Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (CABI). Это внутрибольничные инфекционные осложнения, связанные с использованием внутрисосудистых катетеров. Клинически проявляется местными воспалительными изменениями (отек, боль, гиперемия в области катетера) или генерализованной инфекцией (лихорадка, озноб, бактериемия). Для лабораторного подтверждения КАИК проводят посев крови на посев крови и микробиологическое исследование сосудистого катетера. При первых признаках сAIC катетер удаляют и назначают антибактериальную инфузионную терапию.

 Катетерные инфекции кровотока (ангиогенные, «катетерные» инфекции) - группа внутрибольничных инфекций, развивающихся в результате катетеризации сосудов. Частота ангиогенных инфекций в отделениях интенсивной терапии составляет от 3 до 7 случаев на 1000 катетер-дней. Ежегодно в Европе и США регистрируется более 500 000 таких осложнений. Необходимость в центральном сосудистом доступе высока в отделениях интенсивной терапии, гемодиализе, онкологии, гематологии , Что делает катетер-ассоциированные инфекции многопрофильной проблемой, актуальной для различных медицинских специальностей.

 Установка внутрисосудистого устройства (IVD) - это инвазивная манипуляция, связанная с нарушением целостности кожи и сосудистой стенки, введением и выбросом инородного тела в просвет сосуда. В большинстве случаев инфекции в кровотоке катетера связаны с установкой центрального венозного катетера (ЦВК), системы инфузионных портов и периферической венозной канюли. Чаще всего сAIC развивается при катетеризации бедренной вены, реже - подключичной и внутренней яремной.
 Развитию ангиогенных инфекций предшествует заражение сосудистого устройства патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Источниками и причинами посева могут быть:
 • кожные инфекции на уровне сосудистого трансплантата (пиодермия);
 • несоблюдение требований асептики при обращении с ЦВК (плохая обработка операционного поля, рук врача);
 • неадекватный выбор доступа, размера, типа и материала катетера;
 • частые проколы сосудистого русла;
 • плохое управление сосудистым протезом.
 Среди этиологических агентов, лежащих в основе сAIC, преобладают патогены, которые являются наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций: стафилококки (47%, в том числе Staphylococcus aureus - 25%), энтеробактерии (27%), acinetobacter (13%), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). (9%), кандиды (5%), энтерококки (3%) и Важную роль в возникновении внутрисосудистых инфекций играет период катетеризации: согласно литературным данным, через 7 дней после открытия катетера в вене сAIC развивается у 5% пациентов, примерно через 1 месяц. у 36% пациентов.

 Заражению внутривенных катетеров способствуют сопутствующие состояния: сахарный диабет, иммунодефициты и иммуносупрессия, гипоальбуминемия. В группу повышенного риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока входят пациенты со значительной катетерной нагрузкой (длительная и повторная пункция центральных вен):
 • на гемодиализе;
 • получать массивную инфузионно-трансфузионную терапию;
 • в химиотерапии;
 • требует эффективных методов детоксикации;
 • нуждаются в парентеральном питании.

 Механизм развития КАИК реализуется тремя основными способами. Чаще всего инфекция попадает в кровоток через полосатую кожу по наружной поверхности катетера (external). Этот метод наиболее уместен на ранних стадиях после установки катетера (первые 10-15 дней). После этого процент внутрипросветной инфекции увеличивается, поскольку инфекция распространяется по внутренней части протеза через загрязненную инфузионную среду, канюли шприца и системы переливания крови. Возможна также инфекция, передающаяся через кровь, при которой возбудители оседают на катетере, распространяясь с током крови из других источников (при пневмонии, панкреатите ).
 Эндоваскулярное устройство представляет собой инородное тело, поэтому в ответ на его введение организм вырабатывает различные белковые вещества, которые отделяют его от собственных тканей. Среди них фибрин и фибронектин, с которыми легко связывается коагулаза, фермент, вырабатываемый многими патогенами, в частности Staphylococcus aureus и сandida.
 В результате этой адгезии внутри сосудистого протеза образуется биопленка, которая защищает микробные колонии от воздействия антибиотиков и клеток иммунной системы. Это способствует переходу инфекции в стойкую хроническую форму. Микробные биопленки образуются на внутренней поверхности имплантируемых устройств в 40% случаев.
 Наличие биопленки в сотни раз снижает чувствительность возбудителей к антибиотикам, способствует увеличению в структуре внутрибольничных инфекций доли антибиотикорезистентных штаммов, устойчивых практически ко всем известным антимикробным препаратам. Рост колоний микроорганизмов сопровождается фрагментацией биопленок и попаданием болезнетворных микроорганизмов в кровоток, что приводит к развитию бактериемии и сепсиса.

 В настоящее время медицинское сообщество использует классификацию инфекций кровотока, ассоциированных с катетерами, рекомендованную Комитетом по контролю госпитальных инфекций (США). По ее словам, выделяют следующие формы КАИК:
 • Колонизация катетера, подтвержденная микробиологическим исследованием, при отсутствии каких-либо клинических проявлений.
 • Флебит: эритема, уплотнение, чувствительность катетеризованной вены при пальпации.
 • Ограниченная инфекция в месте катетера: инфильтрация, чувствительность тканей, гиперемия, наличие гнойного секрета, очаг не более 2.
 • Заражение подкожного кармана, содержащего установленную портальную систему: гиперемия и некроз кожи над имплантированным устройством, гнойный секрет в подкожном кармане.
 • Туннельная инфекция: признаки воспаления, которые распространяются вдоль катетера более чем на 2 см от места его введения.
 • Инфекции кровотока: бактериемия, фунгемия, сепсис, когда один и тот же патоген высевается из кровотока и удаленных ВСУ.
 • КАИК, связанный с инфузионной средой: загрязненные растворы, компоненты крови.

