Другие названия и синонимы
Gierke's disease, Гликогеноз I типа, Дефект глюкозо-6-фосфаттранслоказы, Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы.
МКБ-10 коды
Описание
Это наследственная патология, вызванная недостатком печеночных ферментов, которые превращают глюкозо-6-фосфат в глюкозу. Происходит с нарушениями углеводного и липидного обмена, характеризуется гипогликемией, накоплением гликогена в печени и почках. Симптомы включают слабость, головную боль, судороги, тошноту, рвоту, гипотензию, одышку, лихорадку и снижение свертываемости крови. Диагностика проводится лабораторными методами, включая биохимический анализ крови, провокационные тесты, биопсию и цитологическое исследование печени. Лечение основано на диетической терапии, которая обеспечивает поступление глюкозы в кровь в течение 24 часов.
Дополнительные факты
Болезнь Гирка имеет несколько синонимов: гликогеноз I типа, дефицит глюкозо-6-фосфатазы, недостаток транслоказы глюкозо-6-фосфата. Одноименное имя связано с именем немецкого врача Эдгара фон Гирке, чьи исследования в 1929 году привели к открытию синтеза гликогена типа I. Он подробно описал биохимические изменения и клиническую картину гликогеноза I Дефект фермента был обнаружен в 1952 году. Распространенность синдрома низкая - 1: 200 000 новорожденных. В этом случае заболевание является наиболее распространенным среди гликогенозов. Частота одинакова у представителей мужского и женского пола, диагноз ставится в возрасте 1 года, обычно до 3-5 месяцев.
Причины
Заболевание относится к наследственным метаболическим патологиям, передается из поколения в поколение по аутосомно-рецессивному механизму. Причиной заболевания является мутация в генах, кодирующих фермент печени, который запускает процесс превращения гликогена в свободную глюкозу. При изменении гена G6PC продукция глюкозо-6-фосфатазы прерывается, а при изменении структуры гена SLC37A4 синтез глюкозо-6-фосфаттранслоказы прерывается.
Для развития гликогенеза ребенку необходимо получить мутированный ген от матери и отца. Патология развивается при наличии пары измененных рецессивных генов, и, если присутствует только один дефектный ген, ребенок остается здоровым, но является носителем заболевания и способен передавать его своим нерожденным детям. Таким образом, вероятность заболевания у новорожденного, два родителя которого являются носителями мутации, составляет 25%.
Для развития гликогенеза ребенку необходимо получить мутированный ген от матери и отца. Патология развивается при наличии пары измененных рецессивных генов, и, если присутствует только один дефектный ген, ребенок остается здоровым, но является носителем заболевания и способен передавать его своим нерожденным детям. Таким образом, вероятность заболевания у новорожденного, два родителя которого являются носителями мутации, составляет 25%.
Патогенез
При болезни Гирка клетки печени не могут продуцировать ферменты, которые вызывают гликогенолиз (расщепление гликогена в глюкозу) и глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных соединений). Преобразование глюкозы, поставляемой с пищей, в гликоген, а также ее отложение в печени и других тканях остается неизменным. Гликоген накапливается, но не расходуется на нужды организма, увеличивается печень. Гипогликемия развивается между приемами пищи из-за невозможности использовать запасы энергии.
Постоянная гипогликемия приводит к постоянно увеличивающейся выработке глюкагона, который стимулирует гликогенолиз. Этот процесс прерывается недостатком ферментов, реализуются только начальные стадии и сохраняется гипогликемия. Содержание глюкозо-6-фосфата, промежуточного продукта гликогенолиза, увеличивается в клетках. Благодаря обратной связи, гликоген остается в почках и печени. Это проявляется в структурных изменениях органов и увеличении их размеров. Почечная и печеночная недостаточность. Концентрация молочной кислоты в крови повышается, вызывая ацидоз.
Постоянная гипогликемия приводит к постоянно увеличивающейся выработке глюкагона, который стимулирует гликогенолиз. Этот процесс прерывается недостатком ферментов, реализуются только начальные стадии и сохраняется гипогликемия. Содержание глюкозо-6-фосфата, промежуточного продукта гликогенолиза, увеличивается в клетках. Благодаря обратной связи, гликоген остается в почках и печени. Это проявляется в структурных изменениях органов и увеличении их размеров. Почечная и печеночная недостаточность. Концентрация молочной кислоты в крови повышается, вызывая ацидоз.
