Другие названия и синонимы
A child's leg fracture.
МКБ-10 коды
Описание
Сломана нога у ребенка. Это нарушение целостности бедренной кости, костей голени, стопы. Основные симптомы - плохая опора, боль, отек. Крепитация, патологическая подвижность выявляются не всегда, наблюдаются в основном при поражении диафиза. Клинические проявления можно сгладить. Для подтверждения диагноза используются выяснение обстоятельств травмы, данные обследования, внешний осмотр, рентгенография и другие визуальные исследования. Лечение часто консервативное с использованием гипсовых повязок или тракции. Если сокращение невозможно или неэффективно, проводят операции.
Дополнительные факты
Переломы ног в детстве встречаются реже, чем переломы руки, и составляют 16% от общего числа повреждений костей конечностей. У половины детей травмы голени (в том числе голеностопного сустава). Остальные случаи поровну делятся между поражениями бедра и костей стопы. Важной задачей при лечении таких травм является предотвращение укорочения, так как разница в длине ног вызывает неравномерное распределение нагрузки на суставы и позвоночник.
Причины
Основная причина переломов ног - уличные травмы во время подвижных игр, бега, прыжков. Зимой дети получают травмы во время катания на коньках, горных лыжах или санках, и обычные падения на скользкой дороге играют роль. Второе по распространенности - травмы ног во время занятий спортом. Реже травмы возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, криминальных происшествий. Тип травмы ноги зависит от характеристик удара:
• Нога. Верхняя часть бедра ломается от прямого удара, падения боком с большой высоты, перепрыгивания через препятствие с разведенными ногами. Вал, нижняя часть, страдает от обычных падений с дороги, реже от прямых ударов.
• Шин. Причина перелома верхнего сегмента - падение на согнутый коленный сустав. Вал повреждается при вращении бедра неподвижной ногой или при прямом ударе. Щиколотки травмированы на фоне сильного вывиха стопы.
• Стоп. Механизм травмы чаще прямой: прыжки с высоты на ходьбу, удары по твердой поверхности или падение тяжелых предметов на плюсневую кость и кость пальца ноги.
• Нога. Верхняя часть бедра ломается от прямого удара, падения боком с большой высоты, перепрыгивания через препятствие с разведенными ногами. Вал, нижняя часть, страдает от обычных падений с дороги, реже от прямых ударов.
• Шин. Причина перелома верхнего сегмента - падение на согнутый коленный сустав. Вал повреждается при вращении бедра неподвижной ногой или при прямом ударе. Щиколотки травмированы на фоне сильного вывиха стопы.
• Стоп. Механизм травмы чаще прямой: прыжки с высоты на ходьбу, удары по твердой поверхности или падение тяжелых предметов на плюсневую кость и кость пальца ноги.
Патогенез
Ствол костей ног у детей часто ломается полностью, так как у взрослых переломы и травмы «зеленой ветки» («ивовой ветки») встречаются сравнительно редко, в основном у детей раннего возраста, больных рахитом и некоторыми наследственными заболеваниями костей. В околосуставной зоне часто возникают не классические переломы, а эпифизеолиз - повреждение хряща зоны роста.
Наряду с типичным эпифизеолизом у детей наблюдается остеоэпифиз, при котором линия перелома идет от хряща до ближайшей кости. Из-за наличия выраженных рентгенологических признаков их легче распознать, чем эпифизиолиз. Отрицательным моментом травм зоны роста является частое грубое смещение костных отломков с последующим возможным нарушением оси конечности.
Наряду с типичным эпифизеолизом у детей наблюдается остеоэпифиз, при котором линия перелома идет от хряща до ближайшей кости. Из-за наличия выраженных рентгенологических признаков их легче распознать, чем эпифизиолиз. Отрицательным моментом травм зоны роста является частое грубое смещение костных отломков с последующим возможным нарушением оси конечности.
Классификация
Учитывая расположение, у детей различают следующие переломы ног:
1. Бедро:
• Проксимальная часть. Переломы шеи, большой и малый вертел, эпифизиолиз головы.
