Венозное кровотечение

 Венозное кровотечение ­. Это неотложное состояние, которое возникает при травматическом повреждении вены, нарушении целостности варикозно расширенных сосудов в разных отделах тела. При таком типе геморрагии кровь имеет темно-вишневый оттенок, вытекает равномерным потоком разной интенсивности. Для диагностики патологии используют данные физикального осмотра, гемограммы и коагулограммы, мониторинга жизненно важных показателей организма. Лечение заключается в механической или физической остановке кровотечения, которая сопровождается инфузионной терапией, фармакокоррекцией коагулопатии.

 Венозные кровотечения - проблема, которая повсеместно распространена во врачебной практике. Они встречаются у людей всех возрастных групп, при этом кровотечения, связанные с травмами, более характерны для мужчин молодого и среднего возраста. Патологическое состояние менее опасно по сравнению с артериальным геморрагиями, однако поражение крупных сосудов вызывает массивную кровопотерю и признаки шока. Поэтому усилия специалистов практической травматологии и хирургии направлены на усовершенствование способов остановки кровотечения и коррекции гемодинамических расстройств.

 Венозное кровотечение возникает при травмировании стенки сосуда, расположенного поверхностно, в толще тканей или во внутренних органах. Чаще всего такая ситуация возникает при механическом воздействии - сильных ударах, переломе костей, ножевых или огнестрельных ранениях. Подобные ситуации происходят при бытовых, дорожно-транспортных, профессиональных травмах, однако не исключено самостоятельное повреждение вен при попытке суицида.
 Вторая значимая причина - разрыв сосудов вследствие варикозной болезни. Пораженные заболеванием вены имеют тонкие и хрупкие стенки, поэтому для начала кровотечения достаточно минимально механического воздействия, локального повышения кровяного давления. Такой тип геморрагии возникает при разрыве варикозно измененных сосудов нижних конечностей, пищевода и желудка (при портальной гипертензии), прямой кишки (при геморрое).

 Значимые гемодинамические расстройства наблюдаются при потере более 15% объема циркулирующей крови (ОЦК), что для среднестатистического человека весом 70 кг составляет около 750 мл. При этом нарушается доставка кислорода и питательных веществ к тканям, падает уровень гемоглобина и его насыщение О2, снижается сердечный выброс. Последствиями гипоксии выступают внутриклеточный ацидоз, свободнорадикальное окисление, острая коагулопатия.
 Венозное кровотечение.

 Клиническая картина определяется диаметром пораженного сосуда. При ранении шейных, плечевых, бедренных вен возможно массивное кровотечение, при котором кровь выделяется сильным равномерным потоком. Разрывы вен среднего и мелкого калибра проявляются слабой струей крови, которая непрерывно вытекает из раны. Постепенно у пострадавшего снижается артериальное давление, пульс становится слабым и частым, возникает головокружение, слабость и заторможенность.
 Венозная кровь имеет более темный цвет по сравнению с артериальной. Однако в условиях недостаточного освещения и отсутствия у оказывающих первую помощь людей опыта работы с ранами этот признак не имеет важной диагностической ценности. Спустя некоторое время после начала геморрагии в ране могут образовываться темные сгустки, что свидетельствует об активации системы свертывания. Их нельзя удалять, чтобы не спровоцировать повторное сильное кровотечение.
 При кровотечении из варикозно измененных вен на ногах источником выступают трофические язвы или крупные венозные узлы, которые подверглись незначительной травматизации. Кровь вытекает равномерной струей, но при ручном сдавлении сосудов достаточно быстро останавливается. Если причиной геморрагии стал разрыв вен гастроэзофагеальной зоны, у пациента начинается рвота «кофейной гущей» или алой кровью, спустя несколько часов возможен черный жидкий стул (мелена).

 При сильном венозном кровотечении основной проблемой считается геморрагический шок - особая разновидность гиповолемического шока, который возникает при резком уменьшении ОЦК. Состояние приводит к гипоксии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрому. Потеря более 40% крови считается критической - при отсутствии неотложной комплексной помощи риск летального исхода чрезвычайно высок.
 Специфическое осложнение венозных кровотечений в области шеи - воздушная эмболия сосудов. При попадании больших пузырей воздуха в легочные, коронарные или церебральные сосуды возможна молниеносная смерть пострадавшего. Также геморрагии нередко осложняются тромбозом и тромбоэмболией, в результате чего сформировавшиеся кровяные сгустки попадают в малый круг кровообращения и вызывают тромбоэмболию легочной артерии.