Классификация
По своей природе болезнь Гирка является острой и хронической. Острая форма часто развивается на первом году жизни ребенка, проявляясь в тяжелых симптомах: рвота, мышечные спазмы, часто поверхностное дыхание, сопровождающееся ощущением нехватки воздуха. Хроническая форма характеризуется постепенным прогрессированием почечной и печеночной недостаточности, задержкой роста и задержкой полового созревания. По первоначальному дефекту фермента различают два типа гликогеноза:
При таком варианте продукция глюкозо-фосфатазы нарушается. Он ведет себя в более мягкой форме, чем Ib гликогеноз. На его долю приходится 80% случаев заболевания.
Дефицит фосфатной транслоказы определяется. Развивается нейтропения, возрастает риск инфекционных осложнений.
При таком варианте продукция глюкозо-фосфатазы нарушается. Он ведет себя в более мягкой форме, чем Ib гликогеноз. На его долю приходится 80% случаев заболевания.
Дефицит фосфатной транслоказы определяется. Развивается нейтропения, возрастает риск инфекционных осложнений.
Клиническая картина
Симптоматология заболевания чаще всего разворачивается через 3-4 месяца жизни, реже - с периода новорожденности. Проявления лактоацидоза и гипогликемии наиболее выражены: дети вялые, сонливые, плохо сосут грудь или соски, часто плачут, долго не успокаиваются. Беспокойный сон, при частых пробуждениях, режим дня и ночи не установлен, артериальное давление снижено. Могут отмечаться непроизвольные подергивания мышц на руках, ногах и веках. К 3 месяцам развиваются судороги. Все эти симптомы более заметны у детей, которые вскармливаются грудью и получают еду «на часах», а не по требованию. При частом кормлении глюкоза поступает в организм практически непрерывно, гипогликемия слабо выражена.
Изменяются черты внешности ребенка: лицо становится «марионеточным», округлым, щеки и живот увеличены, конечности относительно тонкие. По мере взросления определяются низкий рост, плохое физическое развитие и позднее половое созревание. Жировая ткань распределяется особым образом: руки и ноги тонкие, кажутся еще тоньше на фоне большого лица и туловища. Большие размеры живота связаны как с накоплением подкожного жира, так и с патологическим увеличением печени.
Образуются ксантомы - очаговые жировые новообразования под кожей, расположенные на локтях, коленях, бедрах, ягодицах. Появляется одышка, температура часто остается на уровне субфебрильных значений 37-37,5 ° С. Снижение активности тромбоцитов проявляется кровотечениями из носа, кровоподтеками. У некоторых детей диарея возникает периодически. Дефицит почечной функции развивается при длительном тяжелом течении заболевания.
Ассоциированные симптомы: Гиперурикемия. Гипогликемия. Нейтропения. Нехватка воздуха. Одышка. Понос (диарея). Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота.
Изменяются черты внешности ребенка: лицо становится «марионеточным», округлым, щеки и живот увеличены, конечности относительно тонкие. По мере взросления определяются низкий рост, плохое физическое развитие и позднее половое созревание. Жировая ткань распределяется особым образом: руки и ноги тонкие, кажутся еще тоньше на фоне большого лица и туловища. Большие размеры живота связаны как с накоплением подкожного жира, так и с патологическим увеличением печени.
Образуются ксантомы - очаговые жировые новообразования под кожей, расположенные на локтях, коленях, бедрах, ягодицах. Появляется одышка, температура часто остается на уровне субфебрильных значений 37-37,5 ° С. Снижение активности тромбоцитов проявляется кровотечениями из носа, кровоподтеками. У некоторых детей диарея возникает периодически. Дефицит почечной функции развивается при длительном тяжелом течении заболевания.
Ассоциированные симптомы: Гиперурикемия. Гипогликемия. Нейтропения. Нехватка воздуха. Одышка. Понос (диарея). Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота.
Возможные осложнения
При неадекватном лечении и несоблюдении врачебных предписаний приступы тяжелой гипогликемии влияют на работу высших отделов центральной нервной системы и приводят к олигофрении. Некоторые пациенты испытывают серьезные повреждения печени: аденомы развиваются в возрасте от 20 до 30 лет, которые могут превратиться в злокачественную опухолевую карциному. Другие возможные осложнения болезни Гирка включают гиперурикемию подагру, панкреатит, хроническую почечную недостаточность, амилоидоз, синдром Фанкони-Биккеля, гипокальциемию, ацидоз дистальных канальцев.