• Вал. По уровню - высокий, средняя часть вала, низкий; по признакам - поднадкостничный, обыкновенный; по типу - спиральные, косые, поперечные, колотые.
• Последующая часть. Эпифизеолиз, остеоэпифиз.
2. Голень:
• Проксимальная часть. Эпифисеолиз большеберцовой кости.
• Вал. По признакам - классический и поднадкостничный, по типу - оскольчатый, поперечный, косой, спиральный.
• Последующая часть. Остеоэпифизеолиз, эпифизеолиз большеберцовой кости, иногда в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости, изолированное поражение шишковидной железы, травмы метафиза, изолированные переломы наружной и внутренней лодыжки.
3. Нога:
• Смолы. Повреждение пяточной и таранной костей.
• Плюсны и пальцы ног. Изломы линейно оскольчатые.
Переломы ног могут быть несмещенными или смещенными, открытыми или закрытыми. Открытые поражения встречаются реже, чем закрытые, из-за сильной травмы мягких тканей (рана образуется снаружи внутрь) или разрыва кожи со смещением костного фрагмента (раневой канал формируется изнутри наружу).
На область открытого перелома голени накладывают асептическую повязку. Конечность иммобилизируется с помощью шины, фиксирующей два соседних сустава. Холод применяется, чтобы уменьшить отек. При сильной боли вводят анестетик в дозе, рассчитанной с учетом возраста и веса ребенка. Сразу доставлен в специализированное медицинское учреждение.
1. Бедро:
• Проксимальная часть. Переломы шеи, большой и малый вертел, эпифизиолиз головы.
• Вал. По уровню - высокий, средняя часть вала, низкий; по признакам - поднадкостничный, обыкновенный; по типу - спиральные, косые, поперечные, колотые.
• Последующая часть. Эпифизеолиз, остеоэпифиз.
2. Голень:
• Проксимальная часть. Эпифисеолиз большеберцовой кости.
• Вал. По признакам - классический и поднадкостничный, по типу - оскольчатый, поперечный, косой, спиральный.
• Последующая часть. Остеоэпифизеолиз, эпифизеолиз большеберцовой кости, иногда в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости, изолированное поражение шишковидной железы, травмы метафиза, изолированные переломы наружной и внутренней лодыжки.
3. Нога:
• Смолы. Повреждение пяточной и таранной костей.
• Плюсны и пальцы ног. Изломы линейно оскольчатые.
Переломы ног могут быть несмещенными или смещенными, открытыми или закрытыми. Открытые поражения встречаются реже, чем закрытые, из-за сильной травмы мягких тканей (рана образуется снаружи внутрь) или разрыва кожи со смещением костного фрагмента (раневой канал формируется изнутри наружу).
На область открытого перелома голени накладывают асептическую повязку. Конечность иммобилизируется с помощью шины, фиксирующей два соседних сустава. Холод применяется, чтобы уменьшить отек. При сильной боли вводят анестетик в дозе, рассчитанной с учетом возраста и веса ребенка. Сразу доставлен в специализированное медицинское учреждение.
Клиническая картина
Основные признаки перелома ноги у ребенка - боль, невозможность опоры или значительное ограничение функции конечности, усиление отека. Возможна лихорадка, особенно у маленьких детей. Из-за натяжения крупных мышц, отломков бедра, кости голени при диафизарном поражении достаточно смещены, что проявляется укорочением, деформацией. При поднадкостничном поражении укорочения нет, ножка согнута под углом.
Наличие патологической подвижности характерно и для диафизарных поражений. При околосуставных и внутрисуставных травмах подвижность, растрескивание костей, заметная деформация может отсутствовать, что затрудняет распознать сломанную ногу. Для внутрисуставных поражений типично быстрое увеличение объема сустава из-за гемартроза, неспособности или серьезного ограничения движений в суставе. Признак осевой нагрузки положителен для всех типов повреждений, но его следует тщательно проверять.
