Клоназепам

Противоэпилептические средства || Производные бензодиазепина

 Clonazepamum ( сlonazepami).

 5-(2-Хлорфенил)-1,3-дигидро-7-нитро-2H-1,4-бензодиазепин-2-он.

• R25.2 Судорога и спазм
• G71.1 Миотонические расстройства
• G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница]
• G41 Эпилептический статус
• G40 Эпилепсия
• F60 Специфические расстройства личности
• F51.0 Бессонница неорганической этиологии
• F45 Соматоформные расстройства
• F43.2 Расстройство приспособительных реакций
• F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
• F43.0 Острая реакция на стресс
• F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
• F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
• F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
• F40.0 Агорафобия
• F40.1 Социальные фобии
• F30 Маниакальный эпизод
• F06.4 Органическое тревожное расстройство

 1622-61-3.

 Анксиолитическое, миорелаксирующее, противосудорожное, седативное, центральное.

 Производное бензодиазепина. Светло-желтый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, плохо растворим в спирте и хлороформе, лучше - в ацетоне.

 Взаимодействует со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, расположенными в постсинаптическом ГАМК_А-рецепторном комплексе в лимбической системе мозга, гипоталамусе, восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. Повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК), что обусловливает повышение частоты открытия в цитоплазматической мембране нейронов каналов для входящих токов ионов хлора. В результате происходит усиление тормозного влияния ГАМК и торможение межнейронной передачи в соответствующих отделах ЦНС.
 Клиническое действие проявляется сильным и продолжительным противосудорожным эффектом. Оказывает также антифобическое, седативное (особенно выражено в начале лечения), миорелаксирующее и умеренное снотворное действие.
 Считается, что противосудорожное действие клоназепама связано, прежде всего, с воздействием на ГАМК_А-рецепторный комплекс, а также обусловлено влиянием на потенциалзависимые натриевые каналы.
 У грызунов устраняет судороги, индуцируемые пентетразолом, электрической стимуляцией (в меньшей степени), а также световой стимуляцией (у восприимчивых обезьян). У агрессивных приматов наблюдались эффект приручения, мышечная слабость, сон. У человека может снижать частоту комплексов пик-волна, выявляемых на ЭЭГ при абсансах (petit mal), и снижать частоту, амплитуду и распространение импульсов при малых двигательных припадках.
 Клоназепам подавляет эпилептиформную активность, в связи с чем применяется при лечении эпилепсии и эпилептических синдромов. Его используют как самостоятельное или как вспомогательное средство при лечении синдрома Леннокса-Гасто (вариант petit mal), акинетических и миоклонических припадков. Применяется при абсансах (petit mal) в случае неэффективности противосудорожных средств группы сукцинимидов или вальпроевой кислоты, для лечения фокальных эпилептических припадков, в тч рефрактерных (сложный фокальный - психомоторный, височной доли, и элементарный) и тонико-клонических (grand mal) припадков. Однако при назначении клоназепама больным, у которых наблюдаются припадки разных типов, следует иметь в виду, что возможно увеличение частоты или (редко) ускорение развития генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков, в связи с чем может потребоваться дополнительное назначение другого противосудорожного средства и/или повышение дозы клоназепама.
 Клоназепам используют (самостоятельно или как вспомогательное средство) для лечения индуцированной нейролептиками акатизии, облегчения симптомов каталепсии и дискинезии, обусловленной приемом лекарств. Эффективен при головной боли при мигрени, органическом мозговом синдроме, острой мании, синдроме беспокойных ног, невралгии тройничного нерва, спазмах у детей первого года жизни, судорогах при эклампсии, эпилептических припадках, вызванных испугом, и ряде резистентных судорожных состояний.
 Исследования потенциальной канцерогенности клоназепама не проведены.
 Данные, накопленные к настоящему времени, не позволяют определить потенциальную генотоксичность клоназепама.
 Исследование фертильности в двух поколениях крыс, получавших клоназепам внутрь в дозах 10 и 100 мг/кг/сут (в 5 и 50 раз превышающих максимальную терапевтическую дозу 20 мг/сут, рассчитанную в мг/м² поверхности тела), было выявлено снижение числа беременностей и числа потомков, выживших до окончания грудного вскармливания.
 В экспериментальных исследованиях на кроликах было показано, что введение клоназепама в дозах 0,2; 1,0; 5,0 или 10 мг/кг/сут внутрь беременным крольчихам в период органогенеза вызывает независимое от дозы увеличение частоты возникновения пороков развития (расщелина неба, незакрывшиеся веки, сросшиеся сегменты грудины и дефекты конечностей). Снижение прибавки в весе у крольчих наблюдалось при дозах клоназепама 5 мг/кг/сут и выше, снижение эмбриофетального роста - при дозах 10 мг/кг/сут. В аналогичных исследованиях у мышей и крыс при введении клоназепама внутрь (в дозах 15 или 40 мг/кг/сут соответственно, что в 4 и 20 раз превышает МРДЧ 20 мг/сут, рассчитанную в мг/м² поверхности тела), не было отмечено неблагоприятного влияния на организм матери или плода.
 Имеются методологические проблемы, не позволяющие получить адекватные данные о тератогенности клоназепама у человека, ряд факторов (например, генетические дефекты или само эпилептическое состояние) могут быть более существенными, чем лекарственная терапия, при развитии врожденных пороков.
 После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Абсолютная биодоступность - около 90%. maxC_max после однократного приема внутрь обычно достигается в течение 1-2 но у некоторых больных может быть достигнута в течение 4-8 Связывание с белками плазмы - около 85%. Терапевтическая концентрация в плазме крови составляет 0,02-0,08 мкг/мл. Проходит через ГЭБ, плаценту, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени (возможно, с участием цитохрома Р450, в тч сYP3A) с образованием нескольких фармакологически неактивных производных. T₁/2 - 18-50 Выводится преимущественно почками (менее 2% в неизмененном виде), а также с фекалиями.

