Амитриптилин + Хлордиазепоксид

• Амитриптилин
• Хлордиазепоксид

Антидепрессанты в комбинациях

 Amitriptylinum + сhlordiazepoxydum ( Amitriptylini + сhlordiazepoxydi).

• F41 Другие тревожные расстройства
• F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
• F32 Депрессивный эпизод

 Антидепрессивное, анксиолитическое.

 Комбинированное ЛС - антидепрессант + анксиолитик.

 Фармакодинамика.
 Механизм антидепрессивного действия амитриптилина связан с увеличением концентрации моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин в ЦНС. Накопление этих нейромедиаторов связано с угнетением обратного нейронального захвата нейромедиаторов в ЦНС. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Амитриптилин оказывает также некоторое анальгезирующее действие, которое может быть связано с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.
 Обладает выраженным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам, сильным седативным эффектом, связанным со сродством к Н₁-гистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием.
 Хлордиазепоксид - транквилизатор из группы бензодиазепинов, обладающий анксиолитическим действием, выраженным седативным и умеренным снотворным действием, а также противосудорожным и центральным миорелаксирующим эффектами. Механизм действия хлордиазепоксида связан с усилением тормозного влияния ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства.
 Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения (тревога, страх). Оказывает выраженное седативное действие.
 Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении клеток ретикулярной формации ствола головного мозга. Уменьшает воздействие эмоциональных, вегетативных и моторных раздражителей, нарушающих механизм засыпания. В первые 3-5 дней приема может оказывать умеренный снотворный эффект (облегчает засыпание), а также незначительно снижать АД.
 Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей (в меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение двигательных нервов и функции мышц. Противосудорожное действие реализуется путем усиления пресинаптического торможения. Подавляется распространение эпилептической активности, но не снимается возбужденное состояние очага.
 Угнетает центральные симпатические влияния, обладает антиаритмическим эффектом. Вызывает расслабление мускулатуры матки, обладает антигипоксическими свойствами (в тч при инфаркте миокарда).
 Терапевтический ответ на комбинацию амитриптилин + хлордиазепоксид происходит раньше и с бóльшим количеством положительных ответов на терапию, чем когда амитриптилин или хлордиазепоксид используются отдельно.

 При пероральном приеме амитриптилин и хлордиазепоксид быстро и полностью всасываются в ЖКТ, С_mах в плазме достигается в течение 2-7,7.
 Амитриптилин связывается с белками плазмы на 94%.
 Хлордиазепоксид связывается с белками плазмы на 96%; Т₁/2 составляет 5-30.
 Оба компонента метаболизируются в печени.
 Амитриптилин образует два активных метаболита - нортриптилин и 10-оксиамитриптилин. Т₁/2 - от 10 до 28 ч для 10-оксиамитриптилина и от 16 до 80 ч для нортриптилина.
 Хлордиазепоксид метаболизируется с образованием фармакологически активных метаболитов десметилдиазепама, десметилхлордиазепоксида, демоксепама и оксазепама. Т₁/2 хлордиазепоксида вариабелен и составляет 5-30 Т₁/2 главного активного метаболита (десметилдиазепама) составляет несколько суток. Выводится с мочой в неизмененном виде и в виде конъюгированных метаболитов.
 Амитриптилин и хлордиазепоксид проникают через ГПБ и выделяются с грудным молоком.

 Умеренные и тяжелые депрессии различного генеза с преобладанием тревоги различной степени выраженности.

 Пациенты, страдающие хроническим алкоголизмом; бронхиальная астма; биполярное расстройство и эпилепсия; угнетение костномозгового кроветворения; гипертиреоз; гипотония мочевого пузыря; стенокардия; артериальная гипертензия; внутриглазная гипертензия; инсульт; шизофрения (возможна активация психоза); нарушение функции почек и/или печени.
 Несовместим с ингибиторами МАО (возможны увеличение частоты периодов гиперпирексии, тяжелые судороги, гипертонические кризы и летальный исход). Перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и амитриптилином должен составлять не менее 14 дней ( см «Взаимодействие»).

