|
|
Другие названия и синонимы
Bariatric surgery.
Описание
Bariatric хирургия. Хирургическое направление в разработке и внедрении эндоскопических и хирургических методов лечения ожирения, ведущих к устойчивому снижению массы тела. В настоящее время в хирургии ожирения используются два типа операций: первая цель состоит в том, чтобы уменьшить объем желудка и количество потребляемой пищи; Последние способствуют ограничению усвоения питательных веществ и снижению общего потребления энергии. Осуществимость конкретного типа бариатрической хирургии определяется индивидуальной ситуацией: вес пациента, индекс массы тела, возраст и общее состояние здоровья. В бариатрической хирургии в основном используются методы эндоскопического или эндовеохирургического вмешательства, но возможна открытая хирургия брюшной полости.
Дополнительные факты
Бариатрическая хирургия является наиболее радикальным и в то же время наиболее эффективным методом снижения ожирения и достижения стабильного результата. Бариатрическую хирургию не следует путать с методами пластической хирургии (липосакция, подтяжка живота ) Для устранения последствий ожирения, а только для решения эстетической стороны проблемы. Основой бариатрической хирургии обычно являются медицинские показания - так называемое патологическое ожирение, на фоне которого возникают различные сопутствующие заболевания (апноэ во сне, гипертония, камни в почках, сахарный диабет 2 типа, атеросклероз ).
Толчком к развитию хирургии ожирения и его связи с самостоятельным направлением абдоминальной хирургии стала эпидемия ожирения и ожирения в мире. Согласно глобальной оценке ВОЗ за 2014 год, 39% лиц старше 18 лет имеют избыточный вес, а 13% страдают ожирением. За последние двадцать лет число пациентов с избыточным весом в промышленно развитых странах удвоилось.
Критерием для определения степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой соотношение между массой тела в килограммах и ростом в квадратных метрах (кг / м2). ИМТ в диапазоне от 25,0 до 29,9 считается избыточным или ожирением. Об ожирении я говорю ИМТ 30-34,9; II степень - с ИМТ 35-39,9; Степень III - с ИМТ 40,0. Индекс массы тела более 50 кг / м2 считается патологически перепроизводимым. Если консервативные методы могут быть эффективны при ожирении, то лечение с тяжелыми формами (ожирение III-IV стадии) возможно только с помощью бариатрической хирургии.
Толчком к развитию хирургии ожирения и его связи с самостоятельным направлением абдоминальной хирургии стала эпидемия ожирения и ожирения в мире. Согласно глобальной оценке ВОЗ за 2014 год, 39% лиц старше 18 лет имеют избыточный вес, а 13% страдают ожирением. За последние двадцать лет число пациентов с избыточным весом в промышленно развитых странах удвоилось.
Критерием для определения степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой соотношение между массой тела в килограммах и ростом в квадратных метрах (кг / м2). ИМТ в диапазоне от 25,0 до 29,9 считается избыточным или ожирением. Об ожирении я говорю ИМТ 30-34,9; II степень - с ИМТ 35-39,9; Степень III - с ИМТ 40,0. Индекс массы тела более 50 кг / м2 считается патологически перепроизводимым. Если консервативные методы могут быть эффективны при ожирении, то лечение с тяжелыми формами (ожирение III-IV стадии) возможно только с помощью бариатрической хирургии.
Классификация
Все методы бариатрической хирургии традиционно делятся на три группы:
1. Ограничительные операции направлены на уменьшение объема желудка и уменьшение количества потребляемой пищи:
• желудочный бандаж - нанесение регулируемого кольца на верхнюю часть живота;
• вертикальная гастропластика - легкое сужение желудка из-за продольной резекции желудка, удаление основной части;
• гастроплура - сужение желудка, сшивая его, не снимая его;
• установка внутрижелудочного баллона - уменьшение объема желудка путем введения инородного тела (баллона) в свет.
