Описание
Флотирующий тромб. Это разновидность тромбоза вен, при котором кровяной сгусток свободно расположен внутри сосуда и фиксируется к его стенке только одним концом. Он формируется при сочетании нескольких патологических механизмов: гиперкоагуляция, повреждение эндотелия, замедление тока крови. Тромбоз проявляется болью и отеком в пораженном отделе конечности, трофическими изменениями кожи в этой зоне. Для диагностики тромба проводят УЗДГ и флебографию, анализы коагуляционной способности крови. Программа лечения сочетает консервативную антитромботическую терапию с удалением флотирующего тромба хирургическим способом.
Дополнительные факты
Тромбоз глубоких вен - одно из самых распространенных сосудистых заболеваний, встречающееся с частотой 160 случаев на 100 тыс. населения. Его основная опасность заключается в риске отрыва тромба и его перемещения по венозному руслу с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышенный риск такого осложнения наблюдается у пациентов с флотирующими (эмбологенными) тромбами, которые регистрируются в 40-50% случаев. Разработка эффективных методов их удаления и профилактики осложнений - важная задача в современной флебологии и сосудистой хирургии.
Причины
Этиологические факторы флотирующих тромбов аналогичны таковым при других видах тромбозов. Механизм формирования кровяного сгустка детально описан в 1856 году немецким морфологом Р. Вирховым и включает триаду патологических изменений: поражение эндотелия венозной стенки, повышение свертывающей способности крови, локальное замедление кровотока. Предпосылками для тромбообразования выступают:
• Тромбофилии. Гиперкоагуляции может быть обусловлена наследственными генетическими мутациями: дефицит антитромбина III, недостаток белков с и S, аномалия протромбина G, мутация Лейдена. Зачастую встречаются приобретенные тромбофилии при антифосфолипидном синдроме, миелопролиферативных болезнях.
• Иммобилизация. Вынужденная неподвижность конечностей при постельном режиме, ношении гипсовой повязки, использовании скелетного вытяжения способствует застою крови и формированию сгустков. К факторам риска относят путешествия на автомобиле или автобусе, если они повторяются регулярно и длятся свыше 8 часов.
• Хронические заболевания. Вероятность тромбоза возрастает при ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете. Из кардиоваскулярных заболеваний наибольшее значение имеет артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов нижних конечностей. Системное воспаление сосудов и коллагенозы также повышают риск тромбообразования.
• Гиперэстрогения. Эстрогены обладают тромботической активностью, поэтому при повышении их уровня в крови риск формирования флотирующих сгустков резко возрастает. Такая ситуация наблюдается при опухолях яичников у женщин, новообразованиях гипофиза и гипоталамуса, бесконтрольном приеме оральных контрацептивов и других гормональных препаратов.
• Травмы и операции. Механическое повреждение создает условия для контакта тромбоцитов с субэндотелиальным слоем сосудистой стенки, что способствует активной агрегации клеток и формированию первичного сгустка. Высокая вероятность тромбообразования наблюдается при длительном использовании венозного катетера, после установки внутрисосудистых устройств (фильтры, стенты).
• Тромбофилии. Гиперкоагуляции может быть обусловлена наследственными генетическими мутациями: дефицит антитромбина III, недостаток белков с и S, аномалия протромбина G, мутация Лейдена. Зачастую встречаются приобретенные тромбофилии при антифосфолипидном синдроме, миелопролиферативных болезнях.
• Иммобилизация. Вынужденная неподвижность конечностей при постельном режиме, ношении гипсовой повязки, использовании скелетного вытяжения способствует застою крови и формированию сгустков. К факторам риска относят путешествия на автомобиле или автобусе, если они повторяются регулярно и длятся свыше 8 часов.
• Хронические заболевания. Вероятность тромбоза возрастает при ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете. Из кардиоваскулярных заболеваний наибольшее значение имеет артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов нижних конечностей. Системное воспаление сосудов и коллагенозы также повышают риск тромбообразования.
• Гиперэстрогения. Эстрогены обладают тромботической активностью, поэтому при повышении их уровня в крови риск формирования флотирующих сгустков резко возрастает. Такая ситуация наблюдается при опухолях яичников у женщин, новообразованиях гипофиза и гипоталамуса, бесконтрольном приеме оральных контрацептивов и других гормональных препаратов.
