Аспергиллез головного мозга

• МКБ-10
• B44.7 Диссеминированный аспергиллез

 Аспергиллёз головного мозга. Грибковое поражение мозговых тканей, вызванное аспергиллами. Возникает преимущественно у больных с иммуносупрессивными состояниями на фоне заболеваний крови, злокачественных опухолей, трансплантации органов, продолжительного глюкокортикоидного лечения. Проявляется слабостью, тошнотой, лихорадкой, головной болью, очаговой неврологической симптоматикой. Диагностируется аспергиллёз по результатам неврологического осмотра, МРТ/КТ головного мозга, анализа ликвора, ИФА, ПЦР-исследований. Лечение базируется на длительном приёме системных антимикотиков.

 Аспергиллёз головного мозга ранее встречался крайне редко. В экономически развитых странах годовая заболеваемость составляла 34 случая на 1 млн. населения. Основными формами являлись поражения лёгких и околоносовых пазух. На аспергиллёз других органов, головного мозга, приходилось 5%. Заболеванию подвержены лица с иммунодефицитными состояниями. Последнее время отмечается рост числа случаев аспергиллёза вообще и аспергиллёзного поражения головного мозга в частности, что обусловлено возросшим количеством пациентов с иммунной супрессией. Грибковыми заболеваниями страдает каждый 5-й иммунокомпрометированный больной. Аспергиллёз составляет до 70% таких случаев. Возрастные и гендерные различия в заболеваемости не прослеживаются.

 Возбудитель заболевания - плесневые грибы рода Аспергиллус. Распространены повсеместно: в почве, зерне, пыли, вентиляционных системах, на комнатных растениях, продуктах питания. Обнаруживаются в пыли медучреждений. Описаны случаи заражения медицинского инструментария для ингаляционной терапии, кондиционеров больничных палат, спровоцировавшие возникновение внутрибольничной инфекции. В организм человека грибок попадает преимущественно воздушно-капельным путём во время вдыхания воздуха с содержащими мицелий частичками пыли. Встречаются случаи заражения через повреждённые кожные покровы и с пищей. Заболевший человек не является источником инфекции. К факторам, способствующим развитию церебрального аспергиллёза, относятся:
 • Гемобластозы, сопровождающиеся выраженной нейтропенией и агранулоцитозом (острый лейкоз, апластическая анемия). Падение числа иммунных клеток крови приводит к развитию вторичного иммунодефицита.
 • ВИЧ-инфекция. Вирусное поражение иммунной системы сопровождается резким уменьшением сопротивляемости организма.
 • Длительная кортикостероидная терапия. Применение глюкокортикоидов свыше 3-х недель негативно сказывается на иммунной системе.
 • Цитостатическое лечение. Назначается онкобольным, пациентам, проходящим трансплантацию костного мозга или органов. Приводит к нейтропении и иммунодефициту.
 • Хронические заболевания, длительное течение которых осложняется иммунной супрессией. В группу входят: туберкулёз, ХОБЛ, саркоидоз, бронхоэктатическая болезнь, сахарный диабет.
 • Травмы, ожоги, хирургические вмешательства - способствуют инфицированию раневой поверхности на фоне сниженного вследствие травмирования иммунитета.
 • Установка венозных катетеров. Инфицирование возможно при загрязнении кожи в месте катетера спорами аспергилл.
 Наибольший риск представляет сочетание нескольких факторов. Например, хирургические операции у больных ВИЧ, пересадка костного мозга при лейкемии.

 В норме, благодаря адекватной работе иммунитета, при попадании грибковых спор в человеческий организм аспергиллёз не развивается. При отсутствии должного иммунного ответа споры оседают в лёгких и носовых пазухах, с током крови заносятся в церебральные ткани. Инфицирование ГМ без предшествующего поражения лёгких или других органов наблюдается крайне редко. В мозговых тканях грибки образуют колонии, вызывают воспалительные изменения с формированием абсцессов. Характерна обтурация аспергиллами просвета интракраниальных сосудов с развитием зон ишемии и геморрагического пропитывания, внутримозговых кровоизлияний. Поражение оболочек мозга с возникновением менингита отмечается в редких случаях.

 Клиническая симптоматика не имеет специфичных проявлений. Обычно церебральный аспергиллёз начинается с головной боли, тошноты, слабости, головокружения. Зачастую происходит повышение температуры. Лихорадка может возникнуть в самом дебюте церебрального поражения и спустя несколько дней от начала клинических проявлений. Возможна острая манифестация с симптомами нарушения мозгового кровообращения (ишемического, геморрагического инсульта).
 Ассоциированные симптомы: Боль во всей голове. Гемипарез. Гемипаретическая походка. Головная боль. Нейтропения. Онемение лица. Тошнота.