 Активные компоненты, входящие в состав комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид, усиливают действие на ЦНС нейролептиков, центральных и наркотических анальгетиков, седативных и снотворных ЛС, противосудорожных ЛС, анестетиков, а также алкоголя - возможно значительное усиление угнетающего действия на ЦНС, угнетение дыхания и гипотензивный эффект. Амитриптилин проявляет синергизм при взаимодействии с другими антидепрессантами. Однако одновременный прием антидепрессантов различных классов может стать причиной серьезных нежелательных явлений, в тч развития серотонинового синдрома. Рекомендуется соблюдать свободный от приема ЛС период при переходе с одного класса антидепрессантов на другой.
 Трициклические антидепрессанты, включая амитриптилин, метаболизируются изоферментом сYP2D6 печеночного цитохрома Р450. Данный изофермент у человека имеет несколько изоформ. Кроме того, в метаболизме амитриптилина участвуют изоферменты сYP2D19 и сYP3A.
 Изофермент сYP2D6 может ингибироваться различными психотропными ЛС, например нейролептиками, ингибиторами обратного захвата серотонина (кроме циталопрама - очень слабого ингибитора), а также β-адреноблокаторами и антиаритмическими ЛС (прокаинамид, фенитоин, пропафенон, эсмолол, амиодарон). Эти ЛС могут угнетать метаболизм трициклических антидепрессантов и значительно повышать их концентрацию в плазме крови.
 Противопоказанные комбинации.
 Комбинация амитриптилин + хлордиазепоксид несовместима с ингибиторами МАО (из-за риска развития серотонинового синдрома, включающего миоклонус, спазмы при возбуждении, делирий и кому).
 Применение комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид можно начинать через 2 нед после отмены необратимого неселективного ингибитора МАО и через сутки после отмены обратимого ингибитора - моклобемида.
 Применение ингибиторов МАО можно начинать через 2 нед после отмены комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид.
 В любом случае и ингибитор МАО, и комбинацию амитриптилин + хлордиазепоксид следует начинать применять с малых доз, постепенно повышая их в зависимости от эффекта.
 Нерекомендуемые комбинации.
 Симпатомиметики. Амитриптилин усиливает действие на ССС адреналина, эфедрина, изопреналина, норадреналина, дофамина и фенилэфедрина, применяемых, например, для анестезии (местной и общей) или в виде капель в нос.
 Адреноблокаторы. При одновременном применении с активными компонентами, входящими в состав комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид, возможно ослабление гипотензивного эффекта гуанетидина, клонидина, бетанидина, резерпина и метилдопы.
 М-холиноблокаторы. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие м-холиноблокаторов (например производные фенотиазина, противопаркинсонические ЛС, блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, атропин, бипериден) на органы зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Следует избегать одновременного применения м-холиноблокаторов и аминотриптилина в связи с повышенным риском развития нежелательных явлений, в тч паралитической кишечной непроходимости и гиперпирексии.
 Одновременное применение амитриптилина и производных фенотиазина, кроме того, может повышать риск возникновения злокачественного нейролептического синдрома.
 ЛС, способные удлинять интервал QT, - антиаритмические средства (например хинидин), блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов (например астемизол и терфенадин), некоторые нейролептики (в частности пимозид и сертиндол), анестетики (изофлуран, дроперидол), хлоралгидрат, соталол - при применении совместно с амитриптилином могут повышать риск развития желудочковых аритмий.
 Противогрибковые ЛС, например флуконазол и тербинафин, повышают концентрацию амитриптилина в сыворотке крови и в связи с этим усиливают его токсичность. Отмечены случаи обмороков, фибрилляция и трепетание желудочков.
 Соли лития (лития карбонат) взаимодействуют с амитриптилином по неизвестному механизму, это взаимодействие может усиливать токсические эффекты лития - тремор, тонико-клонические судороги, затруднение запоминания, рассогласованное мышление, галлюцинации, злокачественный нейролептический синдром.
 Комбинации, требующие осторожности.
 Средства, угнетающие ЦНС. Амитриптилин может усиливать торможение функций ЦНС, вызываемое различными психодепрессантами, например алкоголем, снотворными, седативными ЛС и сильными анальгетиками.
 ЛС, влияющие на активность изоферментов цитохрома Р450, могут изменять метаболизм амитриптилина и вызывать значительные колебания его концентрации в плазме. Индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин, рифампицин и пероральные контрацептивы) усиливают метаболизм амитриптилина, снижают его концентрацию в крови и, таким образом, ослабляют антидепрессантное действие.
 Циметидин, метилфенидат и БКК повышают концентрацию амитриптилина в плазме крови, что может сопровождаться усилением токсичности.
 Амитриптилин и нейролептики взаимно подавляют метаболизм друг друга, что может привести к снижению судорожного порога и развитию судорог. При совместном применении может потребоваться коррекция доз этих ЛС.
 Следует избегать одновременного применения амитриптилина, нейролептиков (дроперидол) и снотворных ЛС. При совместном приеме следует проявлять крайнюю осторожность. Сукральфат ослабляет всасывание амитриптилина и может ослаблять его антидепрессивное действие.
 При одновременном применении вальпроевой кислоты уменьшается клиренс амитриптилина из плазмы крови, что может привести к повышению концентрации амитриптилина и его метаболита - нортриптилина, ввиду чего следует контролировать концентрации амитриптилина и нортриптилина в сыворотке крови. Может потребоваться снижение дозы амитриптилина.
 При назначении амитриптилина пациентам, принимающим фенитоин, следует контролировать концентрацию последнего в плазме крови из-за повышения риска угнетения его метаболизма и, как следствие, повышения токсического действия (атаксия, гиперрефлексия, нистагм, тремор). В тоже время, следует контролировать терапевтический эффект амитриптилина, может потребоваться повышение его дозы.
 ЛС, содержащие зверобой продырявленный, уменьшают AUC₀-12 и maxC_max амитриптилина в плазме крови примерно на 20% за счет активации печеночного метаболизма амитриптилина изоферментом сYP3A4. Эта комбинация может быть использована в клинической практике при условии коррекции дозы амитриптилина в зависимости от результатов измерения его концентрации в плазме крови.
 При одновременном применении амитриптилина и антикоагулянтов (производные кумарина) возможно повышение антикоагулянтной активности последних.
 Флуоксетин и флувоксамин увеличивают концентрацию амитриптилина в плазме (может потребоваться снижение дозы амитриптилина на 50%).
 Одновременное применение амитриптилина с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегидрогеназы может спровоцировать делирий.
 Эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные ЛС могут повышать биодоступность амитриптилина.
 Употребление кокаина одновременно с приемом амитриптилина повышает риск развития аритмий сердца.
 Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную ГКС. ЛС для лечения тиреотоксикоза повышают риск развития агранулоцитоза.
 При одновременном применении с гормонами щитовидной железы - взаимное усиление терапевтического эффекта и токсического действия (аритмии сердца и стимулирующее действие на ЦНС).
 При одновременном применении с другими гематотоксичными ЛС возможно усиление гематотоксичности.

