Другие названия и синонимы
Hemophagocytic syndrome.
МКБ-10 коды
|
|
Описание
Гемофагоцитарный синдром, как нозологическая форма включает г, приводящееруппу врожденных и приобретенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение регуляции иммунного ответа к аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов, и развитию опосредованного ими воспалительного повреждения пораженных органов. Понятие «гемофагоцитоз» обозначает патоморфологический феномен фагоцитоза зрелых форменных элементов крови тканевыми макрофагами. Феномен гемофагоцитоза широко распространен и не является синонимом гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза как нозологической формы.
Внимание к гемофагоцитарному синдрому в практике инфекционистов обусловлено тем, что на этапе диагностики пациенты с классическими наследственными формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, в силу особенностей клинической презентации, часто наблюдаются в инфекционных стационарах с альтернативными диагнозами, такими как «сепсис» или «внутриутробная инфекция» и, зачастую, истинный диагноз устанавливается с опасной задержкой. С другой стороны, течение ряда банальных инфекций может осложняться развитием жизнеугрожающего вторичного гемофагоцитарного синдрома, требующего, в дополнение к стандартной этиотропной терапии, проведения иммуномодулирующей и иммуносупрес-сивной терапии, направленной на контроль патологической активации иммунного ответа.
Внимание к гемофагоцитарному синдрому в практике инфекционистов обусловлено тем, что на этапе диагностики пациенты с классическими наследственными формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, в силу особенностей клинической презентации, часто наблюдаются в инфекционных стационарах с альтернативными диагнозами, такими как «сепсис» или «внутриутробная инфекция» и, зачастую, истинный диагноз устанавливается с опасной задержкой. С другой стороны, течение ряда банальных инфекций может осложняться развитием жизнеугрожающего вторичного гемофагоцитарного синдрома, требующего, в дополнение к стандартной этиотропной терапии, проведения иммуномодулирующей и иммуносупрес-сивной терапии, направленной на контроль патологической активации иммунного ответа.
Классификация
Согласно классификации, принятой Обществом по изучению гистиоцитозов в 1997 г., гемофагоцитарный лимфоги-стиоцитоз относится к группе заболеваний с вариабильным клиническим течением. К первичным, то есть генетически детерминированным гемофагоцитарным синдромам относят семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз и ряд редких первичных иммунодефицитов. К вторичным гемофагоцитар-ным синдромам относят формы, развивающиеся в контексте инфекционных, опухолевых и аутоиммунных заболеваний.
Следует подчеркнуть, что по мере расшифровки молекулярных механизмов развития гемофагоцитарных синдромов граница между вторичными и генетически детерминированными лимфогистиоцитозами утрачивает четкость.
Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.
Заболевание впервые описано в 1952 году J.W. Farquhar и A.E. Claireaux.
Следует подчеркнуть, что по мере расшифровки молекулярных механизмов развития гемофагоцитарных синдромов граница между вторичными и генетически детерминированными лимфогистиоцитозами утрачивает четкость.
Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.
Заболевание впервые описано в 1952 году J.W. Farquhar и A.E. Claireaux.
Клиническая картина
Клинически гемофагоцитарный синдром проявляется длительной лихорадкой, рефрактерной к антибиотикам, сплено-мегалией, отечным синдромом, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, симптомами поражения центральной нервной системы(1;2).
Заболевание начинается, как правило, остро. Триггером клинической манифестации заболевания являются банальные инфекции. Физическое и психомоторное развитие пациента до момента развития гемофагоцитарного синдрома обычно не страдает. На 1-м этапе обследования часто диагностируют «внутриутробную инфекцию» либо (на более поздних этапах развития болезни) «сепсис», «менингоэнцефалит». Некупирующаяся лихорадка и явления интоксикации становятся причиной госпитализации в инфекционный стационар, где при обследовании зачастую удается лабораторными методами подтвердить инфицирование распространенным патогеном. Назначение этиотропной терапии не приводит к существенному улучшению состояния пациента. Временное улучшение состояния может наблюдаться при назначении кортикостероидов «по тяжести состояния». Сохраняется лихорадка, прогрессирует гепатоспленомегалия, появляется геморрагический синдром, нарастает неврологическая симптоматика, включающая раздражительность, рвоту/срыгивание, отказ от еды, судороги, менингеальные знаки. В отдельных случаях начало заболевания проходит под маской изолированного энцефалита, энцефаломиелита, повторные приступы которого ведут к формированию стойкого неврологического дефицита.
