Энтеровирусный энцефалит

• МКБ-10
• A85.0 Энтеровирусный энцефалит (G05.1*)

 Энтеровирусный энцефалит. Это воспаление ткани головного мозга, вызванное патогенами рода Enterovirus, который включает полиовирусы, вирусы Коксаки A и в, вирусы ECHO и энтеровирусы человека (типы 68-72). Заболевание проявляется повышением температуры тела, головными болями, поражением пищеварительного тракта (боли в животе, тошнота, рвота). Также при энцефалите появляются очаговые симптомы, возможны судороги, сыпь на коже и слизистых оболочках. В диагностических целях проводят МРТ головного мозга, анализ ЦСЖ, идентификацию возбудителя (ПЦР, RSC, вирусологический метод). При энтеровирусном энцефалите назначают патогенетическое лечение с последующей реабилитацией.

 Энтеровирусный энцефалит, как и другие вирусные поражения центральной нервной системы, чаще встречается у маленьких детей. По разным данным, энтеровирусы составляют от 12% до 20% всех энцефалитов. Патология протекает относительно благополучно по сравнению с другими нейроинфекциями, однако при несвоевременной медицинской помощи существует риск тяжелых неврологических осложнений. В связи с этим раннее выявление и лечение энцефалита является приоритетной задачей детской неврологии.

 Возбудителями заболевания являются мелкие вирусы из семейства Picornaviridae рода Enterovirus. Чаще всего энцефалит связан с заражением вирусами ECHO или вирусами Коксаки группы А (23 серотипа), В (6 серотипов). Реже вирусы полиомиелита являются причиной поражений головного мозга трех серотипов, энтеровирусов 68-72 типов. Энтеровирусное заболевание выявляется у детей до 9 лет в 60% случаев.
 Естественным хозяином энтеровирусов является человек. Возбудители передаются воздушно-капельным путем от пациента с активной формой инфекции фекально-оральным путем от вирусоносителя. Вирусы чрезвычайно малы - 17-28 нм, устойчивы в окружающей среде, долго хранятся в воде (даже в хлорированной) при наличии достаточного количества органических соединений.

 На ранней стадии заражения энтеровирусы размножаются в лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей (при воздушной инфекции) или пятнах Пейера и мезентериальных лимфатических узлах (при первичном проникновении возбудителя в кишечник). Эта фаза сопровождается характерными клиническими признаками. При отсутствии сильного иммунного ответа вирусы попадают в кровоток и начинается генерализованная стадия инфекции.
 Высокая частота энтеровирусных поражений центральной нервной системы обусловлена способностью возбудителя легко преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В этом случае нейроны в некоторых областях мозга повреждаются с сопутствующим нарушением или отключением некоторых неврологических функций. Воспалительный процесс в центральной нервной системе также приводит к накоплению токсинов, продуктов распада вирусов, которые увеличивают проницаемость капилляров и вызывают петехиальные кровоизлияния.

 Воспаление головного мозга проявляется через 3-12 дней после заражения. Продромальный период выражен слабо, поэтому энтеровирусный энцефалит начинается внезапно, в течение нескольких дней достигает своего апогея. Первый симптом заболевания - повышение температуры тела (38,5-40 ° С), имеющее волнообразный характер: к 3-6 дню болезни температура нормализуется, затем снова поднимается на несколько дней. В среднем у детей бывает 2-4 фебрильных волны.
 Типичные признаки энтеровирусного энцефалита включают диффузную головную боль, 20-40% детей жалуются на боли в области пупка, тошноту и рвоту. Больные становятся вялыми, сонливыми, в тяжелых случаях наступает глубокое угнетение сознания. Менингеальные признаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) выражены слабо, возникают при распространении процесса от нервной ткани на мозговые оболочки.
 При значительных очаговых поражениях у детей появляются различные проявления неврологического дефицита, которые зависят от локализации патологии. Обычно это проявляется парезами, сенсорными нарушениями, шаткой или неустойчивой походкой. Часто встречаются нарушения речи, потеря грамотности, шум в ушах и другие нарушения слуха.
 Из внешних признаков заболевания энтеровирусной инфекцией у детей отмечается пятнистая или геморрагическая сыпь. При осмотре ротовой полости выявляется гиперемия глотки, зернистость задней стенки глотки, красные высыпания на слизистой оболочке. Также могут увеличиваться лимфатические узлы. В 10-30% случаев при обследовании ребенка на более поздней стадии заболевания обнаруживается увеличение печени и селезенки.
 Ассоциированные симптомы: Боль в животе. Боль в области пупка. Высокая температура тела. Общая слабость. Нарушение походки. Недомогание. Рвота. Тошнота. Фебрильная температура тела. Шаткая походка.

