Моноклональные гаммапатии

 Моноклональные гаммапатии. Это группа гематологических заболеваний, характеризующихся пролиферацией одного клона плазматических клеток, секретирующих гомогенные по структуре (моноклональные) иммуноглобулины (М-протеин). Клинические проявления зависят от конкретной нозологической единицы и могут включать боли в костях, рецидивирующие носовые кровотечения, почечную недостаточность и пр. Для диагностирования наличия моноклональной гаммапатии достаточно проведения электрофореза белков сыворотки. В качестве лечения применяется химиотерапия, пересадка костного мозга, гемодиализ и пр.

 Моноклональные гаммапатии (плазмоклеточная дискразия костного мозга, парапротеинемические гемобластозы, парапротеинемии) включают в себя ряд гематологических и системных заболеваний, в том числе злокачественных. Точные статистические данные по общей распространенности моноклональных гаммапатий отсутствуют (примерная частота составляет 5-7 случаев на 100 тыс. населения). Преимущественно страдают люди старше 50 лет. Несмотря на гематологическую природу моноклональных гаммапатий, данная группа заболеваний представляет собой мультидисциплинарную проблему.

 Точный этиологический фактор данной группы заболеваний на сегодняшний день остается не выявленным. Выдвигались гипотезы о дефекте супрессорного звена клеточного иммунитета, деструктивном влиянии радиации и химических мутагенов, однако ни одна из теорий так и не получила подтверждения. Около половины пациентов имеют различные хромосомные аномалии: делеции q21, 6q25, 13q. Также доказательством генетической предрасположенности служит тот факт, что нередки случаи выявления заболеваемости внутри одной семьи.

 Общие патогенетические механизмы у моноклональных гаммапатий сходятся лишь в возникшей по неизвестным причинам гиперсекреции плазматическими клетками моноклонального иммуноглобулина (М-протеина). При рассмотрении каждой нозологической единицы по отдельности отмечаются значительные различия в патогенезе. Для множественной миеломы характерна деструкция костной ткани, при макроглобулинемии Вальденстрема наблюдается выраженная гипервязкость крови, при амилоидозе происходит отложение аномального белка в ткани почек и других органах.
 Помимо вышеперечисленного, при некоторых патологиях М-протеин приобретает черты аутоантител, , обладая иммуногенным сродством к определенным структурам организма, этот белок начинает их атаковать. Этим объясняются полинейропатии, эндокринные проблемы (гипотиреоз, гипогликемия), сопровождающие моноклональные гаммапатии.
 Морфологическим субстратом служат клетки В-лимфоцитарной линии, а именно, плазматические клетки, начинающие секретировать аномальные парапротеины. В случае некоторых заболеваний (макроглобулинемии Вальденстрема и миеломной болезни) происходит злокачественное перерождение плазматических клеток, что приводит к неконтролируемой пролиферации и замещению кроветворной ткани. Инфильтрация плазмоцитами печени и селезенки вызывает гепатоспленомегалию.
 Моноклональные гаммапатии.

 Группа моноклональных гаммапатий включает следующие нозологии:
 • Миеломную болезнь (множественную миелому, ММ).
 • Макроглобулинемию Вальденстрема (МВ).
 • Солитарную плазмоцитому костей.
 • Бессимптомную («тлеющую») множественную миелому.
 • Болезни тяжелых цепей.
 • Моноклональные гаммапатии неопределенного значения (МГНЗ).
 В отдельную группу выделяются моноклональные гаммапатии с почечным поражением:
 • AL-амилоидоз.
 • Болезнь отложения Mig (Randall type monoclonal immunoglobulin deposition disease).
 • Иммунотактоидная гломерулопатия.
 • Криоглобулинемический нефрит.
 • Болезнь отложения легких цепей (болезнь Randall).
 • Экстрамедуллярная плазмоцитома.
 Также в отдельную группу выделяются специфические клинические синдромы, ассоциированные с моноклональными гаммапатиями: POEMS-синдром, AESOP-синдром, TEMPI-синдром, синдром Шницлера.

