Свищ

• МКБ-10
• L98.8.0* Свищ

 Свищ. Это патологический канал, который соединяет полые органы, естественные или патологические полости тела друг с другом (внутренний свищ) или с окружающей средой (внешний свищ). Проявляется наличием свищевого прохода, через который выделяются слизь, гной, содержимое органа или полости: кал, моча, слюна, спинномозговая жидкость, желчь. Диагноз ставится на основании клинических симптомов, данных фистулографии, других инструментальных и лабораторных исследований. При внутренних свищах проводят эндоскопические манипуляции. Лечение определяется видом патологии, оно может быть консервативным, оперативным, комбинированным.

 Свищи (фистулы) - это большая и очень разнообразная группа патологических состояний, встречающихся во многих областях практической медицины. Они бывают врожденными или приобретенными по своей природе, возникают в результате разрушения тканей различного происхождения или создаются искусственно. Их часто трудно лечить, а в некоторых случаях они смертельны из-за значительной потери жидкости и питательных веществ. Урогенитальные и желудочно-кишечные свищи имеют большое клиническое значение из-за их распространенности и возможных последствий.

 Непосредственная причина образования свищей - нарушение образования или разрушение органов и тканей. С учетом этиологии выделяют следующие группы свищей:
 • Врожденный. Они возникают в результате нарушений развития плода, которые могут быть вызваны наследственными заболеваниями, влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов.
 • Приобретенный патологически. Образуется на фоне воспалительных процессов, травм, повреждения стенок полых органов посторонними предметами, разрушения от злокачественных опухолей, химических веществ, воздействия радиации. Иногда они становятся осложнением хирургического лечения различных патологий.
 • Приобретенный искусственный (стома). Они специально разработаны для оперативного поддержания жизнедеятельности в случае нарушения прохождения содержимого полых органов (химуса), секреции (желчи) или выделения (кал, моча) и обеспечения поступления питательных веществ в организм.

 Врожденные свищи - это результат недоразвития или плохого развития органов и частей тела. Поскольку они образуются естественным образом, их стенки покрыты эпителием. Приобретенные свищи появляются при проникновении содержимого, сопровождаясь разрушением уже сформировавшихся тканей. Стенки представлены грануляциями; внешне в результате рубцевания со временем образуется слой плотной соединительной ткани.
 Особую группу составляют губные свищи, при которых слизистый эпителий переходит в эпителий кожи. Они эпителизированы, но созданы искусственно. Эпителиализированные свищи не закрываются сами по себе. Зернистые свищи заживают, когда устраняется процесс (обычно воспалительный), при котором содержимое протекает через проток.

 В настоящее время исследователи, а также специалисты в области хирургии используют следующую систематизацию свищей:
 • По происхождению. Врожденные, приобретенные (патологические и искусственные).
 • По структуре. Эпителиализированные, гранулирующие, губные.
 • В отношении окружающей среды. Внешний (соединяет полость с внешней средой), внутренний (соединяет две полости).
 • По местонахождению. Желудочный, кишечный, ректальный, трахеоэзофагеальный, бронхиальный, вагинальный, ректовагинальный, околоушный.
 • По типу разряда. Слизистая, гнойная, каловая, мочевая, спинномозговая жидкость и.

Симптомы свища.

 Распространенным симптомом заболевания является наличие патологической связи между двумя и более полостями или полостью тела и окружающей средой. В случае наружных свищей во время осмотра становится видно отверстие (ход). Края лунки воспаляются и мацерируются от раздражения кожи. Количество и вид выделений различаются в зависимости от вида свища, особенностей патологического процесса.
 Внутренние свищи проявляются наличием атипичных выделений из естественного отверстия. Значительная потеря жидкости и питательных веществ при некоторых типах свищей приводит к истощению и грубым нарушениям всех видов обмена веществ, что может привести к смерти пациента.
 Типичны диарея, рвота и аутоинтоксикация. Скорость истощения и развития нарушений обмена веществ зависит от диаметра свища - чем он шире, тем быстрее ухудшаются симптомы. Возможно обезвоживание, истощение, безбелковые отеки, анемия. Отравления, нарушение обмена веществ приводят к изменениям в печени и почек. В тяжелых случаях развивается почечная и печеночная недостаточность.
 Ассоциированные симптомы: Боль в локтевом суставе. Боль в стопе. Высокая температура тела. Истощение. Каловая рвота. Кашель. Общая потливость. Одышка. Понос (диарея). Потеря веса. Рвота. Общая слабость.

 Наиболее частыми осложнениями любого свища являются гнойные и негнойные воспалительные процессы, в том числе образование абсцессов и подтеков с повреждением прилегающих анатомических структур, хроническое воспаление различных органов (цистит, вагинит, воспаление прямой кишки). В тяжелых случаях возможен сепсис.
 Свищи значительно ухудшают качество жизни, часто становятся причиной инвалидности и негативно сказываются на социализации. При наружных свищах часто развивается дерматит, образуется косметический дефект. При полных свищах внутренних органов наблюдается кахексия и полиорганная недостаточность.