2. Мальабсорбционные операции направлены на уменьшение всасывания питательных веществ в желудке и кишечнике:
• подвздошная кишка, подвздошная кишка в обход тонкой кишки, применение энтероэнтероанастомоза между начальным делением тощей кишки и терминальной подвздошной кишкой с отделением большей части тонкой кишки от пищеварительной системы.
3. Комбинированные операции сочетают оба принципа (плохое поглощение и сужение желудка, свет).
• гастрошунтирование - формирование «маленького желудка» с применением гастроэнтероанастомоза по Ру;
• билиарно-панкреатические свищи - вертикальная гастрэктомия с восстановительным вмешательством в тонкой кишке.
1. Ограничительные операции направлены на уменьшение объема желудка и уменьшение количества потребляемой пищи:
• желудочный бандаж - нанесение регулируемого кольца на верхнюю часть живота;
• вертикальная гастропластика - легкое сужение желудка из-за продольной резекции желудка, удаление основной части;
• гастроплура - сужение желудка, сшивая его, не снимая его;
• установка внутрижелудочного баллона - уменьшение объема желудка путем введения инородного тела (баллона) в свет.
2. Мальабсорбционные операции направлены на уменьшение всасывания питательных веществ в желудке и кишечнике:
• подвздошная кишка, подвздошная кишка в обход тонкой кишки, применение энтероэнтероанастомоза между начальным делением тощей кишки и терминальной подвздошной кишкой с отделением большей части тонкой кишки от пищеварительной системы.
3. Комбинированные операции сочетают оба принципа (плохое поглощение и сужение желудка, свет).
• гастрошунтирование - формирование «маленького желудка» с применением гастроэнтероанастомоза по Ру;
• билиарно-панкреатические свищи - вертикальная гастрэктомия с восстановительным вмешательством в тонкой кишке.
Показания к применению
Поскольку бариатрическая хирургия является в первую очередь медицинским, а не эстетическим направлением, операции по снижению веса не выполняются только на основании желания пациента. Они требуют весомых показаний, которые определяются бариатрическим хирургом. Обсуждение вариантов хирургического лечения может начаться, если неэффективны консервативные методы лечения ожирения (низкокалорийная диета, физические упражнения, лекарственная терапия, психокоррекция, массаж, ИРТ ). Бариатрическая хирургия не должна и не может быть самым первым методом в серии попыток лечения ожирения.
Прямыми показаниями являются индекс массы тела более 40 или ИМТ более 35, связанный с распространенными заболеваниями, вызванными избыточным весом. Этими сопутствующими заболеваниями могут быть гиперлипидемия, гипертония, обструктивное апноэ во сне, остеоартрит, диабет 2 типа, варикозное расширение вен Некоторые методы бариатрической хирургии: например, установка внутрижелудочного баллона может использоваться у пациентов с предварительным ожирением, а желудочный бандаж связан с ожирением первой степени.
Кроме того, каждый метод бариатрической хирургии имеет свои условия для максимальной эффективности. Таким образом, при индексе массы тела выше 50 кг / м2 наилучший результат снижения веса достигается во время желчно-панкреатического маневра. Отложенное гастрошунтирование и желчно-панкреатическое шунтирование в более чем 90% случаев могут справиться с диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией, поэтому, если у пациента имеются данные с «спутников» ожирения, эти операции имеют преимущество. Иногда разрабатывают постепенную программу по снижению лишнего веса: первая стадия может быть вздутием живота, вторая - операция шунтирования или первая вертикальная гастропластика, а через 1-1,5 года - операция шунтирования.
При выборе конкретного метода бариатрической хирургии учитывается ряд дополнительных факторов: дисциплина и мотивация пациента, расстояние от медицинского центра (это важно, например, когда необходимо отрегулировать повязку), зависимость от пищи, общее состояние здоровья, стоимость бариатрической операции и.