Диагностика
Заболевание диагностируется в первые несколько месяцев после родов. Обследование детей проводят педиатры, эндокринологи, генетики. Подозрение на болезнь Гирка возникает с характерными клиническими признаками, обнаруживающими увеличение содержания липидных и лактатных соединений по результатам анализа крови. Многочисленные лабораторные исследования проводятся для подтверждения предлагаемого диагноза, дифференциации различных видов гликогеноза, исключения сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии, опухолей и стеатоза печени.
• Биохимический анализ крови. При болезни накопления гликогена типа 1 количество глюкозы через 4 часа голодания не превышает 2,2 ммоль / л, через 5-7 часов без пищи - менее 1,10 ммоль / л. Определяется повышение уровня молочной и мочевой кислот, триглицеридов, холестерина, ферментов AsAT и AlAT. Высокое содержание жирных веществ делает сыворотку мутной, молочной.
• Провокационные лабораторные анализы. Чтобы дифференцировать гликогенозы различных типов и определить дефект ферментов, уровень метаболитов и гормонов измеряют натощак и после нагрузки углеводами. Гликогеноз первого типа характеризуется тем, что после нагрузки глюкозой уровень лактата снижается, кривая имеет диабетическую форму - высокий рост сахара и медленное снижение.
• Тест на глюкагон. Глюкагон вводят внутримышечно или внутривенно после периода голода 4-6 часов, содержание лактата и глюкозы контролируют через регулярные промежутки времени. При болезни Гирка глюкагон не увеличивает концентрацию глюкозы или немного увеличивает, высокие уровни лактата продолжают расти.
• Исследование материала биопсии печени. Для точной диагностики дефекта фермента исследуют микросомы цельной и разрушенной печени, определяют активность глюкозо-6-фосфатазы. Дифференциальным признаком гликогенеза Ia является снижение ферментативной активности на 10% в микросомах любого типа. В случае варианта Ib он активен в поврежденных микросомах, хотя в целом он отсутствует или не очень функционален. Также обнаружено высокое содержание гликогена со стандартной молекулярной структурой.
• Биохимический анализ крови. При болезни накопления гликогена типа 1 количество глюкозы через 4 часа голодания не превышает 2,2 ммоль / л, через 5-7 часов без пищи - менее 1,10 ммоль / л. Определяется повышение уровня молочной и мочевой кислот, триглицеридов, холестерина, ферментов AsAT и AlAT. Высокое содержание жирных веществ делает сыворотку мутной, молочной.
• Провокационные лабораторные анализы. Чтобы дифференцировать гликогенозы различных типов и определить дефект ферментов, уровень метаболитов и гормонов измеряют натощак и после нагрузки углеводами. Гликогеноз первого типа характеризуется тем, что после нагрузки глюкозой уровень лактата снижается, кривая имеет диабетическую форму - высокий рост сахара и медленное снижение.
• Тест на глюкагон. Глюкагон вводят внутримышечно или внутривенно после периода голода 4-6 часов, содержание лактата и глюкозы контролируют через регулярные промежутки времени. При болезни Гирка глюкагон не увеличивает концентрацию глюкозы или немного увеличивает, высокие уровни лактата продолжают расти.
• Исследование материала биопсии печени. Для точной диагностики дефекта фермента исследуют микросомы цельной и разрушенной печени, определяют активность глюкозо-6-фосфатазы. Дифференциальным признаком гликогенеза Ia является снижение ферментативной активности на 10% в микросомах любого типа. В случае варианта Ib он активен в поврежденных микросомах, хотя в целом он отсутствует или не очень функционален. Также обнаружено высокое содержание гликогена со стандартной молекулярной структурой.
Лечение
До совершеннолетия требуются дополнительные меры для нормализации уровня мочевой кислоты и липидов (диетотерапия недостаточна). При гиперурикемии назначается ингибитор аллопуринол-ксантиноксидазы, при гиперлипидемии - фибраты, статины. Ингибиторы АПФ и цитрат используются при первых признаках почечной дисфункции.
С развитием гликогеноза подтипа Ib, сопровождающегося уменьшением количества гранулоцитов, показано введение колониестимулирующих факторов: гранулоцитарных и гранулоцитарных макрофагов. Они предотвращают развитие нейтропении и уменьшают ее тяжесть, что приводит к снижению частоты инфекционных заболеваний.
