Интранаркозное пробуждение

• МКБ-10
• T88.8 Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках
• T88.5 Другие осложнения анестезии

 Внутриархическое пробуждение. Это непредвиденное восстановление общего анестетика пациента во время операции. Основными признаками являются расширение зрачков, снижение температуры тела и повышение артериального давления. При отсутствии мышечного расслабления происходят непроизвольные движения конечностей, попытки самостоятельно дышать. Диагностика на фоне использования кураформных средств затруднена, анестезиолог ориентируется только на реакцию зрачков, расширение которой может происходить по другим причинам. Специальное лечение включает увеличение дозы анестетика, использование комбинированного общего анестетика и изменение способа доставки анестетика.

 Интранаркотическое или интраоперационное (ИП) пробуждение - это состояние, при котором пациент под воздействием анестезирующих препаратов обретает знания. Это происходит в 9-11% случаев нейролептаналгезии и в 0,1-0,7% случаев анестезии, проводимой с использованием современных ингаляционных анестетиков. Частота осложнений увеличивается с введением кураформообразующих мышечных релаксантов. У детей ИП развивается в 5-7 раз чаще, чем у взрослых. Восстановление сознания в сочетании с чувствительностью происходит в 1 из 3 тысяч случаев. Остальные эпизоды пробуждения от болевого синдрома не сопровождаются и часто не запоминаются пациентом на сознательном уровне.

Пособие при интранаркозном пробуждении.

 Основой лечения является увеличение дозы анестетика, что углубляет наркоз до необходимого уровня. Если вы выбираете маску для введения ингаляционного лекарства, рекомендуется интубировать трахею и перейти к эндотрахеальному введению лекарства. Это улучшит всасывание и увеличит концентрацию препарата в крови без увеличения количества подаваемой смеси. Внутривенные анестетики или тотальная внутривенная анестезия с использованием комбинаций лекарств могут быть использованы для быстрого углубления сна.
 Антишоковая терапия начинается с развития шоковых состояний. Показано введение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов и протеолитических ферментов. Гемодинамика поддерживается на приемлемом уровне путем титрованной подачи прессораминов. 4% бикарбонат натрия вводится для борьбы с метаболическим ацидозом. Продолжайте механическую вентиляцию, регулярно используя 100% кислород для насыщения тканей мозга. Обязательный контроль диуреза, гемодинамических показателей. Образцы крови берут с интервалами в 20-30 минут для определения параметров кислотно-щелочного баланса в лаборатории.
 Обезболивание с использованием морфина и промедола не показано, потому что пациент находится под наркозом. Этап должен соответствовать хирургическому III1. Более глубокое погружение приводит к восстановлению чувствительности и ухудшению ситуации, более глубокое погружение приводит к повышенной нестабильности гемодинамики. В тяжелых случаях возможно вывести пациента на стадию II с помощью лекарств и постоянной механической вентиляции легких. При шоке без остановки операция прекращается, рана ушивается, пациент переводится в реанимацию для устранения осложнений.

 Причины пробуждения не были окончательно установлены, так как точный механизм действия системных анестетиков не был определен. Существует несколько предложенных механизмов для этого осложнения, но с их помощью невозможно объяснить все случаи этого состояния. Согласно результатам исследований, проведенных с 1950 по 2005 год, восстановление сознания во время операции происходит при наличии следующих предрасполагающих факторов:
 • Плохие или устаревшие продукты. Внутри наркотического пробуждения может произойти, если вместо современных анестезирующих препаратов используются устаревшие наркотики. Влияние диэтилового эфира в 5 раз слабее, чем действие фтортана, прочность циклопропана в 10 раз превышает снотворную способность закиси азота. Неправильное использование препарата также можно отнести к этой группе. Например, ZO нельзя использовать в качестве основной анестезии для объемных вмешательств.
 • Неадекватная доза. Дозировка лекарства рассчитывается в зависимости от возраста и веса пациента. Неадекватный подбор дозы приводит к раннему отъезду из необходимого состояния. Вероятность ИС увеличивается не только из-за ошибок в расчете поддерживающей анестезии, но также из-за недостаточного количества лекарств, необходимых для обеспечения основного состояния. Индукционная анестезия не влияет на риск развития ИП.
 • Индивидуальный ответ пациента. Организмы некоторых пациентов недостаточно чувствительны к воздействию анестетиков - препараты оказывают необходимый эффект на начальном этапе операции при значительном уменьшении общей продолжительности действия. Риск таких реакций при использовании наркотических средств и релаксантов периферических мышц повышен у представителей негроидной расы.