Прямыми показаниями являются индекс массы тела более 40 или ИМТ более 35, связанный с распространенными заболеваниями, вызванными избыточным весом. Этими сопутствующими заболеваниями могут быть гиперлипидемия, гипертония, обструктивное апноэ во сне, остеоартрит, диабет 2 типа, варикозное расширение вен Некоторые методы бариатрической хирургии: например, установка внутрижелудочного баллона может использоваться у пациентов с предварительным ожирением, а желудочный бандаж связан с ожирением первой степени.
Кроме того, каждый метод бариатрической хирургии имеет свои условия для максимальной эффективности. Таким образом, при индексе массы тела выше 50 кг / м2 наилучший результат снижения веса достигается во время желчно-панкреатического маневра. Отложенное гастрошунтирование и желчно-панкреатическое шунтирование в более чем 90% случаев могут справиться с диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией, поэтому, если у пациента имеются данные с «спутников» ожирения, эти операции имеют преимущество. Иногда разрабатывают постепенную программу по снижению лишнего веса: первая стадия может быть вздутием живота, вторая - операция шунтирования или первая вертикальная гастропластика, а через 1-1,5 года - операция шунтирования.
При выборе конкретного метода бариатрической хирургии учитывается ряд дополнительных факторов: дисциплина и мотивация пациента, расстояние от медицинского центра (это важно, например, когда необходимо отрегулировать повязку), зависимость от пищи, общее состояние здоровья, стоимость бариатрической операции и.
Противопоказания
Бариатрические операции не проводятся пациентам в возрасте до 18 лет, но в некоторых случаях нижний возрастной предел может быть снижен до 15 лет. Верхний предел считается 65-летним, однако этот предел является условным и в каждом случае может быть изменен по усмотрению лечащего врача. Если общее состояние здоровья пациента таково, что существует высокий риск хирургического вмешательства, от услуг бариатрической хирургии придется отказаться в пользу менее эффективных, но более доброкачественных методов похудения. Бариатрические вмешательства не показаны категорически во время беременности; Кроме того, в ближайшие 1,5 года после их проведения рекомендуется воздержаться от планирования беременности.
Противопоказаниями к вмешательствам с компонентом резекции (шунтирование, трубчатая гастропластика) будет анемия (образование язв желудка. Бариатрические операции не выполняются для людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками).
Ряд ограничений непосредственно связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые можно обнаружить при гастроскопии. Прежде всего, это эзофагит, гастрит, дуоденит или язва желудка в острой стадии, полипы или другие опухоли желудка и кишечника. Кроме того, противопоказаниями являются любые хронические заболевания в стадии декомпенсации, артериальная гипертензия свыше 140/90 мм , Болезнь Кушинга, туберкулез, любая онкопатология, острые инфекционные процессы, почечная и печеночная недостаточность.
Желательно, чтобы каждый пациент, который прибегает к услугам бариатрической хирургии, проходил психологическое тестирование перед операцией или проходил обследование у психиатра. Это поможет выяснить, страдает ли человек от депрессии, расстройств личности, булимии, различных видов зависимостей; склонен ли он к самоубийству, насколько сосредоточен на результатах, способен ли он строго следовать рекомендациям врача и многим другим важным моментам.
Противопоказаниями к вмешательствам с компонентом резекции (шунтирование, трубчатая гастропластика) будет анемия (образование язв желудка. Бариатрические операции не выполняются для людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками).
Ряд ограничений непосредственно связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые можно обнаружить при гастроскопии. Прежде всего, это эзофагит, гастрит, дуоденит или язва желудка в острой стадии, полипы или другие опухоли желудка и кишечника. Кроме того, противопоказаниями являются любые хронические заболевания в стадии декомпенсации, артериальная гипертензия свыше 140/90 мм , Болезнь Кушинга, туберкулез, любая онкопатология, острые инфекционные процессы, почечная и печеночная недостаточность.
