Описание
Затяжной кашель у детей. Это кашель, который длится 3-8 недель. Он возникает как осложнение ОРВИ, бактериальных инфекций и других болезней ЛОР-органов. К распространенным этиологическим факторам также относят респираторную аллергию, хронические инфекционно-воспалительные процессы, попадание инородных тел в бронхи. Для диагностики первопричины назначают рентгенографию органов грудной клетки, исследование функциональных показателей дыхания, микробиологические и аллергологические анализы. Лечение включает фармакотерапию основного заболевания, физиотерапию и дыхательную гимнастику, муколитики и противокашлевые препараты по строгим показаниям.
Дополнительные факты
Кашель сопровождает большинство острых и хронических патологий органов дыхания, изредка встречается при болезнях других систем организма, поэтому он выступает одной из наиболее частых причин обращения к педиатру. Такой симптом вызывает у ребенка постоянный дискомфорт и мучения, нарушает повседневную жизнь, аппетит и сон. По длительности он делится на острый (до 3 недель), затяжной (от 3 до 8 недель) и хронический (свыше 8 недель). Правильная диагностика и адекватная терапия затяжного кашля - актуальная проблема в практической педиатрии.
Причины
Этиологическая структура затяжного кашля у детей зависит от возраста. В младенческом периоде состояние чаще обусловлено пороками развития, врожденными патологиями. У пациентов дошкольного и младшего школьного возраста основную роль играют инфекционные и аллергические болезни. У подростков к вышеназванным проблемам присоединяются хронические бронхолегочные заболевания, поражение других систем органов. Причины затяжного кашля подразделяют на следующие группы:
• Инфекции. Постинфекционный кашель возникает после острого респираторного заболевания, спровоцированного любыми вирусами или бактериальными возбудителями. Патология вызвана не самим патогеном, а изменением функционирования кашлевых рецепторов и нарушениями структуры слизистой оболочки бронхов на фоне инфекции.
• Синдром постназального затекания слизи. Стекание воспалительного секрета по задней стенке глотки - типичная причина продолжительных кашлевых приступов при острых и обострениях хронических заболеваний ЛОР-органов. Самые распространенные патологии этой группы у детей: острый и хронический ринит, риносинусит, аденоиды.
• Аллергические заболевания. Одной из ведущих причин длительного сухого кашля называют бронхиальную астму, причем симптом может быть единственным проявлением БА у детей. Состояние чаще диагностируется у предрасположенных пациентов, имеющих пищевую аллергию, атопический дерматит, аллергический ринит в анамнезе.
• Инородные тела дыхательных путей. Любые посторонние предметы в бронхах, которые не были вовремя диагностированы, раздражают кашлевые рецепторы и становятся причиной хронического воспаления. Интенсивность кашля зависит от размера инородного тела, его материала, локализации в дыхательных путях.
• Хронические бронхолегочные болезни. Затяжной кашель с гнойной или густой слизистой мокротой характерен для вялотекущей пневмонии, туберкулеза, хронического бронхита и облитерирующего бронхиолита. Реже причинами выступают врожденные патологии: муковисцидоз, гипоплазия легкого.
• Внелегочные причины. Затяжной кашель - один из симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и диафрагмальной грыжи. Также он наблюдается при патологиях сердечно-сосудистой системы, гельминтозах, первичных иммунодефицитах, гематологических заболеваниях. Изредка встречается психогенный кашель, более характерный для девочек школьного возраста.
• Инфекции. Постинфекционный кашель возникает после острого респираторного заболевания, спровоцированного любыми вирусами или бактериальными возбудителями. Патология вызвана не самим патогеном, а изменением функционирования кашлевых рецепторов и нарушениями структуры слизистой оболочки бронхов на фоне инфекции.
• Синдром постназального затекания слизи. Стекание воспалительного секрета по задней стенке глотки - типичная причина продолжительных кашлевых приступов при острых и обострениях хронических заболеваний ЛОР-органов. Самые распространенные патологии этой группы у детей: острый и хронический ринит, риносинусит, аденоиды.
