Цитратная интоксикация

• МКБ-10
• T80.8 Другие осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией

 Цитратное отравление. Это посттрансфузионное осложнение, которое возникает при массивных переливаниях цельной крови или плазмы; Метаболическая реакция организма на среды, приготовленные с натриевой солью лимонной кислоты (цитрат натрия). Клинически проявляется судорожными сокращениями отдельных волокон мышц ног, нарушениями коронарного ритма, болью или тяжестью за грудиной. Возможно развитие дыхательной недостаточности, тонические судороги. Диагноз ставится на основании анамнеза, симптомов и результатов анализа электролитов. Лечение: остановка переливания крови, коррекция нарушений обмена веществ.

 Цитратная интоксикация (КИ, посттрансфузионная гипокальциемия) является относительно редким осложнением. Это происходит у пациентов, которые нуждаются в быстром и объемном пополнении ОЦК за счет донорских сред. Заболеваемость не превышает 0,01% от общего количества переливаний крови. Диагноз с одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин, около 60% случаев встречаются у пациентов старше 50 лет, страдающих хроническими заболеваниями почек, околощитовидных желез. Это явление описано в первой трети XX века, вскоре после того, как цитрат натрия широко использовался в качестве антикоагулянта и консерванта.

 Отравление цитратом происходит при быстром переливании среды, содержащей производные лимонной кислоты. Обычно такой трансфузионной средой является плазма, цельная кровь или эритроциты. Уменьшение кальция до критических значений происходит при скорости инфузии, превышающей 100 капель в минуту (1 литр в течение 10-12 минут). Доказано, что переливание с частотой 150 капель приводит к снижению содержания свободного Са до 0,6-0,8 ммоль / л при средней норме для взрослых 2,3-2,75 ммоль. Вероятность гипокальциемии после переливания увеличивается в следующих случаях:
 • Сопутствующие заболевания. Использование цитрата натрия происходит в пульпе внутренних органов. Следовательно, осложнение чаще и серьезнее у пациентов, страдающих циррозом, хронической почечной недостаточностью, гепатитом в активной фазе, панкреатитом. Особая осторожность при переливании крови требует пациентов с полиорганной недостаточностью и шоком любого происхождения.
 • Прием кортикостероидов. Препараты, такие как преднизон, дексаметазон, гидрокортизон при длительном применении, уменьшают всасывание электролитов из желудочно-кишечного тракта и усиливают их выведение через почки. Кроме того, они приводят к вымыванию микроэлементов из костной ткани. Цитостатические агенты имеют аналогичный эффект.
 • Предыдущие медицинские вмешательства. Концентрация кальция может изменяться после терапевтического плазмафереза с компенсацией объема вытекшей плазмы, длительным гемодиализом, травматическими операциями, реанимационными мероприятиями. Иногда процедуры, которые могут повлиять на уровень электролитов, сочетаются с перечисленными выше заболеваниями (гемодиализ на фоне почечной недостаточности). В такой ситуации риск QI увеличивается во много раз.

 Патогенез основан на способности цитрата натрия связывать ионы Са ++ в плазме крови. Поскольку этот компонент участвует в электрофизиологических процессах, отсутствие микроэлемента приводит к его повреждению. Нарушается стабильность клеточных мембран, изменяется функция симпатической и парасимпатической нервной системы, снижается способность регулировать тонус сосудов, нарушается синтез нейротрансмиттеров и гормонов. Все это приводит к формированию характерной клинической картины.
 Тяжесть QI прямо пропорциональна объему и скорости инфузии цитратной крови. По окончании процесса концентрация электролита восстанавливается за счет его выхода из внутрикостных складов. Сама лимонная кислота быстро метаболизируется до неактивных соединений в печени. Малые и средние отравления не требуют дополнительных корректирующих мер. Работа всех систем организма восстанавливается в течение получаса после окончания переливания крови. При тяжелых реакциях показана медикаментозная коррекция уровня кальция.

 На начальном этапе IQ в основном проявляется субъективными симптомами. Больные жалуются на неприятные ощущения за грудиной, появление металлического привкуса во рту. Возможна легкая одышка. Когда концентрация Са уменьшается, клинические проявления усиливаются. Появляются судороги отдельных мышечных волокон лица и ног. Частота дыхания увеличивается. Есть чувство страха, сонливость. Могут отмечаться головная боль, шум в ушах, помутнение зрения, мурашки по коже. Есть падение артериального давления.
 Тяжелая гипокальциемия проявляется тоническими и постоянными припадками, которые в основном поражают мышцы конечностей. Тонус сосудов значительно снижен, что приводит к выраженной гипотонии. Одышка усиливается, появляются эпизоды апноэ. Частота сердечных сокращений уменьшается, в тяжелых случаях развиваются асистолия и клиническая смерть. сVP и повышение давления в легочной артерии. Последнее приводит к появлению отеков ног, скоплению свободной жидкости в животе (асцит).
 Ассоциированные симптомы: Головная боль. Затруднение выдоха. Кашель. Лающий кашель. Нехватка воздуха. Одышка. Судороги. Судороги в ногах. Тяжесть в груди.