Желательно, чтобы каждый пациент, который прибегает к услугам бариатрической хирургии, проходил психологическое тестирование перед операцией или проходил обследование у психиатра. Это поможет выяснить, страдает ли человек от депрессии, расстройств личности, булимии, различных видов зависимостей; склонен ли он к самоубийству, насколько сосредоточен на результатах, способен ли он строго следовать рекомендациям врача и многим другим важным моментам.
Подготовка
|
|
Объем предоперационного обследования может незначительно отличаться в разных клиниках бариатрической хирургии и при различных типах бариатрических операций. В большинстве случаев общий план включает лабораторные тесты; изучение дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем; оценка психологического (психического) состояния; оценка питания. Эксперты должны дать свои заключения об исследовании: кардиолог, врач общей практики, гастроэнтеролог, эндокринолог, психолог (или психиатр), диетолог.
В список тестов входит традиционный больничный комплекс (OAK и OAM, биохимические анализы крови, время свертывания крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, анализы крови на ВИЧ, гепатит в и с, сифилис). Кроме того, при наличии сопутствующих заболеваний рекомендуется исследовать липидный спектр (холестерин, липопротеины), диабетический профиль (глюкоза, гликированный гемоглобин, инсулин, пептид С), гормоны щитовидной железы (Т4, ТТГ), «сытость и голод». (грелин, лептин). Результаты теста обычно действительны в течение одного месяца.
Все пациенты, планирующие бариатрическую операцию, должны иметь описание электрокардиограммы (не старше 1 месяца) и флюорографии (не старше 1 года). Перед операцией необходимо выполнить эзофагогастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, так как острые язвенные, воспалительные или опухолевые явления в желудочно-кишечном тракте могут быть противопоказаниями к операции. Пациентам старше 50 лет, а также близким родственникам, у которых диагностирован рак толстой кишки, рекомендуется пройти колоноскопию. Если имеются индивидуальные показания, пациенту могут быть назначены эхокардиография, спирометрия, мониторинг сердца и дыхания, УЗДГ нижних конечностей и другие исследования.
Возможные осложнения
Риски бариатрической хирургии могут быть общими для всех вмешательств и частными характеристиками определенных типов операций. Конкретные осложнения будут обсуждаться отдельно, но здесь мы поговорим о наиболее распространенных общих осложнениях. Статистический анализ с включением большой выборки пациентов позволяет утверждать, что уровень смертности после открытых бариатрических операций не превышает 1,5%. Основными причинами смерти называют перитонит, который развился в результате нарушения анастомоза и тромбоэмболии легочной артерии.
Если подозревается недостаточность анастомоза, требуется экстренное повторное вмешательство с ревизией брюшной полости. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений заключается в использовании компрессионной сетки и назначении гепарина; в некоторых случаях предварительно установить фильтр кавы в нижней полой вене. Риск развития этих осложнений выше у пациентов с тяжелым ожирением и сопутствующими заболеваниями.
Почти у трети пациентов, подвергающихся ограничительному вмешательству, и у половины пациентов после дезабсорбционных операций в первые шесть месяцев образовались камни в желчном пузыре. Назначение урсодезоксихолевой кислоты или профилактическая холецистэктомия, выполняемая в рамках бариатрической операции, помогает снизить вероятность этого осложнения. Люди с ожирением, которые пользовались услугами бариатрической хирургии, имеют тенденцию к развитию послеоперационной грыжи живота. Частота этого осложнения составляет примерно 15-25%; Образование грыжи часто происходит во время абдоминальной хирургии, чем при эндоваскулярной хирургии. Возможны другие общие хирургические осложнения: кровотечение, анемия, раневые инфекции.
Пациенты, которые прошли процедуры сортировки, имеют повышенный риск развития в12-дефицитной анемии, гиповитаминоза D, гипокальциемии из-за недостаточной абсорбции питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. После ошибок в диете в послеоперационном периоде часто возникают изжога, диарея и запоры. Гастрошунтирование может сопровождаться демпинговым синдромом. Кишечная непроходимость может развиться в результате спаек в брюшной полости.
