Морбидное ожирение

 Морбидное ожирение. Это избыточный вес тела, который соответствует ИМТ ≥40 либо ИМТ ≥35 при наличии заболеваний, спровоцированных ожирением. Состояние возникает при неправильном питании, гиподинамии, патологии ЦНС и приеме некоторых лекарств. Помимо характерных внешних изменений тела, пациенты страдают от расстройств пищевого поведения, снижения физических возможностей, множественных сопутствующих болезней. Диагностика основана на результатах клинического осмотра, анализов биохимических и гормональных показателей крови. Лечение бывает консервативным (диетотерапия, фармакотерапия, модификация образа жизни) и хирургическим (разные виды бариатрических операций).

 Ожирение - глобальная проблема здравоохранения, неинфекционная эпидемия XXI века. В мире более 13% людей страдают этим заболеванием, за последние 40 лет частота болезни выросла в 3 раза. В развитых странах, в том числе в Российской Федерации, у каждого четвертого взрослого определяется ожирение, у 4-8% населения - морбидная форма. Морбидное ожирение соответствует 3 степени заболевания в стандартной классификации по индексу массы тела (ИМТ) и считается прогностически неблагоприятной формой, поскольку вызывает осложнения со стороны разных органов и систем.

 Морбидное ожирение - мультифакториальная болезнь, возникающая при сочетании генетической предрасположенности, образа жизни и влияния внешних факторов. Известно 32 ключевых гена, которые на 35-80% предопределяют вероятность набора веса. Также существуют наследственные синдромы, сопровождающиеся избыточной массой тела: Видемана-Беквита, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Альстрема-Ольсена и Мориака. Основные экстрагенетические причины развития ожирения:
 • Особенности питания. Набору веса способствует употребление калорийной пищи с рафинированными углеводами и насыщенными жирами, чрезмерное увлечение сладкими напитками, фруктовыми соками и алкоголем. Большое значение имеют размеры порций: пациенты с морбидным ожирением съедают в 1,5-3 раза больше за один прием пищи, чем люди с нормальным ИМТ.
 • Образ жизни. Кроме поступления избытка калорий, важную роль играет их недостаточное расходование у людей с гиподинамией. К основным факторам риска относят сидячую работу, постоянное использование личного или общественного транспорта, отказ от посещения спортзала и самостоятельных домашних тренировок.
 • Прием лекарств. Набор веса - побочный эффект при приеме психотропных медикаментов, системных глюкокортикостероидов, препаратов половых гормонов, стимуляторов секреции инсулина. Морбидное ожирение чаще диагностируется у людей с сопутствующими факторами риска, которые длительно время принимают такие препараты.
 • Сопутствующие заболевания. Изредка морбидное ожирение возникает при патологии мозга (краниофарингиома, поражение гипоталамо-гипофизарной системы), гиперкортицизме, гипотиреозе и гиперинсулинизме. Нарушения пищевого поведения и переедание характерны для психических болезней.
 • Дисбаланс кишечной микробиоты. При употреблении вредной пищи в кишечнике снижается число бактерий вacteroidetes, возрастает количество микроорганизмов Firmicutes. При этом изменяется кишечная проницаемость, уменьшается противовоспалительное действие микрофлоры, создаются благоприятные условия для развития метаболических нарушений.

 Морбидное ожирение развивается при несоответствии между количеством поступающей энергии и ее затратами. В норме калории расходуются на физическую активность, специфически-динамическое действие пищи, основной обмен в организме. Когда поступление калорий превышает расход, активизируется адипогенез, который реализуется через увеличение количества жировых клеток (гиперплазию) и повышение их объема (гипертрофию).
 Жировая ткань - важный эндокринный орган, который участвует в энергетическом обмене. В адипоцитах синтезируется большое количество биологических активных веществ (адипоцитокинов), усиливающих метаболические нарушения, вызывающих эндотелиальную дисфункцию, поддерживающих системное воспаление. Избыток жировой массы - пусковой фактор и главная причина развития ассоциированных с ожирением заболеваний и синдромов.
 Морбидное ожирение.