 Около 10% случаев энтеровирусного энцефалита имеют тяжелые негативные последствия. В остром периоде патологии у детей существует вероятность нарушения динамики спинномозговой жидкости, отека головного мозга, что чревато заклиниванием ствола, развитием опасных для жизни неврологических расстройств. Поражение нервной ткани головного мозга может сопровождаться генерализованными судорогами, переходящими в эпилептический статус.
 В период выздоровления после энтеровирусного энцефалита или менингоэнцефалита возможны фиброзные изменения структур центральной нервной системы, вызывающие парез и паралич, гипертонический синдром и эпилептические расстройства. Часто у детей остаются остаточные симптомы в виде повышенной утомляемости, снижения обучаемости, нарушения памяти и концентрации внимания. Эмоциональная лабильность сохраняется длительное время.

 При клиническом осмотре пациента детский невролог выявляет симптомы, характерные для энцефалита, но не может точно определить энтеровирусную или другую этиологию воспаления. Сбор эпидемиологического анамнеза важен. Для диагностики заболевания у детей необходим полный комплекс исследований, в который входят следующие методы:
 • Нейровизуализация. Для верификации диагноза назначается МРТ головного мозга, на котором выявляются очаги демиелинизации, признаки воспаления, изменения базальных ядер. Если МРТ невозможна и для исключения гидроцефалии или отека головного мозга проводится КТ головного мозга.
 • Поясничная пункция. При исследовании определяется повышение давления спинномозговой жидкости (до 300-400 Водяного столба и выше), нейтрофильный плеоцитоз в первые 2-3 дня заболевания, который затем сменяется лимфоцитарно-клеточной реакцией. Уровень протеина незначительно повышается, содержание глюкозы в пределах нормы.
 • Лабораторная диагностика. Для подтверждения энтеровирусной этиологии воспалительного процесса у детей проводится вирусологическое исследование каловых масс, проводится серологическая диагностика (реакция нейтрализации) по парным сывороткам крови с 14-дневным интервалом. ПЦР считается информативным методом, для экспресс-анализа рекомендуется RSK.

 Специфические этиотропные препараты при энтеровирусном поражении головного мозга не разработаны, поэтому применяется патогенетическая терапия у детей. Схема лечения подбирается индивидуально с учетом степени тяжести, периода заболевания, наличия осложнений или сопутствующих патологий. При энцефалите используются следующие группы препаратов:
 • Растворы для инфузий. Внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 3: 1 необходимы для восстановления системного кровотока, предотвращения шока и детоксикации организма.
 • Диуретики. Дегидратационная терапия показана для устранения внутричерепной гипертензии, профилактики отеков головного мозга. Для этого назначают осмодиуретики, салуретики и онкодегидраты.
 • Кортикостероиды. Гормоны рекомендуются в качестве противоотечных, противовоспалительных средств, стабилизаторов гематоэнцефалического барьера. У детей их применяют в возрастных дозах при постоянном контроле за состоянием.
 • Нейрометаболиты. Чтобы снять окислительный стресс, восполнить дефицит энергии и защитить ткань мозга от дальнейшего повреждения, в терапевтический режим включены ноотропы, витамины группы в и антиоксиданты.
 • Иммуномодуляторы. Для усиления иммунного ответа против энтеровирусной инфекции используются препараты интерферона, индукторы интерферона и синтетические иммуностимуляторы.
 Важный момент в лечении энтеровирусного энцефалита - адекватная кислородная поддержка. При неосложненном течении болезни, отсутствии отека головного мозга эффективны ингаляции увлажненного кислорода. При патологическом типе дыхания или нарушении сознания показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, способствующей восстановлению перфузии тканей головного мозга.
 После ликвидации острой клиники энцефалита и стабилизации общего состояния пациенту требуется реабилитационная терапия в детском неврологическом отделении. Помимо метаболических препаратов, по мере выздоровления назначают лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, массаж. При необходимости реабилитацию дополняют занятиями с детским логопедом.

 Энтеровирусный энцефалит имеет более благоприятное течение по сравнению с бактериальными или грибковыми воспалениями головного мозга. Около 90% детей успешно выздоравливают без серьезных остаточных последствий, а у остальных есть неврологический дефицит. Прогноз заболевания во многом определяется локализацией и размером поражения ткани головного мозга, полнотой оказанной медицинской помощи и объемом реабилитационной программы.
 Специфическая профилактика разработана только против полиомиелита - обязательная вакцинация детей первого года жизни. К неспецифическим профилактическим мерам относятся бережная обработка пищевых продуктов, использование качественной питьевой воды и обучение ребенка правилам личной гигиены. Общественная профилактика включает контроль загрязнения окружающей среды сточными водами и обеззараживание сточных вод.

 1. Инфекционные болезни у детей/ под ред. проф. С.А. Крамарева и проф. А.Б. Надраги. 2013.
 2. Менингиты и энцефалиты/ Д. А. Валишин, Р. Т. Мурзабаева, А. П. Мамон, М. А. Мамон, Л. В. Мурзагалеева. 2012.
 3. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей/ М.Н. Сорокина. 2005.

• Стандарт специализированной медицинской помощи при вирусном энцефалите, миелите