|
|
Другие названия и синонимы
Wilson-Konovalov disease, Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, Гепатолентикулярная дистрофия, Гепатоцеребральная дистрофия, Лентикулярная прогрессирующая дегенерация.МКБ-10 коды
- МКБ-10
- E83.0 Нарушения обмена меди
Описание
Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация)- редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение метаболизма меди и накопление ее в печени и других внутренних органах. Заболевание протекает с преимущественным поражением печени и ЦНС, вовлечением в патологический процесс органа зрения и почек.
Клиническая картина
Выделяют три стадии болезни:
*I - латентную с неспецифическими морфологическими изменениями печени или мелко- или среднекапельный жировой дистрофией;
*II - ХАГ;
*III - цирротическую стадию.
Возможно длительное субклиническое течение, при котором в пунктатах печени находят некрозы единичных гепатоцитов, жировую инфильтрацию, перипортальный фиброз.
У больных с клинически латентным течением диагноз ставят при выявлении характерных изменений показателей метаболизма меди:
1.снижения уровня церулоплазмина плазмы (< 0,2 г/л),.
2.часто в сочетании со снижением концентрации свободной меди крови (норма 13,4-24,4 мкмоль/л) вследствие снижения фракции меди, связанной с церулоплазмином, и повышения (> 100 мкг/сут.) экскреции меди с мочой.
Патогномонично наличие роговичного кольца Кайзера-Флейшера шириной около 2 мм вследствие накопления серовато-коричневого с зеленоватым оттенком содержащего медь пигмента кнутри от лимба на задней поверхности роговицы. Оно лучше всего выявляется с помощью щелевой лампы.
У большинства больных определяют гепатомегалию и более чем у 50% - спленомегалию. 5% больных моложе 35 лет с картиной ХАГ неясной этиологии страдают болезнью Вильсона-Коновалова. Поэтому у всех молодых больных ХАГ целесообразно определение показателей обмена меди. Гепатит может протекать с астенизацией, желтухой, болью в животе и диспепсическими явлениями, гипераминотрансфераземией, гипоальбуминемией и умеренной гипергаммаглобулинемией. Часто наблюдают удлинение протромбинового времени, геморрагический диатез, гемолиз. Возможен костно-суставной синдром с остеопорозом или остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника. Поражение почек проявляется периферическими отеками, микрогематурией, незначительной протеинурией, увеличением концентрации мочевины и креатинина крови. Часто наблюдается нарушение реабсорбции на уровне проксимальных канальцев и в связи с этим гипераминоацидурия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, нарастание экскреции с мочой мочевой кислоты и натрия. Возможно поражение дистальных канальцев с развитием почечного канальцевого ацидоза. Описаны больные, у которых болезнь Вильсона-Коновалова дебютировала картиной острого гепатита или фульминантной печеночной недостаточности с явлениями гемолиза, развившейся после гриппоподобного эпизода или периода диспепсических нарушений. Начальным проявлением болезни может быть также острая почечная недостаточность, обусловленная массивным гемолизом.
Конечная стадия болезни Вильсона-Коновалова - стадия сформированного цирроза печени, чаще макронодулярного, с накоплением меди в перипортальных пространствах и вдоль фиброзных септ. Цирроз часто сопровождается гиперспленизмом с тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом.
Ранние неврологические проявления болезни у взрослых - тремор и дизартрия, напоминающая скандированную речь, непроизвольные резкие повороты головы и взгляда в ту же сторону, нарушения координации движений, эсобенно заметные при ходьбе, дисфагия, дистония.
Ассоциированные симптомы: Билирубинурия. Боль в левом подреберье. Гипербилирубинемия. Гипопротеинемия. Гипофибриногенемия. Глюкозурия. Замедленность движений (брадикинезия). Застывание при ходьбе. Кристаллурия. Лейкопения. Привкус во рту. Пропульсия. Протеинурия. Скандированная речь. Слабость мышц (парез). Тремор. Тремор в покое. Тремор головы. Тремор при движении. Тремор рук. Шаркающая походка. Шаткая походка.
*I - латентную с неспецифическими морфологическими изменениями печени или мелко- или среднекапельный жировой дистрофией;
*II - ХАГ;
*III - цирротическую стадию.
Возможно длительное субклиническое течение, при котором в пунктатах печени находят некрозы единичных гепатоцитов, жировую инфильтрацию, перипортальный фиброз.
У больных с клинически латентным течением диагноз ставят при выявлении характерных изменений показателей метаболизма меди:
1.снижения уровня церулоплазмина плазмы (< 0,2 г/л),.