• Травмы и операции. Механическое повреждение создает условия для контакта тромбоцитов с субэндотелиальным слоем сосудистой стенки, что способствует активной агрегации клеток и формированию первичного сгустка. Высокая вероятность тромбообразования наблюдается при длительном использовании венозного катетера, после установки внутрисосудистых устройств (фильтры, стенты).
Патогенез
Флотирующие тромбы в 95% случаев располагаются в сосудах бассейна нижней полой вены. Чаще всего страдает илеофеморальный сегмент венозного русла, второе место по частоте поражения занимают глубокие вены бедра. У остальных пациентов кровяные сгустки локализованы в подколенной вене, глубоких венах голени. Размеры тромбов составляют около 3-5 причем увеличение длины коррелирует с более высоким риском отрыва и формирования тромбоэмболических осложнений.
Ключевая патоморфологическая особенность флотирующего тромба - наличие только одной точки фиксации к сосудистой стенке. Остальная часть сгустка свободно располагается в полости сосуда. Поражение характерно для вен большого диаметра с интенсивным потоком крови, который препятствуют дальнейшему прикреплению тромба к эндотелию. Подвижность сгустка зависит от степени стеноза: при сужении просвета сосуда более чем на 50% амплитуда колебаний резко снижается.
Флотирующий флеботромбоз.
Ключевая патоморфологическая особенность флотирующего тромба - наличие только одной точки фиксации к сосудистой стенке. Остальная часть сгустка свободно располагается в полости сосуда. Поражение характерно для вен большого диаметра с интенсивным потоком крови, который препятствуют дальнейшему прикреплению тромба к эндотелию. Подвижность сгустка зависит от степени стеноза: при сужении просвета сосуда более чем на 50% амплитуда колебаний резко снижается.
Флотирующий флеботромбоз.
Клиническая картина
При тромбозе пациенты предъявляют жалобы на распирающие боли в голени и бедре, которые усиливаются во время физической нагрузки. Второй характерный симптом - отечность дистальных отделов конечности. Сначала кожа в зоне отека остановится бледной, затем приобретает цианотичную или «мраморную» окраску. Боли и отек располагаются ниже точки поражения сосуда, поэтому по их распространенности определяют локализацию флотирующего тромба.
При небольших размерах сгустка и сохранности кровотока в пораженной вене болезнь может протекать бессимптомно. Это наиболее опасный вариант развития флотирующего тромба, поскольку его первым проявлением зачастую выступают боли в груди - признак отрыва тромба и его переноса в легочные сосуды. В такой ситуации, кроме болевого синдрома, пациентов беспокоит одышка, кашель и кровохарканье, предобморочное состояние.
При небольших размерах сгустка и сохранности кровотока в пораженной вене болезнь может протекать бессимптомно. Это наиболее опасный вариант развития флотирующего тромба, поскольку его первым проявлением зачастую выступают боли в груди - признак отрыва тромба и его переноса в легочные сосуды. В такой ситуации, кроме болевого синдрома, пациентов беспокоит одышка, кашель и кровохарканье, предобморочное состояние.
Возможные осложнения
Грозное последствие флотирующего тромба - ТЭЛА, возникающая в 3 раза чаще, чем при других видах тромбоза. Показатель смертности при эмболии легочной артерии составляет 10-20%, причем более половины летальных исходов возникает в первые часы после начала заболевания. До 5% пациентов сталкиваются с рецидивирующей ТЭЛА и ее осложнением - хронической постэмболической легочной гипертензией. Рецидивы в основном развиваются в течение 10 лет после первичного эпизода.
В группе риска осложнений флотирующих тромбов находятся онкологические больные, у которых ТЭЛА возникает в 4 раза чаще, по сравнению со среднестатистической выборкой. Если такие пациенты получают противоопухолевую химиотерапию, вероятность тромбоэмболии возрастает в 6,5 раз. Предрасполагающим фактором осложненного венозного тромбоза выступает хроническая сердечная недостаточность, серповидноклеточная анемия.