Преимущественно открытые переломы характеризуются наличием обширной раны, в нижней части которой видна кость. У ребенка со вторичной открытой раной рана небольшая и слегка кровоточит. Кровь из открытых переломов ноги иногда содержит жировые включения, похожие на мелкие пузырьки или крупинки.
При травмах шеи и головки бедренной кости нога выведена, немного вывернута наружу. Ребенок не может оторвать пятку от дивана. Болезненные ощущения усиливаются при активных и пассивных движениях. При наличии смещения происходит изменение положения большого вертела. Незначительное ограничение функции, боль, локальный отек в области травмы характерны для изолированных переломов большого и малого вертела.
Диафизарные переломы бедра сопровождаются яркими клиническими симптомами. При поражении верхних и средних участков проксимальный фрагмент смещается кнаружи и вперед, разворачивается наружу, дистальный «уходит» назад, внутрь и вверх. При переломах нижнего отдела позвоночника характерно смещение центрального фрагмента внутрь, а периферического - вверх и назад. Бедро укорочено, деформировано. Поддержка невозможна, попытки пассивных движений, сдвигов могут сопровождаться изменением положения отломков.
В дистальном отделе бедренной кости формируется эпифиз или остеоэпифиз с передним и латеральным смещением отломков. У младенцев, особенно больных рахитом, могут образовываться поднадкостничные поражения нижней трети бедра с легкой степенью выраженности симптомов.
Проксимальные эпифизы голени разрываются редко, эпифизолиз происходит с переходом в кость в переднем отделе. Наблюдается нарастание местных отеков, болей, ограничение функций. Патологическая подвижность, хруста нет. При классических диафизарных поражениях наблюдается смещение по длине, образование открытого угла внутрь, изгиб дистального отломка наружу. Опора, подъем ноги невозможен, попытка двигаться сопровождается подвижностью отломков.
У детей до 5 лет большеберцовая кость может разорваться, как «ивовая веточка», и в этом случае возникает местная припухлость, умеренная боль при сохранении осанки и отсутствие заметной внешней деформации ноги. Картина повреждений дистального отдела большеберцовой кости зависит от вида травмы. При переломах голеностопного сустава выраженного смещения нет, значительный отек, кровоизлияния в мягкие ткани не обнаруживаются. При эпифизеолизе или остеоэпифизеолизе обнаруживается грубая деформация.
Травмы пяток встречаются довольно часто и носят компрессионный характер. Пораженный участок увеличился в объеме, иногда визуально уплощается. На боковых поверхностях пятки видны кровоизлияния. Ощущение остро болезненное, из-за напряжения ахиллова сухожилия боль усиливается при тыльном сгибании стопы. Поддержка невозможна или ограничена. Таранная кость редко разрывается. Ребенок жалуется на боли в голеностопе, усиливающиеся при движении. Отек голеностопного сустава, проксимального отдела стопы, возможно кровотечение.
Клиническая картина при поражении плюсневых костей определяется количеством переломов, наличием смещения. Единичные поражения сопровождаются скудными симптомами, множественные поражения сопровождаются выраженным отеком, цианозом, кровоизлияниями, невозможностью опереться на дистальную часть стопы. Перелом пальца ноги у ребенка проявляется местной припухлостью, болью, а иногда и деформацией. Чаще ломаются мизинец и большой палец.
Ассоциированные симптомы: Боль в бедре. Боль в голени. Боль в ноге. Боль в пальцах ног. Боль в пятке. Боль в стопе. Ограничение амплитуды движений. Опухание. Опухание суставов. Отеки ног.
Наличие патологической подвижности характерно и для диафизарных поражений. При околосуставных и внутрисуставных травмах подвижность, растрескивание костей, заметная деформация может отсутствовать, что затрудняет распознать сломанную ногу. Для внутрисуставных поражений типично быстрое увеличение объема сустава из-за гемартроза, неспособности или серьезного ограничения движений в суставе. Признак осевой нагрузки положителен для всех типов повреждений, но его следует тщательно проверять.