 Абсансы (как правило. не является препаратом выбора вследствие побочных явлений и возможности привыкания). атипичные абсансы. атонические и миоклонические припадки (исходная или дополнительная терапия). повышенный мышечный тонус. нарушения сна. панические расстройства. эпилептический статус (парентеральное введение).

 Открытоугольная глаукома (на фоне адекватной терапии), хроническая дыхательная недостаточность, хронический алкоголизм, лекарственная зависимость, в т.ч в анамнезе, нарушение функции печени и/или почек, беременность.

 Угнетающее влияние на ЦНС усиливают алкоголь, наркотические анальгетики, снотворные средства (в тч барбитураты), другие анксиолитики и противосудорожные средства, нейролептики (в тч фенотиазины, тиоксантены и бутирофеноны), ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты. Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал ускоряют метаболизм клоназепама, снижают его уровень в крови на 30% и ослабляют действие.

 Симптомы. Угнетение ЦНС различной степени выраженности (от сонливости до комы) - выраженная сонливость, длительная спутанность сознания, угнетение рефлексов, кома; возможно угнетение дыхания.
 Лечение. Индукция рвоты и назначение активированного угля (если пациент в сознании). промывание желудка через зонд (если пациент без сознания). симптоматическая терапия. мониторинг жизненно важных функций (дыхание. пульс. АД). в/в введение жидкостей (для усиления диуреза). при необходимости - ИВЛ. В качестве специфического антидота возможно использование антагониста бензодиазепиновых рецепторов флумазенила (в условиях стационара). однако флумазенил не показан для применения у пациентов с эпилепсией (велика вероятность провокации эпилептических припадков).

 Внутрь, в/в. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, течения заболевания, переносимости Лечение необходимо начинать с наименьшей эффективной дозы. При эпилепсии внутрь, начальная доза для взрослых - 1 мг/сут (у пожилых пациентов - 0,5 мг/сут), обычно на ночь в течение 4 дней, затем постепенно увеличивают дозу в течение 2-4 нед до поддерживающей - строго индивидуальной (в диапазоне 2-6 мг/сут), частота приема - 3 раза в сутки, максимальная доза - 20 мг/сут.
 Пациентам пожилого и старческого возраста, а также пациентам с нарушением функции печени и почек лечение необходимо начинать с меньших доз.
 Для детей дозу и продолжительность курса лечения подбирают индивидуально, в зависимости от возраста и массы тела ребенка.
 Панические расстройства (только взрослым, после 18 лет): 1 мг/сут (максимально до 4 мг/сут).
 Для купирования эпилептического статуса. В/в медленно, у детей по 0,5 мг, у взрослых - 1 мг; при необходимости - повторно; максимальная суточная доза для в/в введения составляет 13 мг.

 Начало применения или резкая отмена клоназепама у больных эпилепсией или с эпилептическими припадками в анамнезе могут ускорять развитие припадков или эпилептического состояния.
 В ряде исследований показано, что примерно у 30% пациентов, получавших противосудорожную терапию в течение трех месяцев, наблюдалось снижение противосудорожной активности ЛС, в некоторых случаях корректировка дозы позволяла эту активность восстановить.
 Риск возникновения лекарственной зависимости возрастает при использовании больших доз и с увеличением продолжительности приема, а также у пациентов с лекарственной и алкогольной зависимостью в анамнезе. При необходимости прекращения лечения клоназепамом отмену следует проводить постепенно, путем снижения дозы, чтобы уменьшить риск синдрома отмены. При этом необходимо одновременное назначение другого противоэпилептического средства.
 При резкой отмене после длительного приема или приема высоких доз возникает синдром отмены, характеризующийся психомоторным возбуждением, страхом, вегетативными нарушениями, бессонницей, в тяжелых случаях - психическими нарушениями.
 При лечении и консультировании женщин с эпилепсией, желающих родить ребенка, должно быть учтено следующее: не следует прекращать терапию антиконвульсантами, если ЛС применяется для предотвращения судорог, имеется высокая вероятность развития эпилептического статуса с сопутствующей гипоксией и риском для жизни. В отдельных случаях, когда тяжесть и частота эпилептических припадков такова, что позволяет предположить, что отмена терапии не приведет к серьезной угрозе для жизни, можно отменить лечение до и во время беременности. Следует учитывать, что даже средне-выраженные судороги могут наносить вред эмбриону/плоду.
 При продолжительном применении клоназепама в педиатрической практике следует оценивать риск и пользу из-за возможности побочного неблагоприятного действия на физическое и психическое развитие ребенка, в тч отсроченного (может не проявляться в течение нескольких лет).
 С осторожностью применять у хирургических и стационарных больных, клоназепам может подавлять кашлевой рефлекс.
 В период лечения клоназепамом недопустимо употребление алкогольных напитков. С осторожностью применять одновременно с ЛС, вызывающими угнетение ЦНС. При одновременном приеме средств, угнетающих ЦНС, или алкоголя вероятность тяжелых побочных реакций возрастает.
 При возникновении парадоксальных реакций клоназепам следует отменить.
 При длительном применении необходимо периодически контролировать картину периферической крови и функцию печени.
 Во время лечения клоназепамом и в течение 3 дней после его окончания не следует управлять транспортными средствами, а также выполнять работу, требующую быстроты психомоторных реакций.

• — Клоназепам (4 фирмы)
• — Клонотрил
• — Ривотрил