В группе риска осложнений флотирующих тромбов находятся онкологические больные, у которых ТЭЛА возникает в 4 раза чаще, по сравнению со среднестатистической выборкой. Если такие пациенты получают противоопухолевую химиотерапию, вероятность тромбоэмболии возрастает в 6,5 раз. Предрасполагающим фактором осложненного венозного тромбоза выступает хроническая сердечная недостаточность, серповидноклеточная анемия.
Диагностика
При осмотре у сосудистого хирурга выясняют факторы риска и анамнез заболевания оценивают внешний вид пораженной конечности, измеряют объемы обеих голеней, чтобы определить степень отека. Для диагностики внутрисосудистого флотирующего тромба требуется комплекс инструментальных методов визуализации и лабораторных анализов, наиболее информативные из которых:
• УЗДГ вен нижней конечности. По результатам допплерографии сосудов измеряют скорость и характер кровотока, оценивают структуру венозной стенки, определяют наличие и локализацию эмбологенного тромба. По размерам, форме и особенностям эхоструктуры сгустка удается предположить риск тромбоэмболических осложнений.
• Флебография. Рентгенография - наиболее точный метод определения флотирующих тромбов на любом участке сосудистого бассейна. С помощью контрастного вещества оценивают прикрепление кровяного сгустка к стенке вены, выявляют сопутствующие поражения сосудов. По показаниям методику дополняют радионуклидной диагностикой с меченым фибриногеном.
• Анализы крови. Базовую оценку активности тромбообразования проводят по результатам коагулограммы. Ценное диагностическое значение имеет показатель D-димера, возрастание которого свыше 500 мкг/л указывает на острый флеботромбоз. Дополнительно оценивают уровень фибриногена, фибрин-мономеров.
• УЗДГ вен нижней конечности. По результатам допплерографии сосудов измеряют скорость и характер кровотока, оценивают структуру венозной стенки, определяют наличие и локализацию эмбологенного тромба. По размерам, форме и особенностям эхоструктуры сгустка удается предположить риск тромбоэмболических осложнений.
• Флебография. Рентгенография - наиболее точный метод определения флотирующих тромбов на любом участке сосудистого бассейна. С помощью контрастного вещества оценивают прикрепление кровяного сгустка к стенке вены, выявляют сопутствующие поражения сосудов. По показаниям методику дополняют радионуклидной диагностикой с меченым фибриногеном.
• Анализы крови. Базовую оценку активности тромбообразования проводят по результатам коагулограммы. Ценное диагностическое значение имеет показатель D-димера, возрастание которого свыше 500 мкг/л указывает на острый флеботромбоз. Дополнительно оценивают уровень фибриногена, фибрин-мономеров.
Диф. диагностика
При постановке диагноза необходимо дифференцировать венозный тромбоз с другими состояниями, провоцирующими отек нижней конечности: лимфостаз, недостаточность кровообращения, травматический отек и гематома мышц голени. При отсутствии типичных для венозного поражения кожных симптомов дифференциальная диагностика проводится с опухолями мягких тканей (рабдомиосаркома, липосаркома, липома), которые также способны вызвать отечность ноги.
Консультация флеболога.
Консультация флеболога.
Лечение
При остром тромбозе рекомендован кратковременный постельный режим и приподнятие пораженной конечности под углом 45°, чтобы уменьшить отечность. Для улучшения венозного оттока и предупреждения варикозного расширения вен после активизации больного используют эластические бинты. Центральную роль занимает медикаментозное лечение, включающее следующие группы препаратов:
• Антикоагулянты. Медикаменты с прямыми и непрямыми антикоагулянтами свойствами назначаются минимум на 3-6 месяцев под контролем показателей свертывающей системы крови. При постоянных факторах риска тромбоза, которые невозможно устранить, терапия продолжается в течение 1 года и дольше.
• Антиагреганты. Вторая составляющая антитромботической терапии - препараты для разжижения крови, среди которых чаще всего назначаются средства с ацетилсалициловой кислотой. Их дополняют кратковременными инфузиями высокомолекулярных растворов для улучшения реологических свойств крови.