Пациенты с объемными аденомами печени получают чрескожную инъекцию этанола (ЧИЭ). Ортотопическая трансплантация печени может быть рекомендована при злокачественных опухолях.
• Введение глюкозы через зонд. Инфузия питательных растворов осуществляется через назогастральный путь, реже через гастростому. Режим процедуры подбирается индивидуально. Большинству детей необходимо устанавливать зонд ночью, так как это позволяет не нарушать сон.
• Использование кукурузного крахмала. Днем дети получают продукты с высоким содержанием углеводов. Регулярное кормление сырым кукурузным крахмалом является обычным явлением. Глюкоза высвобождается из нее постепенно в течение нескольких часов, что поддерживает нормогликемию.
С развитием гликогеноза подтипа Ib, сопровождающегося уменьшением количества гранулоцитов, показано введение колониестимулирующих факторов: гранулоцитарных и гранулоцитарных макрофагов. Они предотвращают развитие нейтропении и уменьшают ее тяжесть, что приводит к снижению частоты инфекционных заболеваний.
Пациенты с объемными аденомами печени получают чрескожную инъекцию этанола (ЧИЭ). Ортотопическая трансплантация печени может быть рекомендована при злокачественных опухолях.
Лечение болезни Гирке.
Терапия направлена на контроль гипогликемии путем устранения вторичных метаболических нарушений. В начале лечения - в период новорожденности и грудного возраста - часто достаточно использовать методы диетической терапии. По мере взросления ребенка увеличивается гиперурикемия и гиперлипопротеинемия, ухудшается функция почек, ухудшается печень, что требует лечения, а иногда и хирургического вмешательства. Полный спектр лечебных мероприятий включает в себя:• Введение глюкозы через зонд. Инфузия питательных растворов осуществляется через назогастральный путь, реже через гастростому. Режим процедуры подбирается индивидуально. Большинству детей необходимо устанавливать зонд ночью, так как это позволяет не нарушать сон.
• Использование кукурузного крахмала. Днем дети получают продукты с высоким содержанием углеводов. Регулярное кормление сырым кукурузным крахмалом является обычным явлением. Глюкоза высвобождается из нее постепенно в течение нескольких часов, что поддерживает нормогликемию.
Список литературы
1. Гликогеновая болезнь у детей. Клинические рекомендации. 2016.
2. Врожденные нарушения обмена гликогена/ Розенфельд Е.Л. Потапова И.А. 1989.
3. Наследственные болезни обмена веществ: учебное пособие/ Чупак Э.Л., Бабцева А.Ф. 2012.
4. Медицинская генетика: учебно-методическое пособие/ Бабцева А.Ф., Климова Н.В., Юткина О.С., Лабзин В.И. 2002.
2. Врожденные нарушения обмена гликогена/ Розенфельд Е.Л. Потапова И.А. 1989.
3. Наследственные болезни обмена веществ: учебное пособие/ Чупак Э.Л., Бабцева А.Ф. 2012.
4. Медицинская генетика: учебно-методическое пособие/ Бабцева А.Ф., Климова Н.В., Юткина О.С., Лабзин В.И. 2002.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Консультация физиотерапевта
Анализы
- Общий анализ крови
Нехирургическое лечение
- Логопедический массаж
- Лечебная физкультура (ЛФК)
- Восстановительный массаж
Что сделать врачу (осмотр)
- Исследование мышц
- Измерение силы мышц живота
- Измерение роста
Клиники с лучшими ценами (по 6 выбранным медуслугам)
|
| ЛРЦ Минздрава России - Москва (м. Щукинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-98-89 +7(499) 193-13-92 +7(495) 942-40-20 |
рейтинг: 4.6
|
5500₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Городская больница №40 в Сестрорецке на Борисова - Сестрорецк (м. Чёрная речка) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 437-46-18 +7(812) 437-40-75 +7(911) 766-97-70 +7(812) 437-35-13 |
рейтинг: 4.6
|
5550₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ГКДЦ №1 на Сикейроса - Санкт-Петербург (м. Озерки) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 296-35-06 +7(812) 296-33-05 +7(812) 296-32-04 |
рейтинг: 4.6
|
5750₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
6930₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
7160₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
7160₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
7160₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
7160₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
7160₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
7160₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||