 Жалобы варьируют от недовольства параметрами фигуры и связанных с этим психоэмоциональных проблем до клинических проявлений сопутствующих заболеваний. При внешнем осмотре определяется чрезмерная тучность больного, деформация пропорций тела, крупные жировые складки. По характеру распределения жира выделяют гингоидное (периферическое), абдоминальное (центральное) и смешанное ожирение.
 Большинство пациентов испытывают одышку, тахикардию и повышение артериального давления при физической нагрузке. Вследствие высокого стояния купола диафрагмы и нарушения моторики ЖКТ возникает гастроэзофагеальный рефлюкс, частые эпизоды изжоги и кислого привкуса во рту. Повышенные нагрузки на опорно-двигательный аппарат вызывают боли в спине и суставах.
 У 30-50% людей присутствуют симптомы нарушенного пищевого поведения: склонность к компульсивном перееданию, зацикленность на питании, отсутствие чувства насыщения и синдром ночной еды. Многие пациенты предпочитают жирную пищу, сладости, высококалорийную еду быстрого приготовления. Больные с ИМТ свыше 40 резко ограничены в физической активности, нередко они испытывают проблемы с выполнением бытовых дел и поддержанием личной гигиены.

 Морбидное ожирение - доказанный фактор риска сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Чрезмерная масса тела предопределяет более 50% всех случаев сахарного диабета 2-го типа, до 23% случаев атеросклероза и ишемической болезни сердца, 17% - гипертонической болезни. Ожирение с показателем ИМТ более 40 в 4 раза повышает риск смертности от кардиоваскулярных заболеваний.
 Лишний вес - основной провоцирующий фактор у 30% людей с желчнокаменной болезнью, у 14% больных остеоартритом и у 11% онкологических пациентов. При комбинации морбидного ожирения и онкопатологии вероятность летального исхода возрастает вдвое. Также у пациентов увеличивается риск развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), ГЭРБ, неалкогольной жировой болезни печени, стрессового недержания мочи.
 Ожирение вызывает репродуктивные нарушения у мужчин и женщин. У мужчин наблюдается андрогенный дефицит: в крови падает уровень циркулирующего тестостерона, снижается сексуальное влечение и эрекция, возникает повышенная утомляемость и раздражительность. У женщин лишний вес чреват бесплодием, патологиями беременности, развитием синдрома поликистозных яичников.
 Серьезную опасность представляет морбидное ожирение у детей и подростков, которое встречается не так часто, как у взрослых, но оказывает более выраженное негативное влияние на организм. Болезнь провоцирует нарушения темпов полового созревания, социальную дезадаптацию, раннее начало соматических заболеваний. Смертность молодых пациентов 20-30 лет с ИМТ ≥40 в 12 раз превышает показатель для людей этой возрастной группы с нормальной массой тела.

 Обследование проводится врачом-эндокринологом или терапевтом. При физикальном осмотре измеряют рост и вес для расчета ИМТ, окружность талии и бедер для определения типа распределения жира. Обращают внимание на стрии, гиперпигментацию, избыточную сухость кожи и другие признаки, которые могут указывать на эндокринные причины патологии. Для расширенной диагностики используются следующие методы:
 • Инструментальные исследования. Чтобы определить соматические патологии, спровоцированные морбидным ожирением, назначают ЭКГ и УЗИ сердца, холтеровское мониторирование, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. При подозрении на СОАС проводят ночную пульсоксиметрию, полисомнографию.
 • Лабораторные анализы. Стандартный комплекс включает клинический и биохимический анализы крови, глюкозотолерантный тест, анализ на гликированный гемоглобин. Дополнительно проводят анализы на АКТГ, кортизол, тиреотропные и половые гормоны. По показаниям определяют уровни кальция, витамина Д (25-ОН) и паратгормона.
 Бариатрическая хирургия при морбидном ожирении.

