Сходящееся косоглазие

• МКБ-10
• H50.0 Сходящееся содружественное косоглазие

 Сходящееся косоглазие. Это глазодвигательное расстройство, при котором одно или оба глазных яблока отклонены внутрь. Клинические проявления патологии: периодическое или постоянное движение глаза, двоение в глазах, нарушение стереоскопического и бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводится визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, определяется характер зрения и угол косоглазия. Консервативная терапия включает плеопто-ортопедическое лечение, оптическую и призматическую коррекцию. При невысокой эффективности показано хирургическое вмешательство.

 Сходящееся косоглазие (эзотропия, сходящееся косоглазие) - заболевание, при котором оптическая ось глазного яблока отклоняется от точки фиксации в медиальном направлении. Распространенность эзотропии в возрасте от 6 месяцев. до 6 лет - 1-2%. По статистике, у 20% пациентов с дальнозоркостью более +3,5 диоптрий развивается конвергентное косоглазие. Около 5% людей с эзотропией имеют умеренную дальнозоркость. Патология встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

 Острое сходящееся косоглазие возникает в ответ на повышение внутричерепного давления, которое может быть следствием травмы, внутричерепной аневризмы, менингита. Прогрессирующее усиление симптомов наблюдается при рассеянном склерозе, миастении, мальформации Киари I. Однако в большинстве случаев возникают следующие причины заболевания:
 • Рефракционная патология. Неполная коррекция гиперметропической рефракции приводит к косоглазию. При высоком соотношении аккомодационной конвергенции и аккомодации (AC / A) эзотропия становится постоянной.
 • Нарушение вергентности. Фиброз мышечной ткани является причиной ограничения подвижности глазного яблока. Подобные недуги встречаются при поражении нервно-мышечной системы на фоне заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).
 • Визуальная депривация. Конвергентное косоглазие возникает, когда сенсорное слияние невозможно. Это происходит из-за снижения прозрачности опоры зрительного нерва (лейкорея роговицы, односторонняя катаракта, фиброз стекловидного тела) или повреждения сетчатки и зрительного нерва.
 • Синдром Дуэйна. Это генетически детерминированная патология, развивающаяся у пациентов с поражением гена SALL4. Данные вскрытия указывают на гипоплазию ядер в районе акведука Сильвия. Часто определяется атрофия отводящего нерва.
 • Травма, повреждение. Перелом наружной стенки орбиты, сопровождающийся травмой или сдавлением боковой прямой мышцы, приводит к внезапной эзотропии. Угол косоглазия увеличивается с кровотечением и ростом гематомы. Его рассасывание сопровождается восстановлением положения глаз.
 • Ятрогенность. Сходящееся косоглазие - результат чрезмерной резекции медиальной прямой мышцы глаза. Неправильная транспозиция латеральной глазодвигательной мышцы вызывает косоглазие. Это осложнение можно устранить повторным вмешательством.

 Конвергентное аккомодационное косоглазие формируется при дальнозоркости более +3,5 диоптрий. Конвергентное смещение глазного яблока является следствием аккомодации. Повышение соотношения АС / А характеризуется чрезмерной конвергенцией, что также приводит к появлению симптомов эзотропии. Механизм развития неаккомодационного косоглазия не изучен.
 Патогенез острой формы заболевания связан с быстрым нарастанием внутричерепной гипертензии. Увеличение размеров внутричерепного новообразования препятствует циркуляции внутричерепной жидкости. Механическое давление на глазодвигательные нервы сопровождается отклонением глазных яблок. Подобные изменения происходят при образовании новых очагов демиелинизации.
 Конвергентное косоглазие проверяется в остром посттравматическом периоде. Это происходит из-за смещения костных стенок орбиты или массивного внутричерепного кровоизлияния. Уменьшение выраженности отека и рассасывания гематомы способствует восстановлению положения и подвижности глаз.