Преимущественно открытые переломы характеризуются наличием обширной раны, в нижней части которой видна кость. У ребенка со вторичной открытой раной рана небольшая и слегка кровоточит. Кровь из открытых переломов ноги иногда содержит жировые включения, похожие на мелкие пузырьки или крупинки.
При травмах шеи и головки бедренной кости нога выведена, немного вывернута наружу. Ребенок не может оторвать пятку от дивана. Болезненные ощущения усиливаются при активных и пассивных движениях. При наличии смещения происходит изменение положения большого вертела. Незначительное ограничение функции, боль, локальный отек в области травмы характерны для изолированных переломов большого и малого вертела.
Диафизарные переломы бедра сопровождаются яркими клиническими симптомами. При поражении верхних и средних участков проксимальный фрагмент смещается кнаружи и вперед, разворачивается наружу, дистальный «уходит» назад, внутрь и вверх. При переломах нижнего отдела позвоночника характерно смещение центрального фрагмента внутрь, а периферического - вверх и назад. Бедро укорочено, деформировано. Поддержка невозможна, попытки пассивных движений, сдвигов могут сопровождаться изменением положения отломков.
В дистальном отделе бедренной кости формируется эпифиз или остеоэпифиз с передним и латеральным смещением отломков. У младенцев, особенно больных рахитом, могут образовываться поднадкостничные поражения нижней трети бедра с легкой степенью выраженности симптомов.
Проксимальные эпифизы голени разрываются редко, эпифизолиз происходит с переходом в кость в переднем отделе. Наблюдается нарастание местных отеков, болей, ограничение функций. Патологическая подвижность, хруста нет. При классических диафизарных поражениях наблюдается смещение по длине, образование открытого угла внутрь, изгиб дистального отломка наружу. Опора, подъем ноги невозможен, попытка двигаться сопровождается подвижностью отломков.
У детей до 5 лет большеберцовая кость может разорваться, как «ивовая веточка», и в этом случае возникает местная припухлость, умеренная боль при сохранении осанки и отсутствие заметной внешней деформации ноги. Картина повреждений дистального отдела большеберцовой кости зависит от вида травмы. При переломах голеностопного сустава выраженного смещения нет, значительный отек, кровоизлияния в мягкие ткани не обнаруживаются. При эпифизеолизе или остеоэпифизеолизе обнаруживается грубая деформация.
Травмы пяток встречаются довольно часто и носят компрессионный характер. Пораженный участок увеличился в объеме, иногда визуально уплощается. На боковых поверхностях пятки видны кровоизлияния. Ощущение остро болезненное, из-за напряжения ахиллова сухожилия боль усиливается при тыльном сгибании стопы. Поддержка невозможна или ограничена. Таранная кость редко разрывается. Ребенок жалуется на боли в голеностопе, усиливающиеся при движении. Отек голеностопного сустава, проксимального отдела стопы, возможно кровотечение.
Клиническая картина при поражении плюсневых костей определяется количеством переломов, наличием смещения. Единичные поражения сопровождаются скудными симптомами, множественные поражения сопровождаются выраженным отеком, цианозом, кровоизлияниями, невозможностью опереться на дистальную часть стопы. Перелом пальца ноги у ребенка проявляется местной припухлостью, болью, а иногда и деформацией. Чаще ломаются мизинец и большой палец.
Ассоциированные симптомы: Боль в бедре. Боль в голени. Боль в ноге. Боль в пальцах ног. Боль в пятке. Боль в стопе. Ограничение амплитуды движений. Опухание. Опухание суставов. Отеки ног.
Возможные осложнения
Отсутствие репозиции или недостаточное сокращение вызывает деформацию или укорочение конечности; при внутрисуставных переломах нагружаются развитием анкилоза или ригидности. У пациентов с внутрисуставными поражениями нестабильность и ранний деформирующий артроз могут развиваться в долгосрочной перспективе. Значительное укорочение конечности вызывает искривление позвоночника.