 Наиболее опасным осложнением IQ является удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Это явление считается предиктором фатальных нарушений ритма и обычно заканчивается остановкой сердца или фибрилляцией желудочков. Это происходит почти во всех случаях чрезмерного потребления цитрата в кровотоке. При отсутствии других провоцирующих факторов он исчезает вскоре после восстановления уровня кальция. При высоком риске асистолии он устраняется путем внутривенного введения препаратов, содержащих кальций. Очень поддается коррекции.
 Другим осложнением, которое встречается в основном у детей, является бронхоспазм и ларингоспазм. Определяется картина, сходная с картиной бронхиальной астмы: одышка на выдохе (при ларингоспазме - на вдохе или смешанная), асфиксия, одышка, снижение насыщенности, генерализованный цианоз. Если пациент может сидеть, он будет в вынужденном положении, наклонившись вперед и опираясь на руки. Появляется скрытый кашель.

 Цитратное отравление выявляется по характерным клиническим проявлениям. Недавнее переливание большого объема трансфузионных сред обязательно присутствует в истории болезни пациента. Учитывая, что такие процедуры выполняются чаще в отделениях интенсивной терапии или операционных, при обследовании пациента участвует анестезиолог-реаниматолог. При необходимости обратитесь к кардиологу, трансфузиологу. Чтобы дифференцировать состояние шока, аллергические реакции, показаны следующие виды обследования:
 Артериальное давление снижается на 20 и более единиц по показателям «функционирования», пациент боится, жалуется на тяжесть в груди, дискомфорт в области сердца, головокружение. Кожа бледная или голубоватого цвета, частота дыхания 22-25 в минуту. При тяжелой гипокальциемии NPV падает до 5-10 раз / мин. Имеются данные о гипертонусе скелетных мышц и судорожной готовности. Сокращения отдельных волокон, подергивания тканей лица видны. Пульс против гипотонии увеличивается до 100-120 уд / мин, но может уменьшаться при значительном изменении солевого баланса до 40-50 уд / мин.
 ЭКГ показывает расширение желудочковых комплексов, увеличение интервала QT до 0,44 секунд или более. Интервал RR увеличивается до 1,2-1,3 секунды. со скоростью записи 25 мм / с (брадикардия). В ЭЭГ наблюдаются изменения в очаговых и асимметричных медленных волнах, что свидетельствует о наличии патологической активности головного мозга. Измерение центрального венозного давления с помощью подключичной катетеры показывает его повышение до 15-16 мм водяного столба.
 Основным методом испытаний является анализ электролитов. В этом случае общая концентрация сa падает до <2,3 ммоль / л, показатель содержания ионизированного электролита калия может возрасти до 5,3 ммоль / л и более. рН <7,35 (ацидоз), в некоторых случаях наблюдается снижение содержания белка в плазме: альбумин, общий белок.

 Устранение симптомов гипокальциемии основано на немедленном прекращении переливания. Если нет выраженных гемодинамических и мышечных нарушений, коррекция с помощью медикаментов не показана. Состояние пациента возвращается к норме через несколько минут. При значительном изменении баланса электролитов и наличии яркой клинической картины пациенту внутривенно вводят хлорид кальция или глюконат в количестве от 10 до 20 мл 10% раствора. Антидотная терапия не нужна, потому что цитрат натрия быстро используется в организме.
 Интоксикация цитратом, которая протекает в чрезвычайно сложной форме, требует пользы для реанимации. Пациент находится в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии, подключен к анестезиологическому монитору для постоянного наблюдения за дыхательной системой и гемодинамикой. При тяжелой брадикардии, атропине, кардиотонике. Генерализованные припадки купируются с помощью реланиума, сульфата магния, барбитуратов. Если человек находится на искусственной вентиляции легких, для этой цели можно использовать миорелаксанты в сочетании с снотворными средствами. Введение препаратов кальция показано под контролем электролитного состава крови.

 Цитратная интоксикация имеет благоприятный прогноз, если она была диагностирована своевременно. Прекращение переливания или значительное снижение его скорости позволяет пациенту нормализоваться даже без применения лекарств. Тяжелая гипокальциемия может вызывать фатальные осложнения, включая фибрилляцию желудочков или асистолию, судороги, дыхательную недостаточность до ее остановки. Течение болезни ухудшается. Существует опасность развития постгипоксической энцефалопатии и других состояний, связанных с постреанимационными изменениями.

 Профилактика заключается в ограничении скорости переливания цитратсодержащих сред. Инфузия должна проводиться с частотой около 50 мл / мин. Людям, предрасположенным к развитию гипокальциемии, рекомендуется переливать отмытые эритроциты, не содержащие лимонную кислоту. Если необходимо использовать цитратные компоненты для каждого литра переливаемой крови, пациент должен получить 10 мл 10% -ного сa-глюконата. Если процедура должна проводиться с высокой скоростью (критические состояния, острая кровопотеря), то прием лекарств осуществляется через каждые 0,5 л среды для переливания.

 1. Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей/ Островский А.Г., Карашуров Е.С. 2000.
 2. Трансфузиология в реаниматологии/ Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В. 2005.
 3. Руководство по лабораторным методам диагностики/ Кишкун А.А. 2007.

• 30% Сравни Синдром массивной гемотрансфузии
• 23% Сравни Почечная анемия
• 22% Сравни Хронический гломерулонефрит
• 22% Сравни Воздушная эмболия
• Показать все