 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока могут быть локализованными (37%) и генерализованными (63%). Первые из них ограничены местом установки сосудистого протеза, вторые характеризуются бактериемией и системным поражением. Местные инфекции представлены инфильтратами, абсцессами, флебитами, напрямую связанными с установленным внутрисосудистым устройством. Генерализованные сAIC проявляются сепсисом.
 На высокую вероятность сAIC указывает появление признаков воспаления вокруг сосудистого катетера: утолщение и покраснение кожи, боль, отделение гнойного экссудата, нарушение проходимости протеза. Общие симптомы инфекционного процесса - лихорадка с ознобом - обычно возникают от 20 минут до 1,5 часов после использования лодки (взятия крови, инфузии растворов). В тяжелых случаях лихорадка становится лихорадочной и почти постоянной, снижается артериальное давление, усиливаются признаки интоксикации. Развивается катетер-ассоциированный ангиогенный сепсис.
 Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Озноб. Фебрильная температура тела.

 Длительное нахождение катетера в просвете сосудов увеличивает риск тромбофлебита, тромбоза глубоких вен. ХАИК может осложниться септикопемией - образованием метастатического гнойного скрининга различной локализации. Среди них - бактериальный эндокардит, абсцессная пневмония, септический артрит, гематогенный остеомиелит и Причина смерти больных - септический шок, полиорганные нарушения, фатальная тромбоэмболия.

 Клиническим критерием КАИК является появление симптомов инфекции кровотока у пациента через 48 часов или более после установки ЦВК при отсутствии других источников инфекции. Однако из-за низкой специфичности клинических данных диагноз катетер-ассоциированной инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Для этого проводят парный посев:
 • кровь из периферической вены и дистального конца внутрисосудистого катетера (или покраснение от него). KAIK считается надежным при одновременном выделении одной и той же культуры крови из периферической крови и сосудистого зонда (полуколичественное значение> 15 КОЕ и количественное значение> 102 КОЕ);
 • кровь из сосудистого трансплантата и вены. На KAIK указывает более чем 3-кратное превышение количества колоний в образце крови из катетера по сравнению с венозным образцом.
 Забор крови нужно делать дважды, до начала антибактериальной терапии, на пике лихорадки. Для выяснения осложнений проводятся инструментальные исследования. При подозрении на гнойный тромбофлебит проводят УЗИ сосудов и флебографию. Трансторакальное эхо помогает исключить или подтвердить септический эндокардит. Методами диагностики гнойных процессов костно-суставной системы являются рентгенография, УЗИ суставов.
 Ангиогенные инфекции дифференцируют с бактериемией, связанной с другими первичными источниками: пневмонией, гнойными ранами, внутрибрюшными абсцессами.

 При отсутствии локальной инфекции катетер пытаются дезинфицировать методом «антибактериального закрытия» - в просвет ЦВК вводят раствор антибиотика и оставляют на несколько часов. Если есть выраженные признаки местного воспаления, инфицированное внутрисосудистое устройство необходимо немедленно удалить. При местных формах КАИК может потребоваться наложение антисептических и мазевых повязок, открытых абсцессов и гнойных прожилок с последующей обработкой гнойной раны по принятому протоколу.
 Системную антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь результата бактериального посева, при необходимости проводят коррекцию с учетом назначенной флоры и чувствительности. Обычно используются пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, аминогликозиды со сроком хранения не менее 14 дней. Для лечения грибковых инфекций назначают Амфотерицин В и Флуконазол. При явлениях тромбофлебита показано введение антикоагулянтов, фибринолитиков. В отношении флегмоны, гнойного артрита, остеомиелита, абсцессов различной локализации применяется соответствующая хирургическая тактика.

 Инфекции крови, связанные с катетерами, представляют серьезную проблему для современной медицины из-за их распространенности и устойчивости к антибиотикам. Они удлиняют срок госпитализации, ухудшают исход основного заболевания и требуют значительных финансовых затрат на лечение. Неосложненные ангиогенные инфекции обычно проходят в течение нескольких дней. сAIC, осложненные местным гнойным процессом или бактериемией, имеют тяжелый прогноз и высокую смертность.

 Современные протоколы четко регламентируют правила установки и обслуживания APU. При этом максимальное внимание уделяется соблюдению норм асептики и антисептики (дезинфекция операционного поля и рук персонала, хранение колпачков катетеров в растворе хлоргексидина, обработка кожи и смена повязок вокруг ВСУ). Необходимо правильно подобрать внутрисосудистое устройство и место для катетеризации, максимально ограничить срок жизни внутривенных зондов, использовать гепарин и антибактериальные замки.

 1. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Клинические рекомендации. 2017.
 2. Комплексная клинико-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Квашнина Д. В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А. Медицинский альманах. 2017.
 3. Распространенность и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Везирова З.Ш. Вестник хирургии Казахстана. 2014.
 4. Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: терминология, диагностика, профилактика и терапия/ Багирова Н.С. Злокачественные опухоли. 2014.