Ановуляторное бесплодие

• МКБ-10
• N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции

 В 10-20% случаев причиной бесплодия является отсутствие овуляции у женщины. Нарушения овуляции могут быть обусловлены патологией гипоталамуса, приводящей к нарушению секреции гонадотропинов, или непосредственным поражением гипофиза с дефицитом гонадотропинов.

 Ановуляция может проявляться отсутствием или нерегулярностью менструальных циклов. В ряде случаев ановуляция может встречаться и при относительно регулярных циклах, и тогда только по определенным клиническим признакам можно заподозрить патологию овуляторного цикла (отсутствие предменструальных болей и напряжения в молочных железах, вздутия живота, изменений настроения; нарушение графика базальной температуры).

 Овариальные причины ановуляции включают раннее истощение яичников (отсутствие ооцитов) и синдром поликистозных яичников.
 Причины ановуляторного бесплодия:
 • I тип (гипотоламические и гипофизарные заболевания). Основные причины - потеря веса, системные заболевания, тяжелая физическая нагрузка, стресс, опухоль, инфаркт гипофиза, травма, кровоизлияние. Продукция эстрогенов снижена. Прогестагены не вызывают кровотечения отмены . Лечение проводится с использованием ЛГ и ФСГ. Прогноз для восстановления фертильности - благоприятный. Если причина ановуляции - пролактинома, лечение проводят агонистами дофаминовых рецепторов.
 • II тип (синдром поликистозных яичников). Ановуляция в сочетании с ультразвуковыми признаками поликистозных яичников или гиперандрогенией. Часто сочетается с синдромом инсулинорезистентности. Характерна избыточная продукция эстрогенов. Прогестагены обычно вызывают кровотечение отмены . Индукция овуляции проводится с помощью антиандрогенов или ФСГ Прогноз для восстановления фертильности зависит от тяжести состояния.
 • III тип (преждевременное истощение яичников). Отсутствие созревающих фолликулов в яичниках на фоне подъема ФСГ Продукция эстрогенов снижена Прогестагены не вызывают кровотечения отмены . Прогноз для восстановления фертильности плохой (эффективного лечения нет; иногда происходят спонтанные овуляции).

 Лечение эндокринного бесплодия, связанного с аменореей или с ДМК, направлено на ликвидацию того или иного патологического синдрома. При бесплодии на почве гиперандрогении и различных экстрагенитальных заболеваний сначала лечат основное заболевание.
 Лечение ановуляции проводят по одной из следующих схем:
 Лечение кломифенцитратом применяют в случае, когда причины женского бесплодия - это эндокринный фактор. Применяют при ановуляции с высоким и нормальным уровнем эстрогенов, а также при недостаточности желтого тела. Препарат назначают по 50 мг/сут в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла (первый курс), последующие два курса - по 100 и 150 мг в то же время. Если во время второго курса возникают явления гиперстимуляции (увеличение яичников, боль внизу живота, нагрубание молочных желез), дозу препарата уменьшают вдвое. После 3-месячного перерыва лечение можно повторить.
 Лечение кломифенцитратом и хорионическим гонадотропином. Кломифенцитрат назначают по 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла (первый курс); последующие два курса -по 50 мг/сут в это же время, затем на 10, 12 и 14-й день вводят хорионический гонадотропин по 1500 ЕД внутримышечно.
 Лечение гонадотропными гормонами. Показано при экскреции эстрогенов не менее 70 нмоль/сут, отсутствии или ослаблении функции желтого тела. Хорионический гонадотропин назначают на 10, 12, 14 и 16-й день менструального цикла по 1500 ЕД в течение 2-3 мес. При снижении содержания эстрогенов рекомендуется сочетанное применение менопаузного и хорионического гонадотропина. Менопаузный гонадотропин назначают по 75 ЕД ежедневно в течение 10 дней с 5-го по 14-й день менструального цикла, а хорионический гонадотропин на 15, 17, 19-й день по 1500 ЕД. Эффективность действия менопаузного гонадотропина оценивается по клеточному составу влагалищного мазка (к 14-му дню поверхностных клеток должно быть не менее 70 %, феномены зрачка и папоротника - 3 балла). При более низких результатах функциональных проб дозу препарата при втором курсе лечения можно увеличить вдвое. Лечение проводят в течение 2-3 менструальных циклов. Лечение синтетическими протестинами применяют при достаточной эстрогенной насыщенности. Назначают один из двух-компонентных препаратов в течение 3-4 мес по 1 таблетке ежедневно с 5-го по 25-й день менструального цикла.
 Лечение эстрогенами (ударные дозы) используют при достаточной или несколько сниженной эстрогенной насыщенности: 5 мг эстрадиола дипропионата или 2 мл 0,1 % раствора синэстрола вводят внутримышечно на 12-14-й день менструального цикла (однократно). Лечение эстрогенами и прогестероном. Ударные дозы эстрогенов (5 мг эстрадиола дипропионата или 2 мл 0,1 % раствора синэстрола вводят с 20 мг прогестерона на 12-14-й день менструального цикла однократно. Курс лечения 3-4 цикла.
 При недостаточной эстрогенной насыщенности на 12-13-й день менструального цикла вводят 2 мл 0,1 % раствора синэстрола с 10 мг прогестерона, а на 18-19-й день цикла -2 мл 12,5% раствора окси-прогестерона капроната. Курс лечения 3-4 цикла.
 Лечение прогестероном рекомендуется только при значительном повышении эстрогенной насыщенности (экскреция эстрогенов более 90 нмоль/сут); 2 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната вводят однократно внутримышечно на 19-20-й день менструального цикла. Курс лечения 3-4 цикла. При наличии овуляции, но недостаточной функции желтого тела 1 мл 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната вводят на 15-й и 20-й день менструального цикла.
 Лечение эндокринного бесплодия при гиперпролактинемии идентично таковому при синдроме галактореи и аменореи.

• Женское бесплодие

• Стандарт медицинской помощи больным с женским бесплодием маточного происхождения и с женским бесплодием, связанным с отсутствием овуляции