 Механизм развития ИС тесно связан с тем, как гипнотики действуют в организме. Согласно современным представлениям, молекулы лекарственного средства закрепляются на мембране нервных клеток, прерывая процессы их деполяризации. В результате импульсная передача прекращается, чувствительность к боли снижается. Основной анестезирующий эффект достигается за счет ингибирующего действия препарата на ретикулярную формацию головного мозга и уменьшения его активирующего действия в нижележащих отделах.
 Внутриаркотическое возбуждение развивается при ранней дезактивации анестезирующего вещества или его недостаточном количестве. Передача импульсов возобновляется, осознание и чувствительность к боли восстанавливаются. Психологические переживания и боли вызывают выброс гормонов стресса, формирование характерной клинической картины. Если чувствительность возвращается полностью, возможны системные нарушения гемодинамики, централизация кровообращения и другие признаки шока.

 Патология классифицируется по нескольким параметрам. Осложнение делится по степени восстановления болевой чувствительности (с полным, неполным, отсутствующим возвратом) и продолжительности курса (краткосрочный с быстрым определением, долгосрочный с недиагностированным ИП). Можно разделить остаточные явления по глубине (выход из III2 в III1 или этап II). Однако основным параметром систематизации является наличие или отсутствие постанестезирующей памяти:
 • Недостающие воспоминания. Интранаркотическое восстановление сознания неполное, болевого шока нет, тогда пациент не запомнит этот эпизод. В этом случае ИП можно оценивать на основании наличия когнитивных нарушений и изменений в поведении пациента после операции. Подобные явления чаще встречаются у детей, которые более подвержены влиянию психологического стресса.
 • Постнаркотическая память. Пациент точно описывает события, произошедшие во время операции операционной команды. Почти всегда, частично или полностью, чувствительность восстанавливается. Риск развития болевого шока увеличивается. Происходит во много раз реже, чем бессознательное пробуждение с недостатком воспоминаний.

 Появляется в виде признаков, соответствующих выходу пациента на предыдущие этапы анестезии. На стадии III2, на которой выполняется большинство операций, глазные яблоки пациента неподвижны, реакция на свет сохраняется и рефлекс роговицы отсутствует. Мышечный тонус снижен, дыхание равномерное, медленное, гемодинамика стабильная. Возможно небольшое снижение артериального давления. Нормальная кожа, слизистые оболочки влажные. Там нет доказательств токсического воздействия.
 Когда вы входите в стадию III1, мирный сон сохраняется. Мышечный тонус, некоторые рефлексы восстановлены. Глазные яблоки начинают делать медленные круговые движения. Происходит небольшое повышение артериального давления. Гемодинамика стабильна. Глубина на уровне III1 позволяет продолжить операцию, если работа не связана с сильно травмирующими манипуляциями. На стадии II наблюдается повышение мышечного тонуса, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Возможно появление бессознательных или сознательных движений конечностей.
 Субъективные истории людей, переживших интранаркотическое пробуждение, указывают на то, что пациент может слушать разговоры хирургов, понимать, что происходит вокруг них. Это причина психологической травмы. Его вероятность возрастает, если во время работы были осложнения, о которых хирурги говорили вслух. Настроение сбито с толку, ошеломлено. Наиболее стрессовая ситуация возникает, когда сознание возвращается к пациенту, который находится в состоянии фармакологического расслабления и не может сообщить о проблеме.
 При использовании миорелаксантов внешние клинические проявления отсутствуют. Препараты сurare блокируют нервно-мышечную передачу, делают невозможным самостоятельное дыхание и движение. Такие вмешательства выполняются в контексте искусственной вентиляции легких. Единственным симптомом является реакция зрачков, возможны гемодинамические изменения, которые присутствуют не во всех случаях. При входе во вторую стадию анестезии могут быть отмечены признаки спонтанного дыхания, регистрируемые аппаратом ИВЛ. Однако в большинстве случаев это заканчивается повторным введением лекарств, расслабляющих мышцы.