 Первый шаг для коррекции избыточного веса - диетотерапия. Однако для людей с морбидным ожирением соблюдение диетического питания зачастую является трудновыполнимой задачей. Контроль питания требует сильной мотивации самого человека, поддержки родственников, постоянного врачебного наблюдения. Для работы с признаками пищевой зависимости необходима помощь психолога или психотерапевта. Основные принципы диетотерапии:
 • уменьшение энергетической ценности рациона на 500-700 ккал от расчетных значений сроком на 3-6 месяцев, чтобы достичь быстрой потери 5-15% веса;
 • постепенное увеличение калорийности после завершения быстрой фазы похудения;
 • введение в диету растительных продуктов, богатых клетчаткой;
 • ограничение пищи с высокой энергетической ценностью, животными жирами и простыми углеводами;
 • полный отказ от фастфуда, полуфабрикатов и блюд быстрого приготовления;
 • максимальное ограничение приема алкоголя;
 • употребление воды перед каждым приемом пищи для уменьшения объема съедаемой порции.
 Вторая важная составляющая консервативной терапии - физическая активность. Поскольку людям с морбидным ожирением по состоянию здоровья противопоказаны интенсивные спортивные тренировки, занятия начинают с ходьбы, плавания, аквааэробики. При повышении тренированности человека и снижении веса вводят несложные упражнения на тренажерах, легкие кардионагрузки.
 Фармакотерапия ожирения назначается при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения в течение 3 месяцев. Применяются препараты нескольких групп: ингибиторы желудочно-кишечных липаз для уменьшения всасывания жиров в кишечнике, лекарства центрального действия и аналоги глюкагоноподобного пептида-1 для подавления чувства голода. Медикаментозную терапию обязательно дополняют диетой и физическими нагрузками.
 Бариатрическая хирургия - метод радикальной коррекции морбидного ожирения. Оперативные вмешательства обеспечивают стойкое снижение веса и улучшают качество жизни больных. Хирургическое лечение показано пациентам 18-60 лет с ИМТ более 40 и отсутствием абсолютных противопоказаний, больным с ИМТ 35-40 при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, которые представляют угрозу для жизни и здоровья.
 Для лечения используют операции, направленные на сокращение объема желудка и сокращение количества потребляемой пищи. Чаще всего проводится бандажирование желудка, продольная резекция (рукавная гастропластика), желудочное шунтирование. При сочетании морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа наиболее эффективным признано билиопанкреатическое шунтирование для достижения селективной мальабсорбции жиров и углеводов.
 Серьезную проблему представляет оперативное лечение пациентов со сверхожирением (ИМТ более 50). Перед хирургическим вмешательством им требуется комплексная консервативная терапия, предоперационная подготовка для снижения массы тела, коррекции гемодинамических и метаболических нарушений. Для модификации пищевого поведения рекомендована установка внутрижелудочного баллона - временная мера по уменьшению объема желудка.

 При устойчивом снижении веса риски кардиоваскулярных и других осложнений уменьшаются, однако многие пациенты со временем теряют мотивацию и возвращаются к прежним размерам тела. Отдаленный прогноз зависит от эффективности лечения, количества и характера распределения жировой ткани, степени тяжести сопутствующих патологий. Профилактика морбидного ожирения заключается в своевременной коррекции лишнего веса у людей с ИМТ 25-40.

 1. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). 2017.
 2. Эндокринология/ П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комиссаренко Под ред. проф. П.Н. Боднара. 2016.
 3. Метаболическое ожирение у подростков (научный обзор)/ Е.Б. Мильнер, Д.А. Широков, И.А. Леонова// Профилактическая и клиническая медицина. 2020. №1.
 4. Морбидное ожирение и ассоциированная патология: алгоритм ведения больных/ И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди, Е.В. Максимова// Крымский терапевтический журнал. 2015. №1.