 Амитриптилин.
 Симптомы. Могут развиваться медленно или возникать внезапно. В первые часы наблюдаются сонливость или возбуждение. галлюцинации и симптомы. связанные с холиноблокирующим действием: мидриаз. тахикардия. задержка мочи. сухость слизистых оболочек. ослабление моторики кишечника. Возможны судороги, повышение температуры тела. В дальнейшем возможно резкое угнетение функций ЦНС, нарушение сознания, прогрессирующее до комы, и дыхательная недостаточность. Сердечные симптомы - аритмия (желудочковая тахиаритмия, трепетание и фибрилляция желудочков). На ЭКГ характерными изменениями являются удлинение интервала PR. расширение комплекса QRS. удлинение интервала QT. уплощение или инвертирование зубца Т. депрессия сегмента ST и разная степень блокады внутрисердечной проводимости. которая может вызвать остановку сердца. Может развиться сердечная недостаточность. артериальная гипотензия. кардиогенный шок. метаболический ацидоз и гипокалиемия. спутанность сознания. тревожное возбуждение. галлюцинации и атаксия.
 Описан случай летальной аритмии, возникшей через 56 ч после передозировки амитриптилина.
 Лечение. Пациента следует незамедлительно доставить в больницу для проведения симптоматической и поддерживающей терапии. Необходимы промывание желудка и лаваж, в тч в поздние сроки после перорального приема, показан прием активированного угля по 20-30 г каждые 4-6 ч в течение первых 24-48 ч после отравления. Обязателен тщательный мониторинг состояния больного, в тч в кажущихся неосложненных случаях, как минимум в течение 48 Следует контролировать уровень сознания, ЧСС, величину АД и частоту дыхания, через небольшие промежутки времени - содержание электролитов и газов в крови. Для предотвращения остановки дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ИВЛ. Контроль ЭКГ необходимо продолжать в течение 3-5 дней.
 При расширении комплекса QRS. сердечной недостаточности и желудочковых аритмиях может быть эффективным сдвиг pH крови в щелочную сторону (назначение раствора бикарбоната натрия или проведение гипервентиляции) с быстрым введением гипертонического раствора натрия хлорида (100-200 ммоль Na+). При желудочковых аритмиях возможно применение традиционных противоаритмических ЛС, например 1-1,5 мг/кг лидокаина в/в с дальнейшей инфузией со скоростью 1-3 мг/мин.
 При необходимости применяют кардиоверсию и дефибрилляцию. Циркуляторную недостаточность корректируют с помощью плазмозаменителей, в тяжелых случаях - путем инфузии добутамина (вначале со скоростью 2-3 мкг/мин с дальнейшим повышением дозы в зависимости от эффекта). Возбуждение и судороги могут бьггь купированы диазепамом.
 При метаболическом ацидозе следует начинать стандартную терапию.
 Диализ неэффективен, концентрация амитриптилина в крови низкая.
 Реакции на передозировку у разных пациентов существенно различаются. Дети особенно предрасположены к возникновению кардиотоксических явлений и судорогам. У взрослых умеренная или выраженная интоксикация развивается при приеме амитриптилина в дозе более 500 мг, при приеме дозы около 1000 мг возможен летальный исход.
 Хлордиазепоксид.
 Симптомы. Сонливость, состояние дезориентации, неразборчивая речь, в тяжелых случаях - потеря сознания и кома.
 Лечение. При остром отравлении необходимо опорожнить желудок (рвота. промывание желудка). при передозировке хлордиазепоксида - прежде всего симптоматическое лечение. заключается в мониторинге основных жизненных функций (дыхание. пульс. давление крови).
 Специфическим антидотом является флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов).