 Спектр клинических проявлений заболеваний довольно широк. Симптомы моноклональных гаммапатий начинают появляться постепенно. Долгое время человек может не иметь никаких жалоб. Сперва возникает общая слабость, повышенная утомляемость. У больных с МВ и ММ могут присоединиться В-симптомы (признаки опухолевой интоксикации, характерные для онкогематологических болезней): лихорадка, ночная потливость, потеря веса.
 При вовлечении в патологический процесс гломерулярного аппарата почек из-за значительной протеинурии появляются отеки. Вследствие замещения нормальной кроветворной ткани развивается анемический синдром - бледность кожи и слизистых, пониженное артериальное давление. Из-за увеличения размеров печени, селезенки возникает тяжесть и ноющие боли в правом и левом подреберье. При МВ часто отмечаются признаки синдрома повышенной вязкости крови - рецидивирующие кровотечения (носовые, десневые). Для ММ характерны боли в ребрах, плечевых, бедренных костях.
 Аутоиммунное поражение миелиновой оболочки нервных стволов вызывает парестезии (покалывание, жжение, онемение в руках и ногах). Образование комплекса антиген/антитело с инсулином приводит к увеличению его секреции в поджелудочной железе и развитию симптомов спонтанной гипогликемии - тремора, повышенной тревожности, затуманенности зрения.
 Что касается МГНЗ, то ее следует рассматривать как лабораторный феномен, потому что никаких клинических проявлений или изменений в костном мозге не наблюдается. Однако, по результатам многих исследовательских работ видно, что у людей с МГНЗ риск развития МВ или ММ в несколько раз выше, чем в общей популяции.

 Моноклональные гаммапатии характеризуются большим числом осложнений. Наиболее тяжелые неблагоприятные последствия наблюдаются у больных с онкогематологическими заболеваниями. При ММ отмечаются спонтанные переломы трубчатых костей, компрессионные переломы позвоночника с последующей компрессией нервных корешков, что приводит к параплегиям, недержанию мочи и самопроизвольной дефекации.
 При МВ возможны геморрагический инсульт и парапротеинемическая кома. У данных больных имеется 15% возникновения базально-клеточного рака кожи. Прогрессирование гломерулонефрита и амилоидоза может привести к хронической почечной недостаточности. Из-за недостаточности антител значительно увеличивается частота (до 50%) инфекционных осложнений (пневмонии, сепсис). МГНЗ практически не имеет осложнений, помимо возможного риска развития в дальнейшем ММ и МВ (примерно 1% новых случаев в год).

 В подавляющем большинстве случаев курацией пациентов с моноклональными гаммапатиями занимаются врачи-гематологи и нефрологи. При сборе жалоб обращается внимание на наличие В-симптомов, которые могут указывать на онкогематологическую патологию. Важны также анамнестические данные - уточняется, диагностировалась ли у кого-нибудь из близких родственников моноклональная гаммапатия.
 При физикальном обследовании проводится измерение температуры тела, проверка на отечность, пальпация лимфатических узлов, селезенки, печени. Для подтверждения наличия моноклональной гаммапатии и для уточнения конкретной нозологии назначается:
 • Общий анализ крови. В клиническом анализе крови отмечается значительное увеличение СОЭ (вплоть до 70-80 мм/час), часто обнаруживается анемия.
 • Анализы мочи. В общем анализе мочи обнаруживается протеинурия и гематурия, особенно выраженная при амилоидозе. Примерно у половины больных ММ в моче методом иммунофиксации выявляется белок Бенс-Джонса.
 • Биохимический анализ крови. В биохимическом анализе крови наблюдается увеличение содержания общего белка, преимущественно за счет гамма-глобулинов, гиперкальциемия, гипогликемия, при наличии нефропатии повышена концентрация креатинина и мочевины. Индикатором активной опухолевой прогрессии выступает увеличение лактатдегидрогеназы.
 • Электрофорез. При электрофорезе белков сыворотки обнаруживается М-градиент, легкие и тяжелые цепи иммуноглобулинов (лямбда, каппа).
 • Гормональные исследования. При подозрении на эндокринную патологию назначаются анализы на ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО. Для инсулинового аутоиммунного синдрома характерно повышение уровня инсулина, снижение содержания С-пептида и наличие антител к инсулину.
 • Рентген. При ММ на рентгенографии отмечаются признаки генерализованного остеопороза, множественные очаги костной деструкции.
 • Цитогенетические исследования. Методами кариотипирования и флуоресцентной гибридизации у многих больных удается выявить различные мутации.
 • Гистологические исследования. В трепанобиоптате у пациентов МВ и ММ отмечаются лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз стромы, число атипичных плазматических клеток превышает 10%. При амилоидозе в биоптате почки обнаруживается отложение белка амилоида, признаки гломерулопатии, положительная окраска конго-красным.