2.часто в сочетании со снижением концентрации свободной меди крови (норма 13,4-24,4 мкмоль/л) вследствие снижения фракции меди, связанной с церулоплазмином, и повышения (> 100 мкг/сут.) экскреции меди с мочой.
Патогномонично наличие роговичного кольца Кайзера-Флейшера шириной около 2 мм вследствие накопления серовато-коричневого с зеленоватым оттенком содержащего медь пигмента кнутри от лимба на задней поверхности роговицы. Оно лучше всего выявляется с помощью щелевой лампы.
У большинства больных определяют гепатомегалию и более чем у 50% - спленомегалию. 5% больных моложе 35 лет с картиной ХАГ неясной этиологии страдают болезнью Вильсона-Коновалова. Поэтому у всех молодых больных ХАГ целесообразно определение показателей обмена меди. Гепатит может протекать с астенизацией, желтухой, болью в животе и диспепсическими явлениями, гипераминотрансфераземией, гипоальбуминемией и умеренной гипергаммаглобулинемией. Часто наблюдают удлинение протромбинового времени, геморрагический диатез, гемолиз. Возможен костно-суставной синдром с остеопорозом или остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника. Поражение почек проявляется периферическими отеками, микрогематурией, незначительной протеинурией, увеличением концентрации мочевины и креатинина крови. Часто наблюдается нарушение реабсорбции на уровне проксимальных канальцев и в связи с этим гипераминоацидурия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, нарастание экскреции с мочой мочевой кислоты и натрия. Возможно поражение дистальных канальцев с развитием почечного канальцевого ацидоза. Описаны больные, у которых болезнь Вильсона-Коновалова дебютировала картиной острого гепатита или фульминантной печеночной недостаточности с явлениями гемолиза, развившейся после гриппоподобного эпизода или периода диспепсических нарушений. Начальным проявлением болезни может быть также острая почечная недостаточность, обусловленная массивным гемолизом.
Конечная стадия болезни Вильсона-Коновалова - стадия сформированного цирроза печени, чаще макронодулярного, с накоплением меди в перипортальных пространствах и вдоль фиброзных септ. Цирроз часто сопровождается гиперспленизмом с тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом.
Ранние неврологические проявления болезни у взрослых - тремор и дизартрия, напоминающая скандированную речь, непроизвольные резкие повороты головы и взгляда в ту же сторону, нарушения координации движений, эсобенно заметные при ходьбе, дисфагия, дистония.
Ассоциированные симптомы: Билирубинурия. Боль в левом подреберье. Гипербилирубинемия. Гипопротеинемия. Гипофибриногенемия. Глюкозурия. Замедленность движений (брадикинезия). Застывание при ходьбе. Кристаллурия. Лейкопения. Привкус во рту. Пропульсия. Протеинурия. Скандированная речь. Слабость мышц (парез). Тремор. Тремор в покое. Тремор головы. Тремор при движении. Тремор рук. Шаркающая походка. Шаткая походка.
Причины
Заболевание имеет наследственную этиологию. Оно встречается с частотой 1:200000, передается отцами-носителями соответствующего гена аутосомально-рецессивно. Гетерозиготы по болезни Вильсона составляют около 1% клинически здоровых лиц. Они являются носителями патологического аллеля и могут обнаруживать аномалии метаболизма меди. При рецессивном наследовании заболевают 25% сыновей родителей-носителей дефектного гена, а 50% становятся здоровыми носителями. У большинства больных симптомы заболевания обнаруживаются в возрасте от 5 до 30 лет.
Лечение
Лечение болезни Вильсона направлено на выведение избытка меди из организма для предупреждения ее токсического воздействия.
При лечении болезни Вильсона применяется диета № 5, богатая белком, с ограничением содержащих медь продуктов: баранины, курятины, утятины, колбасы, рыбы, ракообразных, шампиньонов, кресс-салата, щавеля, лука-порея, редиса, бобовых орехов, чернослива, каштанов, шоколада, какао, меда, перца и Используются препараты, связывающие и выводящие медь из организма.
При лечении болезни Вильсона применяется БАЛ - британский антилюизит (2,3-димеркап-топропанол), вводится внутримышечно по 1,25-2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней. Другая методика применения: введение 200-300 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев до получения эффекта. Применение препарата ограничено из-за болезненности инъекций и появления признаков интоксикации при длительном лечении.
При лечении болезни Вильсона применяется унитиол (5% раствор), по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 25-30 внутримышечных инъекций. Повторные курсы через 2-3 мес.
В лечении болезни Вильсона помимо диеты с исключением медьсодержащих продуктов применяют медьхелатирующие препараты (D-пеницилламин). Однако они противопоказаны на стадии цирроза. Вместо него назначаются препараты цинка.