 Учитывая расположение свища, диагноз ставят врачи разных специальностей - хирурги, гинекологи, урологи и В процессе диагностики и определения плана лечения учитываются анамнез, клинические симптомы и данные дополнительных исследований. В план исследования входит:
 • Сбор анамнеза. В анамнезе часто обнаруживаются операции или хронические заболевания. Образованию наружных свищей предшествует появление боли, инфильтрации, которая открывается выделением гноя, а затем содержимого того или иного органа. Образование внутренних свищей сопровождается болями, интоксикацией и другими симптомами, в зависимости от расположения свища.
 • Визуальный осмотр. Если в коже есть отверстие, пораженный орган определяется характером секрета, а размер свища определяется количеством секрета. Оценивается общее состояние пациента, выявляются признаки истощения и нарушения функции различных органов.
 • Образцы с красителями. Иногда для уточнения локализации свища, определения количества ударов и выявления утечек применяют метиленовый синий и другие растворы, которые вводят перорально или вводят в естественное отверстие.
 • Лабораторный анализ. При изучении выделений можно обнаружить билирубин, амилазу, мочевину и другие соединения, что в сомнительных случаях позволяет подтвердить поражение того или иного органа.
 • Фистология. Это наиболее распространенный метод визуализации для диагностики внешних свищей. В лунку вводится контраст, по снимкам определяется пораженный орган, точное расположение свища, направление движения, наличие протечек.
 • Рентген с контрастом. При внутренних повреждениях проводится ирригография, рентген желудка или пищевода с барием. Контраст выходит через стенку органа на кожу, в соседние органы или полости, что позволяет уточнить характеристики свища.
 • Эндоскопические исследования. Для выявления свищей, определения их расположения и диаметра лунки проводят гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, цистоскопию и.
 Некоторые внутренние свищи представляют значительные диагностические трудности и выявляются только при хирургических вмешательствах. Дифференциальная диагностика проводится между разными видами свищей, с воспалительными заболеваниями и другими патологическими процессами.

 Обязательным условием закрытия свища является устранение причины его появления. Если невозможно повлиять на этиологический фактор, цель терапии - подготовить пациента к операции. Лечение включает общие и местные мероприятия. Он показан при всех типах свищей, как эпителиальных, так и гранулирующих. Это включает в себя:
 • Лечение свищей. Необходимо регулярно очищать кожу вокруг лунки, смазывать кожу защитными пастами. При наличии искусственных свищей требуется обучение пациентов использованию мешков для мочи и колостомии.
 • Ограничьте выбор содержимого. При некоторых локализациях свищей, например, их ректовагинальном расположении, закрытие свищевого хода в некоторых случаях может быть достигнуто за счет разгрузки кишечника на фоне клизм, специальной диеты.
 • Прочие местные влияния. Может быть эффективным промывание химическими растворами, использование ферментных препаратов и местная аутогемотерапия. Регенерация тканей стимулируется инъекциями коллагенового геля с фибробластами.
 • Исправление общих нарушений. При значительных потерях белка, воды и электролитов показано составление индивидуальной диеты, инфузионная терапия с введением альбумина, физиологических растворов и других соединений.
 • Противовоспалительная терапия. В случае вторичного инфицирования назначают антибактериальные препараты, иммунокорректоры и детоксификаторы.
 Хирургические вмешательства проводят при эпителиализированных формованных гранулирующих губчатых свищах. Учитывая особенности расположения свища и состояние окружающих тканей, проводят следующие операции:
 • Удаление свищевого тракта. Производится после окрашивания метиленовым синим или каким-либо другим раствором, позволяющим точно определить особенности курса и выявить полосы. Ход удаляют вместе с окружающими измененными тканями, рану ушивают, дренируют.
 • Иссечение с заменой дефекта. Иногда после удаления измененного участка ткани не хватает или при сшивании тканей наблюдается чрезмерное натяжение. В этих случаях фистула закрывается путем транспозиции кожно-мышечного или мышечного лоскута, жировой ткани на сосудистую ножку.
 • Резекция органа. При некоторых свищах полых органов, например, при кишечных свищах, частичное иссечение органа - лучший вариант. Операция может быть выполнена в один или два этапа. Во втором случае для выгрузки предварительно применяется обход, прерывающий прохождение контента.
 Удаление измененных тканей часто дополняется действиями, направленными на предотвращение повторного образования свища. Для этого между отдельными полостями помещают участки фасции, сетчатые имплантаты. В послеоперационном периоде проводятся стандартизированные лечебные мероприятия - повязки, антибиотики, анальгетики.

Лечение свища.

 Тактика лечения определяется типом свища. Гранулированные свищи закрываются на фоне консервативной терапии; при эпителизации выздоровление возможно только после операции. Наряду с устранением основной патологии немаловажную роль играет коррекция нарушений обмена веществ, грамотный уход за лункой.

 Прогноз определяется локализацией, видом и временем существования свища, преобладанием изменений в окружающих тканях, характером основной патологии, степенью нарушения гомеостаза организма пациента, наличием сопутствующих заболеваний. Свищи, даже гранулирующие, редко поддаются консервативному лечению. После иссечения часто наблюдается выздоровление. При некоторых видах свищей, сопровождающихся тяжелыми нарушениями обмена веществ, особенно при высоких желудочно-кишечных расстройствах, возможен летальный исход.

 Профилактические меры включают своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к образованию свищей. Необходимо предотвратить возникновение инфекций в области раневых каналов, соблюдать технику наложения анастомозов, обеспечить разгрузку оперированных органов на этапе подготовки к вмешательству и послеоперационного восстановления.

 1. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике/ под ред. Ванцяна Э.Н. 1982.
 2. Общая хирургия/ Стручков В.И., Стручков Ю.В. 1988.
 3. Хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами/ Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Берелавичос С.В. Хирургия - 2015 - №12.