Велокардиофациальный синдром

• МКБ-10
• D82.1 Синдром Ди Георга

 Велокардиофациальный синдром. Врожденное (иногда наследственное) заболевание, характеризующееся множественными пороками развития и расстройством когнитивных функций. Его основными симптомами являются дефекты твердого неба (явные и скрытые расщелины), сердечно-сосудистые нарушения, задержка умственного развития, характерные черты лица. Диагностика велокардиофациального синдрома производится на основании настоящего статуса пациента (в том числе и при обследовании новорожденных) и данных цитогенетических исследований. Специфического лечения заболевания нет, применяют симптоматическую терапию, в том числе и хирургические методики.

 Велокардиофациальный синдром - генетическое заболевание, основа которого лежит в нарушении внутриутробного развития многих органов и систем организма. Существует несколько сходных фенотипов с подобными проявлениями (например, синдромы Ди Джорджи и Шпринтцена), которые, к тому же, обусловлены похожими генетическими причинами. Поэтому одни исследователи в области генетики объединяют все эти состояния в группу «велокардиофациальный синдром», тогда как другие полагают, что это все-таки различные нозологические единицы. Например, отличием болезни Ди Джорджи являются иммунологические нарушения, которые слабо выражены при велокардиофациальном синдроме. Встречаемость составляет около одного случая на 3000-4000 родов, с равной вероятностью развивается как у мальчиков, так и девочек, в большинстве случаев патология возникает спонтанно и не имеется у родителей или близких родственников ребенка. Лишь в отдельных наблюдениях надежно доказана наследственная передача велокардиофациального синдрома по аутосомно-доминантному механизму.

 Непосредственной причиной развития велокардиофациального синдрома являются нарушения структуры длинного плеча 22-й хромосомы - локуса q11. 2. Подобные дефекты возникают в процессе мейоза при образовании половых клеток, после чего передаются потомству. Чаще всего это микроделеции, которые сводятся к отсутствию небольшого участка хромосомы, при этом из генома больного исчезают важные гены, в частности TBX1. Роль этого гена в развитии велокардиофациального синдрома доказывает тот факт, что при некоторых формах заболевания отсутствует делеция участка 22-й хромосомы, но обнаруживаются точковые мутации в TBX1. Этот ген является одним из факторов регуляции транскрипции, наиболее активно участвующим в процессах эмбрионального развития.
 Нарушение структуры TBX1 или тем более отсутствие в геноме в результате делеции приводит к патологиям эмбриогенеза, что становится причиной врожденных пороков развития. В частности, нарушаются процессы миграции клеток в области четвертого жаберного кармана и нервного гребня. По этой причине при велокардиофациальном синдроме затрагиваются именно те структуры, которые развиваются из данных эмбриональных зачатков. Сильнее всего это отражается на лице, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системах. У больных велокардиофациальным синдромом возникают многочисленные нарушения в вышеуказанных системах органов, которые требуют длительного и иногда хирургического лечения. Иногда поражаются и другие структуры, не относящиеся к этим эмбриональным зачаткам - почки, мочеточники и мочевой пузырь, половые железы (крипторхизм). Такие проявления при велокардиофациальном синдроме обусловлены либо вторичными процессами, либо же тем обстоятельством, что при делеции могут повреждаться и другие гены помимо TBX1.
 Делеция длинного плеча 22-й хромосомы или мутации гена TBX1 часто возникают в половых клетках родителей, то есть не встречаются у родственников пациента. Однако описаны случаи с аутосомно-доминантным механизмом наследования, по этой причине если один из родителей страдает велокардиофациальным синдромом, то вероятность рождения ребенка с данной патологией составляет 50%. Подмечено, что сходные с данным заболеванием синдромы Ди Джорджи и Шпринтцена чаще возникают не спонтанно, а именно передаются по наследству. И в этом случае механизм передачи нарушений аутосомно-доминантный.

 Проявления велокардиофациального синдрома можно обнаружить уже сразу при рождении ребенка, однако это не всегда позволяет сразу же поставить такой диагноз. Во-первых, это связано со схожестью проявлений заболевания с другими аналогичными синдромами (Ди Джорджи, Шпринтцена), во-вторых, часть симптомов начинает проявляться с возрастом и не регистрируется в младенчестве. Одним из наиболее явных проявлений велокардиофациального синдрома является характерный тип лица - выявляется отведение нижней челюсти назад, малый размер носа и рта, расширение переносицы. Могут наблюдаться деформации хрящей носа и ушных раковин. Расщелина твердого нёба присутствует у всех больных велокардиофациальным синдромом, но выраженность этого нарушения может быть различна - от резко явного до почти незаметного, выявляемого только при инструментальных исследованиях.
 Помимо этого, уже в младенческом возрасте могут наблюдаться судороги, обусловленные низким уровнем кальция в крови по причине гипофункции паращитовидных желез. Их необходимо дифференцировать от судорожных припадков, обусловленных поражением ЦНС, что также может иметь место при велокардиофациальном синдроме - однако, чаще всего они возникают намного в более позднем возрасте. Из других неврологических нарушений могут встречаться задержка психического развития, психические заболевания. Нарушения речи могут иметь как неврологическую природу, так и быть обусловлены пороками развития нёба и лицевого скелета. Почти у четверти больных наблюдается недобор массы тела в грудном периоде, с возрастом практически у всех пациентов отмечается отставание в физическом развитии той или иной степени выраженности.