D-пеницилламин получил наибольшее распространение при лечении болезни Вильсона. Дозы, рекомендуемые различными авторами при лечении болезни Вильсона, составляют от 0,3-1,3 до 3-4 г/сут. Оптимальная доза препарата 0,9-1,2 г/сут. Лечение проводится пожизненно. В ряде случаев при лечении болезни Вильсона отмечается довольно быстрое сглаживание неврологической симптоматики под влиянием лечения. При лечении D-пеницилламином возможны гематологические, почечные и кожные осложнения. Злокачественный агранулоцитоз, преходящая тромбо- и лейкопения наиболее часто наблюдаются в первые 6 нед лечения болезни Вильсона, и контрольные анализы крови сначала делают 2 раза в неделю, а затем 1 раз в месяц. Нефротический синдром наблюдается обычно в период от 2 мес при применении глюкокортикоидов. Кожные осложнения при лечении болезни Вильсона - локальная или генерализованная эритема, уртикарные высыпания, геморрагические кожные экстравазаты, сухость кожи лица; при очень длительном применении препарата иногда возникают глубокие язвы на конечностях, чаще на голенях. Прекращение приема D-пеницилламина приводит к исчезновению кожных осложнений. Из других осложнений при лечении болезни Вильсона возможны диспепсические явления, снижение или потеря вкуса. Противопоказанием к лечению D-пеницилламином болезни Вильсона служат лейкопения, тромбоцитопения, а также прекома и кома.
В лечении гепатоцеребральной дистрофии широко применяют витамины В1 и В6, так как при этом заболевании избыточные количества меди блокируют их активность. Показаны препараты, улучшающие обмен гепатоцитов.
Трансплантация печени показана только в исключительных случаях- редко единственный метод, который может спасти жизнь больному .
При лечении болезни Вильсона применяется диета № 5, богатая белком, с ограничением содержащих медь продуктов: баранины, курятины, утятины, колбасы, рыбы, ракообразных, шампиньонов, кресс-салата, щавеля, лука-порея, редиса, бобовых орехов, чернослива, каштанов, шоколада, какао, меда, перца и Используются препараты, связывающие и выводящие медь из организма.
При лечении болезни Вильсона применяется БАЛ - британский антилюизит (2,3-димеркап-топропанол), вводится внутримышечно по 1,25-2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней. Другая методика применения: введение 200-300 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев до получения эффекта. Применение препарата ограничено из-за болезненности инъекций и появления признаков интоксикации при длительном лечении.
При лечении болезни Вильсона применяется унитиол (5% раствор), по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 25-30 внутримышечных инъекций. Повторные курсы через 2-3 мес.
В лечении болезни Вильсона помимо диеты с исключением медьсодержащих продуктов применяют медьхелатирующие препараты (D-пеницилламин). Однако они противопоказаны на стадии цирроза. Вместо него назначаются препараты цинка.
D-пеницилламин получил наибольшее распространение при лечении болезни Вильсона. Дозы, рекомендуемые различными авторами при лечении болезни Вильсона, составляют от 0,3-1,3 до 3-4 г/сут. Оптимальная доза препарата 0,9-1,2 г/сут. Лечение проводится пожизненно. В ряде случаев при лечении болезни Вильсона отмечается довольно быстрое сглаживание неврологической симптоматики под влиянием лечения. При лечении D-пеницилламином возможны гематологические, почечные и кожные осложнения. Злокачественный агранулоцитоз, преходящая тромбо- и лейкопения наиболее часто наблюдаются в первые 6 нед лечения болезни Вильсона, и контрольные анализы крови сначала делают 2 раза в неделю, а затем 1 раз в месяц. Нефротический синдром наблюдается обычно в период от 2 мес при применении глюкокортикоидов. Кожные осложнения при лечении болезни Вильсона - локальная или генерализованная эритема, уртикарные высыпания, геморрагические кожные экстравазаты, сухость кожи лица; при очень длительном применении препарата иногда возникают глубокие язвы на конечностях, чаще на голенях. Прекращение приема D-пеницилламина приводит к исчезновению кожных осложнений. Из других осложнений при лечении болезни Вильсона возможны диспепсические явления, снижение или потеря вкуса. Противопоказанием к лечению D-пеницилламином болезни Вильсона служат лейкопения, тромбоцитопения, а также прекома и кома.
В лечении гепатоцеребральной дистрофии широко применяют витамины В1 и В6, так как при этом заболевании избыточные количества меди блокируют их активность. Показаны препараты, улучшающие обмен гепатоцитов.
Трансплантация печени показана только в исключительных случаях- редко единственный метод, который может спасти жизнь больному .