 При наружном кровотечении диагностика не представляет затруднений. Источник геморрагии определяется при внешнем осмотре, а измерение давления, подсчет пульса и индекса Альговера дают врачу представление о степени кровопотери и тяжести шока. Признаки желудочно-кишечной геморрагии требуют более тщательного и углубленного обследования. В программу расширенной диагностики венозных кровотечений входят следующие методы:
 • Эндоскопия. ЭФГДС, сигмоскопия, колоноскопия - исследования, которые назначают при венозном кровотечении из желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая визуализация сочетает диагностические и лечебные функции, поскольку во время манипуляций возможно проведение физических методов коагуляции пораженного сосуда.
 • Мониторинг витальных функций. Непрерывный контроль показателей жизнедеятельности необходим пациентам с тяжелой степенью кровопотери. При помощи реанимационного монитора определяют частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, уровень насыщения крови кислородом (сатурацию).
 • Клинический анализ крови. В результатах анализов особое внимание обращают на показатель гематокрита, с помощью которого удается примерно подсчитать величину венозной кровопотери по методу Мура. У пациентов с хроническими заболеваниями и повторными геморрагиями в гемограмме выявляют признаки железодефицитной анемии.
 • Коагулограмма. Исследование свертывающей системы крови необходимо для выявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и определения его стадии. Также по данным коагулограммы диагностируют коагулопатию, тромбоцитопатию и другие патологии, которые провоцируют массивные и сложно поддающиеся терапии кровотечения.
 Восполнение ОЦК при кровопотере.

 Для остановки такого типа геморрагии в основном применяют давящие повязки. Их накладывают непосредственно на рану, плотно прибинтовывая материал, чтобы вызвать компрессию венозных сосудов и остановить поток крови. Повязки используются для любых отделов туловища и конечностей, в том числе их разрешено накладывать на область шеи. При таком способе артериальные сосуды практически не пережимаются, поэтому кровоток в поврежденной области тела не страдает.
 Если давящая повязка не смогла остановить кровотечение, есть вероятность сочетанного поражения венозных и артериальных сосудов. В таком случае необходимо применить другое кровоостанавливающее средство - жгут. Это может быть специальный турникет или закрутка, либо подручный материал: пояс, толстая веревка, галстук. Жгут накладывают выше раны и затягивают так, чтобы дистальные отделы конечности побелели, и на них не прощупывался пульс.
 Пострадавшие нуждаются в скорейшей госпитализации в травматологическое или хирургическое отделение. Лечебные мероприятия проводят параллельно с расширенной диагностикой. При умеренном венозном кровотечении применяют местные гемостатические средства, тампонаду раны. Интенсивные геморрагии требуют применения специальных кровоостанавливающих методов: прошивания или перевязки сосудов, электрокоагуляции, склерозирования.

 При большой кровопотере необходимо восстановить сердечную деятельность и ОЦК. На начальном этапе применяют вазопрессоры в сочетании с инфузионной терапией кристаллоидными и коллоидными растворами. Одновременно проводится коррекция приобретенной коагулопатии с помощью трансфузий свежезамороженной плазмы, криопреципитатов, эритроцитарной массы, специальных гемостатических препаратов.
 После остановки венозного кровотечения начинается второй этап фармакотерапии. Назначается механическая профилактика тромбообразования с помощью пневматической компрессии или эластичного трикотажа на нижние конечности. Спустя 24 часа после окончательного гемостаза начинают фармакологическую профилактику образования тромбов, если число тромбоцитов у пациента превышает 50 г/л, а показатели артериального давления остаются стабильными.

 Отдаленный прогноз зависит от диаметра кровоточащего сосуда, причины его повреждения, объема кровопотери. Чем раньше человеку будет оказана помощь на догоспитальном этапе, тем выше вероятность благоприятного исхода. Профилактика кровотечения заключается в предупреждении всех видов травматизма, своевременном лечении варикозного расширения вен нижних конечностей и заболеваний, которые вызывают расширение венозных сосудов ЖКТ.

 1. Неотложная помощь: практическое руководство/ С.С. Вялов. 2022.
 2. Неотложная медицина по Тинтиналли/ Д.М. Клайн и соавт. (перевод с англ. под ред. проф. И.П. Миннуллина). 2019.
 3. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2018.
 4. Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции/ В.В. Никонов, А.Э. Феськов. 2008.