• Флеботоники. Лекарства системного действия улучшают венозный и лимфатический отток в пораженной конечности, повышают тонус венозной стенки, уменьшают проницаемость капилляров. В составе комплексной терапии они облегчают симптомы тромбоза и ликвидируют условия, которые способствовали росту флотирующего тромба.
Учитывая повышенную эмболическую опасность флотирующих тромбов, пациентам рекомендовано оперативное вмешательство. Абсолютными показаниями к его проведению служат размеры сгустка более 4 сужение венозного просвета на 50% и более, выраженные клинические симптомы тромбоза. Хирургическая помощь реализуется в двух направлениях: удаление флотирующего образования и создание препятствий для его перемещения по сосудистому руслу.
В современной сосудистой хирургии проводится открытая и эндоваскулярная тромбэктомия, перевязка пораженных сосудов, создание временных артериовенозных фистул. Для профилактики ТЭЛА используются кава-фильтры и фильтры-стенты, которые препятствуют переносу оторвавшегося тромба в другие отделы венозной системы. Для повышения эффективности лечения хирургические манипуляции дополняют регионарной тромболитической терапией.
• Антикоагулянты. Медикаменты с прямыми и непрямыми антикоагулянтами свойствами назначаются минимум на 3-6 месяцев под контролем показателей свертывающей системы крови. При постоянных факторах риска тромбоза, которые невозможно устранить, терапия продолжается в течение 1 года и дольше.
• Антиагреганты. Вторая составляющая антитромботической терапии - препараты для разжижения крови, среди которых чаще всего назначаются средства с ацетилсалициловой кислотой. Их дополняют кратковременными инфузиями высокомолекулярных растворов для улучшения реологических свойств крови.
• Флеботоники. Лекарства системного действия улучшают венозный и лимфатический отток в пораженной конечности, повышают тонус венозной стенки, уменьшают проницаемость капилляров. В составе комплексной терапии они облегчают симптомы тромбоза и ликвидируют условия, которые способствовали росту флотирующего тромба.
Учитывая повышенную эмболическую опасность флотирующих тромбов, пациентам рекомендовано оперативное вмешательство. Абсолютными показаниями к его проведению служат размеры сгустка более 4 сужение венозного просвета на 50% и более, выраженные клинические симптомы тромбоза. Хирургическая помощь реализуется в двух направлениях: удаление флотирующего образования и создание препятствий для его перемещения по сосудистому руслу.
В современной сосудистой хирургии проводится открытая и эндоваскулярная тромбэктомия, перевязка пораженных сосудов, создание временных артериовенозных фистул. Для профилактики ТЭЛА используются кава-фильтры и фильтры-стенты, которые препятствуют переносу оторвавшегося тромба в другие отделы венозной системы. Для повышения эффективности лечения хирургические манипуляции дополняют регионарной тромболитической терапией.
Прогноз
Активная хирургическая тактика в сочетании с антитромботической терапией позволяет в 98% случаев предупредить миграцию флотирующего тромба в легочные сосуды. В послеоперационном периоде необходима эластическая компрессия, рациональный подбор лечебной физкультуры, ограничения нежелательных физических нагрузок. Вторичная профилактика тромбообразования проводится антиагрегантами, которые необходимо принимать длительно или даже пожизненно.
Список литературы
1. Тромбозы вен. Учебно-методическое пособие/ под ред. С.А. Чернядьева. 2019.
2. Клиническая флебология/ под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко. 2016.
3. Новые подходы к ультразвуковой диагностике эмбологенного венозного тромбоза/ И.М. Голдина// Неотложная медицинская помощь. 2013. №4.
4. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей - современные подходы к хирургическому лечению/ Г.Г. Хубулава, Е. Гаврилов, А.Н. Шишкевич// Вестник хирургии. 2014. №4.
2. Клиническая флебология/ под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко. 2016.
3. Новые подходы к ультразвуковой диагностике эмбологенного венозного тромбоза/ И.М. Голдина// Неотложная медицинская помощь. 2013. №4.
4. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей - современные подходы к хирургическому лечению/ Г.Г. Хубулава, Е. Гаврилов, А.Н. Шишкевич// Вестник хирургии. 2014. №4.