Специфическими осложнениями бариатрической хирургии могут быть недостаточная потеря веса или ее восстановление после операции. Основной причиной неадекватных результатов бариатрических вмешательств является несоблюдение рекомендуемой диеты и диеты. В дополнение к «обманутым ожиданиям», диетические ошибки могут вызвать расширение гастроеюностомии или даже привести к расхождению внутренних швов. Если первое осложнение не приводит к серьезным последствиям, отказ швов требует повторной операции.
Слишком быстрая и значительная потеря веса также имеет свои отрицательные стороны - в месте складок жира у худого пациента образуются свисающие кожные складки. Поэтому нужно быть готовым к тому, что после бариатрической операции может потребоваться помощь пластической хирургии. Однако лучше подтянуть кожу живота, бедер, ягодиц и плеч не ранее, чем через 1,5 года после бариатрической операции, после завершения процесса сбрасывания лишнего веса.
Почти все бариатрические пациенты в первый год после операции сталкиваются с повышенной потерей волос, однако, следуя рекомендациям диетолога и хирурга, этот процесс можно остановить. Наличие всех сопутствующих рисков. Пациент, решивший прибегнуть к бариатрической хирургии, должен быть проинформирован заранее.
Если подозревается недостаточность анастомоза, требуется экстренное повторное вмешательство с ревизией брюшной полости. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений заключается в использовании компрессионной сетки и назначении гепарина; в некоторых случаях предварительно установить фильтр кавы в нижней полой вене. Риск развития этих осложнений выше у пациентов с тяжелым ожирением и сопутствующими заболеваниями.
Почти у трети пациентов, подвергающихся ограничительному вмешательству, и у половины пациентов после дезабсорбционных операций в первые шесть месяцев образовались камни в желчном пузыре. Назначение урсодезоксихолевой кислоты или профилактическая холецистэктомия, выполняемая в рамках бариатрической операции, помогает снизить вероятность этого осложнения. Люди с ожирением, которые пользовались услугами бариатрической хирургии, имеют тенденцию к развитию послеоперационной грыжи живота. Частота этого осложнения составляет примерно 15-25%; Образование грыжи часто происходит во время абдоминальной хирургии, чем при эндоваскулярной хирургии. Возможны другие общие хирургические осложнения: кровотечение, анемия, раневые инфекции.
Пациенты, которые прошли процедуры сортировки, имеют повышенный риск развития в12-дефицитной анемии, гиповитаминоза D, гипокальциемии из-за недостаточной абсорбции питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. После ошибок в диете в послеоперационном периоде часто возникают изжога, диарея и запоры. Гастрошунтирование может сопровождаться демпинговым синдромом. Кишечная непроходимость может развиться в результате спаек в брюшной полости.
Специфическими осложнениями бариатрической хирургии могут быть недостаточная потеря веса или ее восстановление после операции. Основной причиной неадекватных результатов бариатрических вмешательств является несоблюдение рекомендуемой диеты и диеты. В дополнение к «обманутым ожиданиям», диетические ошибки могут вызвать расширение гастроеюностомии или даже привести к расхождению внутренних швов. Если первое осложнение не приводит к серьезным последствиям, отказ швов требует повторной операции.
Слишком быстрая и значительная потеря веса также имеет свои отрицательные стороны - в месте складок жира у худого пациента образуются свисающие кожные складки. Поэтому нужно быть готовым к тому, что после бариатрической операции может потребоваться помощь пластической хирургии. Однако лучше подтянуть кожу живота, бедер, ягодиц и плеч не ранее, чем через 1,5 года после бариатрической операции, после завершения процесса сбрасывания лишнего веса.
Почти все бариатрические пациенты в первый год после операции сталкиваются с повышенной потерей волос, однако, следуя рекомендациям диетолога и хирурга, этот процесс можно остановить. Наличие всех сопутствующих рисков. Пациент, решивший прибегнуть к бариатрической хирургии, должен быть проинформирован заранее.