 В неоднозначных клинических ситуациях необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как неходжкинские лимфомы, миелодиспластический синдром, болезнь Гоше, так как при данных патологиях также может наблюдаться секреция моноклонального иммуноглобулина.
 Забор костного мозга.

 В зависимости от нозологии, а также от тяжести состояния больного, лечение может проводиться как амбулаторно, так и в условиях стационара. В случае МГНЗ терапии не требуется, необходимо лишь наблюдение за пациентом и постановка на учет у врача-гематолога для отслеживания возможного развития онкогематологической патологии. При остальных разновидностях моноклональных гаммапатий используются следующие виды лечения:
 • Химиотерапия. Для элиминации патологического клона плазмоцитов применяются различные схемы химиотерапии (низкодозовые, высокодозовые) с учетом заболевания, возраста больного, наличия сопутствующей патологии и пр. Используются алкилирующие агенты, аналоги нуклеозидов в сочетании с глюкокортикостероидами.
 • Таргетная терапия. В качестве специфического лечения, направленного на определенные звенья патогенеза, назначаются ингибиторы внутриклеточных протеасом, генно-инженерные биологические препараты, моноклональные антитела к опухолевым маркерам (CD20, сD38, сD138).
 • Экстракорпоральная детоксикация. С целью удаления избытка моноклональных иммуноглобулинов проводятся сеансы плазмафереза. Больным с возникшей хронической почечной недостаточностью (чаще всего на фоне амилоидоза) показан гемодиализ.
 • Сопроводительная терапия. Для замедления процесса костной деструкции больным ММ назначаются бисфосфонаты. При гипотиреозе применяется заместительная гормональная терапия левотироксином с дальнейшим мониторингом уровня ТТГ.
 Пациентам среднего возраста с небольшими рисками неблагоприятного прогноза предпочтительно проведение аутотрансплантации стволовых клеток костного мозга. Основным видом лечения амилоидоза является трансплантация почки.

 Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов, страдающих МВ, ММ и амилоидозом почек. Основными причинами летального исхода у таких больных выступают инфекционные осложнения, парапротеинемическая кома, почечная недостаточность. Самой доброкачественной считается МГНЗ. Первичной профилактики моноклональной гаммапатии не существует. Вторичная профилактика включает динамическое наблюдение у гематолога, мониторинг уровня фракций белков сыворотки крови.

 1. Гипогликемический синдром у пациентов с моноклональными гаммапатиями/ Соловьев М.В., Юкина М.Ю., Трошина Е.А. Проблемы эндокринологии. 2019.
 2. Моноклональная гаммапатия ренального значения: консенсус гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии/ Смирнов А.В., Афанасьев Б.В., Поддубная И.В. Нефрология. 2019.
 3. Значимость выявления моноклональной гаммапатии у больных нефрологического профиля/ Лысенко Л.В., Чеботарева Н.В., Мрыхин Н.Н. Нефрология. 2019.