• Аллергические заболевания. Одной из ведущих причин длительного сухого кашля называют бронхиальную астму, причем симптом может быть единственным проявлением БА у детей. Состояние чаще диагностируется у предрасположенных пациентов, имеющих пищевую аллергию, атопический дерматит, аллергический ринит в анамнезе.
• Инородные тела дыхательных путей. Любые посторонние предметы в бронхах, которые не были вовремя диагностированы, раздражают кашлевые рецепторы и становятся причиной хронического воспаления. Интенсивность кашля зависит от размера инородного тела, его материала, локализации в дыхательных путях.
• Хронические бронхолегочные болезни. Затяжной кашель с гнойной или густой слизистой мокротой характерен для вялотекущей пневмонии, туберкулеза, хронического бронхита и облитерирующего бронхиолита. Реже причинами выступают врожденные патологии: муковисцидоз, гипоплазия легкого.
• Внелегочные причины. Затяжной кашель - один из симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и диафрагмальной грыжи. Также он наблюдается при патологиях сердечно-сосудистой системы, гельминтозах, первичных иммунодефицитах, гематологических заболеваниях. Изредка встречается психогенный кашель, более характерный для девочек школьного возраста.
Патогенез
Кашель - это физиологический рефлекс, который способствует очищению дыхательных путей от слизи, инородных тел и патогенных микроорганизмов. Если у ребенка за сутки возникает до 10 единичных кашлевых толчков, не сопровождающихся другими настораживающими симптомами, это вариант нормы. Остальные случаи обусловлены патологическими механизмами, причем нарушения могут происходить как в периферическом, так и в центральном звене регуляции кашлевого рефлекса.
Кашель имеет сложный патогенез, который начинается с раздражения периферических рецепторов. Далее сигналы по афферентным путям достигают кашлевого центра в стволе головного мозга и запускают обратный рефлекс. При этом активизируются возвратный, гортанный, спинномозговые нервы, которые влияют на дыхательную мускулатуру. Для затяжного кашля характерна сенсибилизация рецепторов, гиперреактивность бронхов и повышенная чувствительность центрального отдела регуляции.
Затяжной кашель у детей.
Кашель имеет сложный патогенез, который начинается с раздражения периферических рецепторов. Далее сигналы по афферентным путям достигают кашлевого центра в стволе головного мозга и запускают обратный рефлекс. При этом активизируются возвратный, гортанный, спинномозговые нервы, которые влияют на дыхательную мускулатуру. Для затяжного кашля характерна сенсибилизация рецепторов, гиперреактивность бронхов и повышенная чувствительность центрального отдела регуляции.
Затяжной кашель у детей.
Клиническая картина
Клиническая картина затяжного кашля у детей определяется видом и степенью тяжести основного заболевания. Если кашель возникает как следствие респираторных инфекций, в первые 1-2 недели у ребенка наблюдаются типичные признаки ОРВИ. Далее состояние улучшается, но сохраняются периодические кашлевые приступы, которые беспокоят пациента около 1-1,5 месяцев. Постепенно их частота и интенсивность уменьшаются, что указывает на благоприятное разрешение болезни.
Если патологический симптом обусловлен затеканием слизи по глоточной стенке, наиболее интенсивные приступы возникают ночью и утром сразу после пробуждения. Состояние улучшается в вертикальном положении, поэтому днем ребенок чувствует себя удовлетворительно. Длительный ночной кашель в сочетании с повышенной потливостью и субфебрильной температурой - возможный признак заражения туберкулезом.
Дети раннего возраста не способны четко обозначить свои жалобы, поэтому родителям необходимо ориентироваться на объективные признаки. Пациенты старшего возраста, которые страдают от затяжного кашля, жалуются на першение и щекотание в горле, боли за грудиной или в других отделах грудной клетки. Зачастую кашель сопровождается повышением температуры тела, слабостью, другими признаками интоксикации.