Клинические проявления заболевания дополняются характерными лабораторными изменениями, облигатно включающими цитопению периферической крови, с вовлечением 2-х и более ростков кроветворения. Как правило, на ранних этапах выявляют анемию и тромбоцитопению, затем, по мере прогрессии заболевания, развивается лейкопения и нейтропения. Характерно развитие коагулопатии, наиболее часто проявляющейся гипофибриногенемией, реже - тотальной гипокоагуляцией. Среди показателей биохимического анализа крови наиболее характерны гипертриглицеридемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, повышение уровня, билирубина, лактатдегидрогеназы. Характерно повышение содержания ферритина сыворотки, порой до экстремального уровня (>10 000 мкг/л). При анализе спинномозговой жидкости обнаруживают умеренный лимфоцитарно-моноцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка. В миелограмме при стандартном окрашивании отмечается полиморфная картина костного мозга с активированными моноцитами/макрофагами, явлениями фагоцитоза клеточных элементов (эритроцитов, реже - тромбоцитов и лейкоцитов). Наиболее специфичным лабораторным проявлением гемофагоцитарного синдрома является снижение NK-клеточной цитотоксичности.
Ассоциированные симптомы: Озноб. Потливость. Рвота. Судороги. Тошнота.
Заболевание начинается, как правило, остро. Триггером клинической манифестации заболевания являются банальные инфекции. Физическое и психомоторное развитие пациента до момента развития гемофагоцитарного синдрома обычно не страдает. На 1-м этапе обследования часто диагностируют «внутриутробную инфекцию» либо (на более поздних этапах развития болезни) «сепсис», «менингоэнцефалит». Некупирующаяся лихорадка и явления интоксикации становятся причиной госпитализации в инфекционный стационар, где при обследовании зачастую удается лабораторными методами подтвердить инфицирование распространенным патогеном. Назначение этиотропной терапии не приводит к существенному улучшению состояния пациента. Временное улучшение состояния может наблюдаться при назначении кортикостероидов «по тяжести состояния». Сохраняется лихорадка, прогрессирует гепатоспленомегалия, появляется геморрагический синдром, нарастает неврологическая симптоматика, включающая раздражительность, рвоту/срыгивание, отказ от еды, судороги, менингеальные знаки. В отдельных случаях начало заболевания проходит под маской изолированного энцефалита, энцефаломиелита, повторные приступы которого ведут к формированию стойкого неврологического дефицита.
Клинические проявления заболевания дополняются характерными лабораторными изменениями, облигатно включающими цитопению периферической крови, с вовлечением 2-х и более ростков кроветворения. Как правило, на ранних этапах выявляют анемию и тромбоцитопению, затем, по мере прогрессии заболевания, развивается лейкопения и нейтропения. Характерно развитие коагулопатии, наиболее часто проявляющейся гипофибриногенемией, реже - тотальной гипокоагуляцией. Среди показателей биохимического анализа крови наиболее характерны гипертриглицеридемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, повышение уровня, билирубина, лактатдегидрогеназы. Характерно повышение содержания ферритина сыворотки, порой до экстремального уровня (>10 000 мкг/л). При анализе спинномозговой жидкости обнаруживают умеренный лимфоцитарно-моноцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка. В миелограмме при стандартном окрашивании отмечается полиморфная картина костного мозга с активированными моноцитами/макрофагами, явлениями фагоцитоза клеточных элементов (эритроцитов, реже - тромбоцитов и лейкоцитов). Наиболее специфичным лабораторным проявлением гемофагоцитарного синдрома является снижение NK-клеточной цитотоксичности.
Ассоциированные симптомы: Озноб. Потливость. Рвота. Судороги. Тошнота.
Причины
В основе развития данных симптомов лежит нарушения регуляции иммунного ответа к аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов. Заболеваемость семейным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом составляет приблизительно 1 случай на 1000000 детей до 15 лет в год или 1 на 50 000 новорождённых в год. Клиническая манифестация заболевания развивается у большинства пациентов на первом году жизни, редко - при рождении, примерно у 20% детей первые клинические признаки заболевания появляются в возрасте старше 3-х лет.
Лечение
Современная стратегия терапии семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза облигатно включает последовательное проведение комбинированной иммуносупрессивной химиотерапии и трансплантацию кроветворных стволовых клеток. Базовыми препаратами являются дексаметазон, этопозид и циклоспорин А. Стандартным протоколом терапии является протокол HLH-2004.