 Диагностика велокардиофациального синдрома производится на основании данных настоящего статуса пациента, изучения сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, а также генетических исследований. При этом для подтверждения диагноза без участия врача-генетика может потребоваться несколько лет наблюдений, так как многие из симптомов неспецифичны, а некоторые проявляются только по достижении больными определенного возраста. При осмотре новорожденного выявляют расщелину нёба той или иной степени выраженности, иногда она сопровождается и расщеплением верхней губы. У больных велокардиофациальным синдромом также определяется характерный внешний вид - широкая переносица, выступающий нос, маленький рот, низкорослость. У младенцев довольно часто обнаруживается недобор массы тела, а в дальнейшем - отставание в физическом развитии от сверстников. При пальпации может определяться мышечный гипотонус, заторможенность рефлексов.
 Изучение функций сердечно-сосудистой системы при помощи ЭхоКГ почти в 70% случаев выявляет те или иные аномалии развития, которые ассоциируются с этим заболеванием. Это могут быть дефекты межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, необычное расположение артериальных сосудов. В редких случаях может выявляться такое состояние, как дестрокардия. Больным необходимо регулярное диспансерное наблюдение у врача-кардиолога, так как ряд нарушений может возникать или прогрессировать со временем. При развитии судорог необходимо провести анализ крови для определения уровня кальция и паратгормона - оба этих показателя могут быть значительно снижены. Изменение функций других желез внутренней секреции, как правило, не определяется.
 Важным аспектом диагностики и лечения велокардиофациального синдрома является наблюдение за психофизическим развитием ребенка. В большинстве случаев в раннем детском возрасте больные дети значительно отстают от своих сверстников, медленнее растут, позже начинают говорить, имеют затруднения в усвоении новой информации. Это может иметь как первичные неврологические причины, так и быть обусловлено вторичными обстоятельствами - расщелиной твердого нёба (затрудняется питание новорожденных и речь у более старших детей), мышечным гипотонусом, проблемами с сердечно-сосудистой системой (хроническое кислородное голодание тканей). Однако при своевременной коррекции нарушений отставание в развитии при велокардиофациальном синдроме уменьшается к школьному возрасту.
 Генетическая диагностика велокардиофациального синдрома включает в себя выявление участков микроделеций на длинном плече 22-й хромосомы и поиск точковых мутаций в гене TBX1. Так как делеции встречаются статистически чаще, то генетическое подтверждение заболевания начинают именно с их выявления. Для этой цели чаще всего используют различные варианты мультиплексной полимеразной цепной реакции. В отношении гена TBX1 применяют метод прямого секвенирования последовательности с целью определения дефектных участков.

 Дифференциальную диагностику велокардиофациального синдрома производят с другими патологиями, обусловленными микроделециями 22-й хромосомы (синдромы Ди Джорджи и Шпринтцена) и синдромом «кошачьего крика».

 Специфического лечения велокардиофациального синдрома не существует, возможно только симптоматическое лечение и коррекция аномалий развития нёба, лица, сердечно-сосудистой системы. Самой частой паллиативной операцией при этом заболевании является коррекция расщелины твердого неба - нередко ее производят еще в младенческом возрасте, так как этот дефект значительно осложняет питание ребенка. Судороги, обусловленные гипокальциемией, устраняют назначением препаратов кальция - в большинстве случаев это позволяет полностью купировать данное проявление велокардиофациального синдрома. В ряде случаев необходима хирургическая коррекция аномалий сердца и сосудов, которая может производиться кардиохирургами в различном возрасте в зависимости от характера, выраженности и других обстоятельств.
 Важным аспектом лечения велокардиофациального синдрома является помощь в психофизическом развитии ребенка. При гипотонусе мышц с раннего возраста показана физиотерапия и лечебная физкультура для улучшения координации движений и активности мышечных тканей. Особой проблемой при велокардиофациальном синдроме является развитие речи больного - она нарушена как из-за неврологических нарушений, так и по причине наличия расщелины твердого нёба. Поэтому хирургическое устранение этого дефекта и работа с логопедом необходимы для дальнейшей социализации ребенка. В ряде случаев требуется работа с психологом, коррекционным педагогом и вспомогательное обучение, часть детей со временем может посещать обычные школы и классы. У некоторых больных велокардиофациальным синдромом выявляется синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), что требует применения дополнительных лекарственных и психотерапевтических мер.

 Прогноз заболевания часто неопределенный по причине широкого спектра выраженности симптомов - в особенности аномалий развития сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах велокардиофациального синдрома пороки развития сердца и сосудов могут приводить к смерти больного в раннем возрасте. Однако в большинстве случаев своевременная хирургическая коррекция и симптоматическое лечение значительно повышают как выживаемость пациентов, так и качество жизни. Так как данная патология является комплексной, то для контроля за ее течением и устранения нарушений нужна помощь множества медицинских специалистов. Необходимо регулярное посещение кардиолога, работа с психологом и логопедом, лечебная физкультура - все это позволит заметно снизить выраженность проявлений велокардиофациального синдрома.

• Синдром делеции 22 хромосомы (синдром Ди Георга (Ди Джорджи))