Диагностика
Обследование ребенка с подозрением на перелом ноги проводит детский травматолог. Диагноз ставится на основании выяснения обстоятельств травмы, жалоб, результатов медицинского осмотра, дополнительных исследований. Используются следующие приемы визуализации:
• Рентгенография. Основной метод, используемый на начальном этапе обследования. Как правило, он позволяет получить достаточную информацию о наличии и характеристиках перелома голени, направлении смещения костных отломков. Может быть недостаточно информативным при эпифизиолизе.
• Ультразвуковая эхография. Он хорошо отражает состояние хрящевой ткани, поэтому считается дополнительным или альтернативным исследованием эпифизиолиза. Дает возможность изучить поврежденный участок в динамике с разных точек, в том числе во время движений.
• КТ, МРТ. Назначаемые на завершающем этапе с низкой информативностью основные методики, являются частью предоперационного обследования при сложных травмах, требующих тщательного планирования остеосинтеза.
Дифференциальная диагностика проводится при ушибах, растяжениях, разрывах связок. При общей гипертермии, характерной для детей раннего возраста, иногда необходимо исключить гематогенный остеомиелит.
• Рентгенография. Основной метод, используемый на начальном этапе обследования. Как правило, он позволяет получить достаточную информацию о наличии и характеристиках перелома голени, направлении смещения костных отломков. Может быть недостаточно информативным при эпифизиолизе.
• Ультразвуковая эхография. Он хорошо отражает состояние хрящевой ткани, поэтому считается дополнительным или альтернативным исследованием эпифизиолиза. Дает возможность изучить поврежденный участок в динамике с разных точек, в том числе во время движений.
• КТ, МРТ. Назначаемые на завершающем этапе с низкой информативностью основные методики, являются частью предоперационного обследования при сложных травмах, требующих тщательного планирования остеосинтеза.
Дифференциальная диагностика проводится при ушибах, растяжениях, разрывах связок. При общей гипертермии, характерной для детей раннего возраста, иногда необходимо исключить гематогенный остеомиелит.
Лечение
Переломы ног обычно лечат консервативно. Пациенты с травмами костей стопы и изолированными переломами голеностопного сустава наблюдаются в амбулаторных условиях. В остальных случаях требуется госпитализация. При поступлении проводится анестезия, больные с открытыми повреждениями получают ПКЯ. Для сравнения и фиксации костных фрагментов используются следующие методы:
• Смена позиции. Самый распространенный метод коррекции. Параллельно проводится восстановление положения отломков по специальным методикам, после чего делаются контрольные фотографии для оценки результата. Детям старшей возрастной группы манипуляция проводится под местной анестезией, а маленьким пациентам применяется общий наркоз.
• Крепление штукатуркой. В первые 5-8 дней после травмы для иммобилизации используют шину со спуском на 2/3 диаметра ноги. Состояние конечности контролируется регулярно, при признаках повышенной припухлости и давления на ногу гипс ослаблен. После уменьшения отека повязка циркулирует.
• Штамм. Показан при диафизарных переломах бедра. У детей с травмами обеих костей голени рекомендуется при косых и винтовых повреждениях, сильном смещении, выраженном отеке, неэффективности одношаговой репозиции. В молодом возрасте, после 5-6 лет применяют клеевую тягу - каркас.
В план консервативного лечения входит диета, богатая витаминами и минералами, обезболивающие и физиотерапия. Нога развивается движением. Детский массаж проводится осторожно, не нагружая поврежденный участок, чтобы не спровоцировать чрезмерное образование костной мозоли и образование окостеневшей ткани в мягких тканях. Сломанная нога у ребенка заживает от 2-2,5 месяцев при травмах голени бедра, до 2-3 недель при поражениях на пальцах ног.
Показаниями к хирургическому лечению считаются невозможность сопоставления или удержания костных фрагментов, открытые травмы и интеркаляция мягких тканей между фрагментами. С учетом уровня используются следующие методы:
• Диафиз бедра. Интрамедуллярный остеосинтез металлической булавкой или богдановским стержнем.
• Диафиз вала. Вставка одного фрагмента в другой, фиксация ауто- или гомокостомией, установка интрамедуллярных структур.