Кроме времени суток и обстоятельств появления кашлевых пароксизмов, обращают внимание на наличие и характер отделяемой мокроты. При постинфекционном и аллергическом кашле мокрота отсутствует, либо слизь выделяется в небольших количествах. Появление гноя в отхаркиваемой слизи свидетельствует о бактериальных процессах в нижних дыхательных путях. Прожилки крови в мокроте могут указывать на инородное тело, туберкулез, муковисцидоз.
Если патологический симптом обусловлен затеканием слизи по глоточной стенке, наиболее интенсивные приступы возникают ночью и утром сразу после пробуждения. Состояние улучшается в вертикальном положении, поэтому днем ребенок чувствует себя удовлетворительно. Длительный ночной кашель в сочетании с повышенной потливостью и субфебрильной температурой - возможный признак заражения туберкулезом.
Дети раннего возраста не способны четко обозначить свои жалобы, поэтому родителям необходимо ориентироваться на объективные признаки. Пациенты старшего возраста, которые страдают от затяжного кашля, жалуются на першение и щекотание в горле, боли за грудиной или в других отделах грудной клетки. Зачастую кашель сопровождается повышением температуры тела, слабостью, другими признаками интоксикации.
Кроме времени суток и обстоятельств появления кашлевых пароксизмов, обращают внимание на наличие и характер отделяемой мокроты. При постинфекционном и аллергическом кашле мокрота отсутствует, либо слизь выделяется в небольших количествах. Появление гноя в отхаркиваемой слизи свидетельствует о бактериальных процессах в нижних дыхательных путях. Прожилки крови в мокроте могут указывать на инородное тело, туберкулез, муковисцидоз.
Возможные осложнения
Негативные последствия затяжного кашля у детей подразделяются на две категории. К первой относят осложнения основной болезни, которая стала причиной кашлевых приступов. Инфекционно-воспалительные патологии могут спровоцировать абсцесс и гангрену легкого, плеврит, сепсис и септический шок. Бронхиальная астма чревата астматическим статусом, хроническим бронхитом, сердечно-легочной недостаточностью.
Вторая категория - негативные последствия, связанные с самими кашлевыми приступами. Частый и длительный кашель приводит к снижению аппетита, нарушению сна, раздражительности и другим психоэмоциональным проявлениям. Маленьким детям сложно откашливать мокроту, поэтому для них характерны мучительные приступы, которые завершаются рвотой, недержанием мочи и кала, кратковременной асфиксией.
Вторая категория - негативные последствия, связанные с самими кашлевыми приступами. Частый и длительный кашель приводит к снижению аппетита, нарушению сна, раздражительности и другим психоэмоциональным проявлениям. Маленьким детям сложно откашливать мокроту, поэтому для них характерны мучительные приступы, которые завершаются рвотой, недержанием мочи и кала, кратковременной асфиксией.
Диагностика
Обследование ребёнка с затяжным кашлем проводится педиатром, детским пульмонологом или ЛОР-врачом. Требуется сложный диагностический поиск, чтобы дифференцировать возможные причины и правильно поставить диагноз. Первый этап - сбор анамнеза заболевания и жизни, физикальный осмотр с применением методов пальпации, перкуссии и аускультации. Второй этап - расширенная диагностическая программа, в которую входят следующие методы:
• Рентгенография ОГК. Базовое исследование, с помощью которого удается визуализировать воспаление в бронхах и легких, определить ферромагнитные инородные тела, признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов. При сложностях в интерпретации рентгенограмм показаны дополнительные исследования: КТ легких, бронхография.
• Компьютерная бронхофонография. Информативный метод диагностики заболеваний по дыхательным шумам, которые рекомендован для пациентов до 7 лет. С помощью КБФГ обнаруживают бронхиальную обструкцию, чрезмерное образование мокроты в бронхах и другие функциональные признаки патологии. У детей старше 7-летнего возраста исследование заменяют спирометрией.