 Грозным осложнением церебрального аспергиллёза выступает сдавление головного мозга, сопровождающееся нарушением витальных функций ЦНС. Компрессия обусловлена растущими в объёме внутримозговыми абсцессами, излитием крови в мозговое вещество при массивном внутричерепном кровотечении. К сдавлению также приводит пропитывание тканей мозга кровью при постоянных диапедезных кровоизлияниях, обусловленных поражением аспергиллами церебральных сосудов.

 Аспергиллёз головного мозга представляет сложную диагностическую задачу. Редкая встречаемость в практической неврологии, неспецифичность симптоматики, трудности выявления возбудителя в крови и ликворе осложняют постановку диагноза. В алгоритм диагностики заболевания входят:
 • Сбор анамнеза. Позволяет установить наличие ВИЧ, заболеваний крови, выявленный ранее аспергиллёз лёгких; получить данные о лечении цитостатиками/глюкокортикостероидами.
 • Осмотр невролога. По характеру изменений неврологического статуса можно судить о наличии органического поражения мозговых структур, локализации патологического процесса.
 • Нейровизуализация. Применяют КТ или МРТ головного мозга, иногда - их комбинацию. Томограммы свидетельствуют о наличии абсцессов, ишемических участков с геморрагиями, внутримозговых кровоизлияний.
 • Люмбальная пункция. Производится для забора ликвора. Аспергиллы редко обнаруживаются при исследовании полученной цереброспинальной жидкости. Анализ помогает исключить другие церебральные заболевания, диагностировать факт внутричерепного кровоизлияния.
 • Лабораторная диагностика. Используют ИФА крови, спинномозговой жидкости, мочи на выявление аспергиллёзного антигена. Проводят ПЦР-диагностику. Достоверность последней составляет 67%, специфичность - 95%.
 • Исследование органов дыхания. Необходимо для диагностики/исключения поражений дыхательной системы. Проводится рентгенография грудной клетки, КТ лёгких, бронхоскопия с забором мокроты и её последующим исследованием.
 Церебральный аспергиллёз дифференцируют от туберкулёза, цистицеркоза, токсоплазмоза, бактериального абсцесса ГМ, лимфом церебральной локализации, внутримозговых опухолей. Ведущую роль в дифдиагностике играют результаты лабораторных исследований, выявление поражения органов дыхания.

 Терапия осуществляется системными антимикотическими препаратами. Сложность лечения поражений ГМ связана с плохим проникновением большинства противогрибковых средств через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Кроме того, поступлению лекарственных препаратов в мозговые ткани препятствует окклюзия церебральных сосудов аспергиллами. В настоящее время препаратами выбора в лечении церебрального аспергиллёза выступают:
 • Амфотерицин В. Высокоэффективный препарат, но с трудом проходит ГЭБ. Используется в комбинированной терапии с вориконазолом.
 • Интраконазол может назначаться в качестве монотерапии. Хорошо накапливается мозговыми тканями. Концентрация в цереброспинальной жидкости невысокая.
 • Вориконазол. Даёт хорошую концентрацию в ликворе, аккумулируется веществом головного мозга. Применяется самостоятельно, при неэффективности монотерапии - вместе с амфотерицином.
 Противогрибковая терапия осуществляется на протяжении от полугода до нескольких лет. Критерием эффективности выступает стойкая стабилизация неврологической симптоматики, отсутствие увеличения числа и размеров церебральных очагов по данным магнитно-резонансной томографии.

 Аспергиллёз мозговой локализации всегда имеет серьёзный прогноз, связанный также с основным заболеванием, ставшим причиной иммунной супрессии (гемобластозом, злокачественными новообразованиями, СПИДом). Своевременно начатая и адекватно подобранная терапия антимикотиками позволяет добиться ремиссии, продлить жизнь больных.

 Предупредить аспергиллёз у пациентов с иммунодефицитом помогает исключение сельскохозяйственных работ, контактов с почвой, общения с животными, нахождения в запылённых местах. В помещении, где находится больной (дома, в лечебном учреждении), не рекомендуется держать комнатные растения. В больницах для профилактики инфицирования иммунокомпрометированные пациенты размещаются в индивидуальных палатах со специальными шлюзами, воздушными фильтрами.