• Концы кости. Шитье нитками, закрепление спицами.
Хирургические вмешательства при поражении мелких костей стопы требуются редко, в сложных случаях проводится чрескожная фиксация проволокой. Детям с неправильно заросшими переломами в долгосрочной перспективе рекомендуются операции. Помимо остеосинтеза, в таких случаях часто требуется пересадка кости. Восстановление после травмы детской ноги включает лечебную физкультуру, физиотерапию и легкий массаж.
• Смена позиции. Самый распространенный метод коррекции. Параллельно проводится восстановление положения отломков по специальным методикам, после чего делаются контрольные фотографии для оценки результата. Детям старшей возрастной группы манипуляция проводится под местной анестезией, а маленьким пациентам применяется общий наркоз.
• Крепление штукатуркой. В первые 5-8 дней после травмы для иммобилизации используют шину со спуском на 2/3 диаметра ноги. Состояние конечности контролируется регулярно, при признаках повышенной припухлости и давления на ногу гипс ослаблен. После уменьшения отека повязка циркулирует.
• Штамм. Показан при диафизарных переломах бедра. У детей с травмами обеих костей голени рекомендуется при косых и винтовых повреждениях, сильном смещении, выраженном отеке, неэффективности одношаговой репозиции. В молодом возрасте, после 5-6 лет применяют клеевую тягу - каркас.
В план консервативного лечения входит диета, богатая витаминами и минералами, обезболивающие и физиотерапия. Нога развивается движением. Детский массаж проводится осторожно, не нагружая поврежденный участок, чтобы не спровоцировать чрезмерное образование костной мозоли и образование окостеневшей ткани в мягких тканях. Сломанная нога у ребенка заживает от 2-2,5 месяцев при травмах голени бедра, до 2-3 недель при поражениях на пальцах ног.
Показаниями к хирургическому лечению считаются невозможность сопоставления или удержания костных фрагментов, открытые травмы и интеркаляция мягких тканей между фрагментами. С учетом уровня используются следующие методы:
• Диафиз бедра. Интрамедуллярный остеосинтез металлической булавкой или богдановским стержнем.
• Диафиз вала. Вставка одного фрагмента в другой, фиксация ауто- или гомокостомией, установка интрамедуллярных структур.
• Концы кости. Шитье нитками, закрепление спицами.
Хирургические вмешательства при поражении мелких костей стопы требуются редко, в сложных случаях проводится чрескожная фиксация проволокой. Детям с неправильно заросшими переломами в долгосрочной перспективе рекомендуются операции. Помимо остеосинтеза, в таких случаях часто требуется пересадка кости. Восстановление после травмы детской ноги включает лечебную физкультуру, физиотерапию и легкий массаж.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ложные суставы встречаются редко. Небольшие деформации и укорочение диафиза нивелируются по мере роста ребенка. Менее благоприятен эпифизеолиз - при таких травмах деформация может не уменьшаться, а наоборот прогрессировать с возрастом, что объясняется частичным разрушением зоны роста. Неблагоприятный исход может наблюдаться при позднем начале лечения, преждевременном прекращении иммобилизации, обширных открытых ранах с обильным загрязнением тканей, повреждении сосудов и нервов.
Профилактика
Первичная профилактика переломов ног включает обучение безопасному поведению дома и на улице, воспитательную работу с детьми, занятия спортом под постоянным контролем тренера. Профилактические меры по предотвращению отдаленных последствий уже возникших травм предполагают раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение режима и сроков иммобилизации в период лечения. После перелома ноги ребенку необходимо пройти реабилитационные мероприятия.
Список литературы
1. Детская хирургия/ Исаков Ю.Ф., Разумовский А.Ю. 2014.
2. Детская хирургия в лекциях/ Кудрявцев В.А. 2007.
3. Травматология детского возраста/ Баиров Г.А. 1976.
2. Детская хирургия в лекциях/ Кудрявцев В.А. 2007.
3. Травматология детского возраста/ Баиров Г.А. 1976.