• Бронхоскопия. Эндоскопическая визуализация дыхательных путей необходима при недостаточной информативности других методов диагностики. При инородных телах в дыхательных путях методика сочетает диагностические и лечебные функции, поскольку большинство посторонних предметов подлежит удалению с помощью эндоскопа.
• Микробиологическая диагностика. Для подтверждения или исключения инфекционной природы заболевания назначают микроскопию мазков из зева и носа, бактериологический посев мокроты. При подозрении на туберкулез выполняют пробу Манту и Диаскинтест, более точный квантифероновый тест, ПЦР-тест на микобактерию туберкулеза.
• Аллергологические исследования. При подозрении на аллергические болезни проводят анализ на уровень общего иммуноглобулина Е и специфических IgE-антител в сыворотке крови. После выздоровления назначают кожные пробы для определения антигенов, которые провоцируют обострения у конкретного пациента.
Аускультация легких.
• Рентгенография ОГК. Базовое исследование, с помощью которого удается визуализировать воспаление в бронхах и легких, определить ферромагнитные инородные тела, признаки поражения внутригрудных лимфатических узлов. При сложностях в интерпретации рентгенограмм показаны дополнительные исследования: КТ легких, бронхография.
• Компьютерная бронхофонография. Информативный метод диагностики заболеваний по дыхательным шумам, которые рекомендован для пациентов до 7 лет. С помощью КБФГ обнаруживают бронхиальную обструкцию, чрезмерное образование мокроты в бронхах и другие функциональные признаки патологии. У детей старше 7-летнего возраста исследование заменяют спирометрией.
• Бронхоскопия. Эндоскопическая визуализация дыхательных путей необходима при недостаточной информативности других методов диагностики. При инородных телах в дыхательных путях методика сочетает диагностические и лечебные функции, поскольку большинство посторонних предметов подлежит удалению с помощью эндоскопа.
• Микробиологическая диагностика. Для подтверждения или исключения инфекционной природы заболевания назначают микроскопию мазков из зева и носа, бактериологический посев мокроты. При подозрении на туберкулез выполняют пробу Манту и Диаскинтест, более точный квантифероновый тест, ПЦР-тест на микобактерию туберкулеза.
• Аллергологические исследования. При подозрении на аллергические болезни проводят анализ на уровень общего иммуноглобулина Е и специфических IgE-антител в сыворотке крови. После выздоровления назначают кожные пробы для определения антигенов, которые провоцируют обострения у конкретного пациента.
Аускультация легких.
Лечение
Обязательный этап терапии - устранение основного заболевания, вызвавшего неприятные симптомы. В зависимости от его природы назначают антибактериальные, противопротозойные, противоаллергические и другие группы препаратов. Лечение проводят по общепринятым клиническим рекомендациям. Ликвидация причины длительного кашля - главное условие для нормализации состояния ребенка и профилактики осложнений.
Дополнительно проводят симптоматическую терапию, которая направлена на облегчение отхаркивания мокроты, уменьшение частоты и тяжести приступов, улучшение общего состояния ребенка. Фармакотерапию назначают с учетом возраста пациента, чаще всего выбирают удобные лекарственные формы: сиропы, леденцы, жевательные пастилки. Все используемые медикаменты можно разделить на две большие группы:
• Противокашлевые ( antitussive ). К этой категории относят собственно противокашлевые средства центрального и периферического действия, которые крайне редко назначают в педиатрии, и препараты с опосредованным эффектом: противовоспалительные, противоотечные, бронходилататоры.
• Оптимизирующие кашель ( protussive ). Данная группа включает мукоактивные препараты прямого и непрямого действия, традиционные отхаркивающие средства (экспекторанты), комбинированные лекарства. Показания к их применению, длительность и дозы определяются врачом.