 Внутрь, после еды, дозу устанавливают индивидуально.

 Амитриптилин, входящий в состав комбинации, в дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности, поэтому следует учитывать возможность возникновения судорожных припадков у пациентов с таковыми в анамнезе и у той категории пациентов, которые предрасположены к этому, например при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептиков, в период отказа от этанола (пациенты с хроническим алкоголизмом) или при отмене ЛС, обладающих противосудорожными свойствами, например бензодиазепинов.
 Следует учитывать, что у пациентов моложе 25 лет возможны суицидальные попытки (риск которых может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии).
 В связи с этим при выраженных депрессиях в начале лечения могут быть показаны комбинации амитриптилина с ЛС из группы бензодиазепинов или нейролептическими ЛС. При этом необходим постоянный врачебный контроль.
 При длительном применении (в течение нескольких месяцев), особенно в высоких дозах, возможны привыкание, лекарственная зависимость.
 Отмену комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид следует проводить постепенно, путем снижения дозы, чтобы уменьшить риск синдрома отмены, характеризующегося тремором, судорогами, абдоминальными или мышечными спазмами, рвотой, испариной. При резкой отмене возможны также психомоторное возбуждение, страх, вегетативные нарушения, бессонница.
 Требуется особая осторожность при применении комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид, особенно в начале лечения, у пациентов, длительно получавших антигипертензивные ЛС центрального действия, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, сердечные гликозиды.
 Комбинацию амитриптилин + хлордиазепоксид следует отменить при развитии парадоксальных реакций (острое возбуждение, тревожность, нарушение сна и галлюцинации).
 Лечение комбинацией амитриптилин + хлордиазепоксид в пожилом возрасте должно проходить под тщательным контролем с применением минимальных доз и постепенным их повышением во избежание развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений.
 У пациентов с депрессивной фазой биполярного расстройства на фоне применения комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид могут развиваться маниакальные состояния.
 У больных, получающих три/тетрациклические антидепрессанты одновременно с местными и общими анестетиками может быть повышен риск развития аритмии и падения АД.
 Одновременный прием амитриптилина с ингибиторами МАО может привести к летальному исходу. Перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов должен составлять не менее 14 дней ( см «Взаимодействие»).
 Прием амитриптилина может изменять толерантность организма к инсулину и глюкозе, что требует коррекции противодиабетической терапии у больных сахарным диабетом. Состояние депрессии также может влиять на метаболизм глюкозы.
 При почечной/печеночной недостаточности и длительном лечении необходим контроль за картиной периферической крови и печеночными ферментами.
 Эпидемиологические исследования, которые в основном проводились у пациентов в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей при применении СИОЗС и трициклических антидепрессантов. Механизм действия, повышающий этот риск, неизвестен.
 В период лечения не допускается употребление алкоголя.
 Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. В период лечения комбинацией амитриптилин + хлордиазепоксид запрещается вождение транспортных средств и занятие другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

 Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2014.

• — Амиксид (Sun Pharmaceutical Industries Ltd. )