 Осложнения, которые может вызывать внутриутробное пробуждение, включают болезненный шок и послеоперационную психологическую травму. Изменения в психике обнаруживаются в виде неприятных воспоминаний о эпизоде пробуждения, ночных кошмаров, депрессии. Есть случаи, когда пациенты совершали попытки самоубийства. Пациентам нужна помощь психотерапевта, способного выровнять смысл воспоминаний об операции. Последствия особенно выражены у детей с повышенной чувствительностью и неполной психикой.
 Травматический шок от боли определяется полным восстановлением болевой чувствительности. В то же время нервные импульсы в зоне повреждения заново открывают и истощают центральную нервную систему, способствуя развитию процессов защитного торможения. Наблюдаются нарушения гемодинамики, а также централизованный кровоток, нарушение работы сердца и другие симптомы состояния шока. Существует высокая вероятность смерти пациента. С ранней диагностикой можно предотвратить летальный исход и определить причины нарушений.

 Интранаркотическое пробуждение легко диагностируется по клиническим признакам, если мышечные релаксанты не были введены пациенту, никаких дальнейших исследований не требуется для определения выхода пациента из состояния сна. При наличии фармакологической релаксации сложно определить уровень сознания. Возникновение реакции зрачка не считается надежным признаком пробуждения, так как это явление часто наблюдается при гипоксии, связанной с недостаточной концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Используются следующие объективные методы диагностики:
 • Электроэнцефалография. Электроэнцефалограмма выполняется с проверкой биспектрального индекса (BI), которая представляет собой цифровое выражение результатов исследования, получаемых каждые 30 секунд. Оценка ниже 40 подтверждает глубокую гипнотическую стадию. Числа между 45 и 60 указывают на среднюю глубину депрессии центральной нервной системы. вI выше 60 указывает на недостаточную степень седации.
 Это выполняется постоянно с использованием анестезиологического монитора. На экране отображаются показатели частоты сердечных сокращений, артериального давления, насыщенности, температуры тела. Признаком выхода пациента из наркоза является увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления. Возможно небольшое снижение значений температуры и насыщенности. Если в анамнезе есть ишемическая болезнь сердца, то есть признаки ишемии миокарда, вызванные приступом стенокардии (депрессия или повышение сегмента ST, отрицательная зубца Т).

 Прогноз для своевременной диагностики благоприятный. Интранаркотическое пробуждение, определенное и устраненное на ранних стадиях, не оставляет воспоминаний и не приводит к негативным последствиям. Ситуация ухудшается, если сознание пациента способно полностью восстановиться. Это становится причиной появления негативных эмоций, психологической травмы. Наиболее серьезные последствия возникают у пациентов с восстановленной болевой чувствительностью. Прогноз на жизнь плохой из-за развития травматического шока.

 Профилактика полностью лежит на анестезиологе. Анамнез необходимо тщательно собирать, принимая во внимание наличие заболеваний наркологического профиля. Пациентам с наркотической и алкогольной зависимостью, а также курильщикам табака следует увеличить дозу анестетика. Перед операцией необходимо выполнить тщательный расчет дозировок, проверить работоспособность аппаратуры дыхательной анестезии. Пациенты с высоким риском восстановления сознания создают условия для непрерывной электроэнцефалографии.

 1. Влияние интранаркозного пробуждения на развитие преходящих расстройств психики у больных в послеоперационном периоде: Автореферат диссертации/ Федоров С.А. 2008.
 2. Анестезиология и реаниматология: учебник для вузов/ Под ред. О.А. Долиной - 2007.
 3. Руководство по анестезиологии и реаниматологии/ под ред. Полушина Ю.С. 2004.
 4. Анестезиология и интенсивная терапия. Практическое руководство/ Гельфанд Б.Р. 2006.

• 25% Сравни Диссоциативные расстройства движений и ощущений
• 25% Сравни Злокачественная гипертермия
• 24% Сравни Игромания
• 24% Сравни Сексуальный мазохизм
• Показать все