При затяжном кашле у детей важную роль играют немедикаментозные методы терапии. Ребенку необходимо теплое щадящее питье, пребывание в комнате с увлажненным и прохладным воздухом, ограничение речевых нагрузок. В комплексном лечении используют ингаляции, которые рекомендуют проводить с помощью спейсеров или небулайзеров. Для лучшего отхаркивания мокроты назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику.
Дополнительно проводят симптоматическую терапию, которая направлена на облегчение отхаркивания мокроты, уменьшение частоты и тяжести приступов, улучшение общего состояния ребенка. Фармакотерапию назначают с учетом возраста пациента, чаще всего выбирают удобные лекарственные формы: сиропы, леденцы, жевательные пастилки. Все используемые медикаменты можно разделить на две большие группы:
• Противокашлевые ( antitussive ). К этой категории относят собственно противокашлевые средства центрального и периферического действия, которые крайне редко назначают в педиатрии, и препараты с опосредованным эффектом: противовоспалительные, противоотечные, бронходилататоры.
• Оптимизирующие кашель ( protussive ). Данная группа включает мукоактивные препараты прямого и непрямого действия, традиционные отхаркивающие средства (экспекторанты), комбинированные лекарства. Показания к их применению, длительность и дозы определяются врачом.
При затяжном кашле у детей важную роль играют немедикаментозные методы терапии. Ребенку необходимо теплое щадящее питье, пребывание в комнате с увлажненным и прохладным воздухом, ограничение речевых нагрузок. В комплексном лечении используют ингаляции, которые рекомендуют проводить с помощью спейсеров или небулайзеров. Для лучшего отхаркивания мокроты назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику.
Прогноз
Исход зависит от тяжести первичного заболевания, которое проявляется затяжным кашлем. Прогноз благоприятный при постинфекционном синдроме, инородных телах, синдроме затекания слизи, поскольку они подаются успешному лечению и не вызывают отдаленных осложнений. Хронические аллергические или воспалительные патологии имеет рецидивирующее течение, требуют постоянного диспансерного наблюдения и базисной терапии.
Профилактика заключается в правильном лечении острых воспалительных заболеваний, сопровождающихся кашлем, и рациональном применении симптоматических медикаментов. Родителям не стоит самостоятельно покупать использовать для ребенка сиропы и таблетки с муколитическим эффектом при ОРВИ, поскольку избыточное образование мокроты зачастую усугубляет течение заболевания и провоцирует затяжной кашель.
Профилактика заключается в правильном лечении острых воспалительных заболеваний, сопровождающихся кашлем, и рациональном применении симптоматических медикаментов. Родителям не стоит самостоятельно покупать использовать для ребенка сиропы и таблетки с муколитическим эффектом при ОРВИ, поскольку избыточное образование мокроты зачастую усугубляет течение заболевания и провоцирует затяжной кашель.
Список литературы
1. Затяжной и длительный кашель у детей: алгоритмы дифференциальной диагностики и дифференцированной терапии/ Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова// Медицинский совет. 2019. №17.
2. Кашель у детей: когда и как лечить. И.М. Мельникова, Е.В. Удальцова, Ю.Л. Мизерницкий// Медицинский совет. 2017. №1.
3. Затяжной кашель: возможности терапии/ Л.С. Старостина// Педиатрия. Приложение к журналу сonsilium Medicum. 2016. №1.
4. Тактика ведения детей с затяжным кашлем/ Е.В. Мелехина и соавт. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. №1.
2. Кашель у детей: когда и как лечить. И.М. Мельникова, Е.В. Удальцова, Ю.Л. Мизерницкий// Медицинский совет. 2017. №1.
3. Затяжной кашель: возможности терапии/ Л.С. Старостина// Педиатрия. Приложение к журналу сonsilium Medicum. 2016. №1.
4. Тактика ведения детей с затяжным кашлем/ Е.В. Мелехина и соавт. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. №1.