагностика крайне сложна и основана на исследовании проб крови, получаемых во время селективной ангиографии с введением зонда в панкреатодуоденальную вену.

 После диагностики карциноида следует назначить больному лечебное питание, из диеты необходимо исключить продукты с повышенным содержанием серотонин. Это прежде всего орехи, бананы, ананасы и Для лечения карциноидов применяют хирургический и консервативный методы. Хирургические приемы заключаются в иссечении опухоли или удалении органа в зависимости от ее размеров и степени злокачественности. В послеоперационном периоде возможно развитие карциноидного криза с сердечно-сосудистой недостаточностью и парезом кишечника. Купировать криз можно внутривенным введением сандостатина (октреотид) в дозе 0,1-0,5. Консервативные мероприятия предполагают назначение антагонистов серотонина(метилсергид, дезерил, периактинол и нуран). Метилсергид и дезерил назначают по 1 - 3 мг в день, а периактинол и нуран - 6 - 10 мг в день. Серотониновый синдром при карциноиде может быть подавлен соматостатином. Препарат вводят подкожно в суточной дозе 0,2-0,6 мг, распределяя ее на 2-3 раза. Симптоматическое лечение включает применение антидиарейных препаратов (имодиум), препаратов никотиновой кислоты для уменьшения симптомов пеллагры. Показанием к химиотерапии служит выраженный карциноидный синдром, резистентный к лечению обычными фармакологическими средствами. Наличие одного из прогностически неблагоприятных признаков (выделение 5-оксииндолуксусной кислоты с мочой, превышающее 150 мг/сут, или развитие карциноидного поражения сердца) является таким показанием. Применяют рептозоцин (500 мг на 1 м2 поверхности тела) и 5-фторурацил (400 мг на 1 м2) з течение 5 дней. Циклы повторяют с интервалом 6 нед.

 Прогноз при доброкачественном карциноиде благоприятный. После операции наступает выздоровление. При злокачественном карциноиде с отдаленными метастазами прогноз плохой, хотя в отдельных случаях комбинированное (оперативное и химиотерапевтическое) лечение позволяет продлить жизнь больного до 3 лет и более.