 Заболевание может быть генетически детерминированным (синдром Дуэйна) или развиваться спорадически. Нормальное положение движений глаз - 5 °, а 5-10 - микроизотропия. Углы больше 10 ° следует рассматривать как сходящееся косоглазие. В клинической офтальмологии сопутствующее косоглазие принято разделять на следующие формы:
 1. врожденный (инфантильный). Редкий вид косоглазия. Симптомы диагностируются в течение первых 6 месяцев. жизнь. В этом случае у ребенка отсутствуют признаки поражения ЦНС как этиологического агента.
 2. приобрел. Выраженность клинической картины достигает пика через 7 лет. Пока не появятся признаки косоглазия, функция бинокля не меняется. После идентификации видение становится часовым или одноглазым. Различают следующие варианты:
 • Проживание. Самая благоприятная форма болезни. Коррекция дальнозоркости помогает уменьшить выраженность угла косоглазия. Это связано с эффектом «разбавления» глаз позитивной сферой.
 • Не любезный. Первые симптомы можно увидеть через 6 месяцев. Его возникновение не связано с аккомодационными показателями преломления глаз. Назначение коррекции очков не влияет на положение глаз.
 • Sharp. Симптоматология дебютирует внезапно, без каких-либо видимых предпосылок. Пациент четко указывает, когда появляются первые признаки. До появления эзотропии наблюдается бинокулярный характер зрения.
 • Механический. Это следствие ограниченной подвижности или повышенного тонуса экстраокулярной мышцы. В случае воспаления или травмы клиника быстро прогрессирует. При поражении щитовидной железы нарушение функции усиливается в течение нескольких лет.
 3. Среднее. Это происходит из-за сенсорной недостаточности или эффекта гиперкоррекции после хирургического лечения. Зрительная депривация чаще приводит к конвергентному косоглазию у детей в возрасте до 5 лет.

 Эзотропию можно наблюдать в любом возрасте, но чаще первые признаки диагностируются до 6 лет. Время развития первых жалоб соответствует периоду, когда ребенок начинает интересоваться близкой работой. Родители замечают постоянное или периодическое отклонение глаза от носа. Симптомы становятся более заметными к вечеру, на фоне утомляемости глаз.
 При острой эзотропии на первый план выходят жалобы, связанные с основным заболеванием. Пациенты замечают внезапное появление диплопии, которое часто сопровождается головокружением и головной болью. Клиническая картина наиболее ясна при работе с близкого расстояния. Чтобы облегчить свое состояние, пациенты закрывают один глаз.
 Конвергентное косоглазие из-за сенсорной недостаточности характеризуется постоянным, чаще односторонним искривлением глаза. Выраженность симптомов одинакова как вблизи, так и на расстоянии. Сопутствующие симптомы - вертикальный наклон и снижение остроты зрения. Характерна высокая степень анизометропии.
 Ассоциированные симптомы: Двоение в глазах.

 При отсутствии своевременного лечения периодическое смещение глазного яблока заменяется постоянным. Конвергентное косоглазие, развивающееся в результате ятрогении, приводит к снижению подвижности внутренней прямой мышцы в детстве. Наиболее частое осложнение - амблиопия. Также часто наблюдается потеря бинокулярного и стереоскопического зрения. Пациенты подвержены риску неправильного соответствия сетчатки. Двойное зрение - частое осложнение у взрослых.

 При осмотре пациента необходимо пройти собеседование, оценить подвижность глаз, способность сходиться и расходиться. Для выявления скрытого косоглазия проводится тест на прикрытие. Офтальмолог исследует положение глаз, глядя на объект на расстоянии 40 см и 6 метров. Объективные методы диагностики:
 • Визометрия. Обследование проводится без коррекции и в очках пациента. Проверяется острота зрения вблизи и вдали. Зрение при наличии нарушений зрения часто ограничено. При вторичной форме заболевания зрительные функции могут соответствовать контрольным значениям.
 • Определение природы видения. Тест Ворта (четырехточечный тест) позволяет определить монокулярное, бионокулярное и одновременное зрение. Альтернативой является тест Баголини, принцип которого основан на растровом разделении полей зрения.
 • Измерение угла косоглазия. Определяется Хиршбергом или с помощью синоптофора. Среднее значение колеблется от 5 до 15 °. В редких случаях показатель достигает 40 призматических диоптрий. Ближний угол может быть больше расстояния.
 • Компьютерная авторефрактометрия. Предоставляет возможность изучить тип рефракции пациента. Сначала диагностируется узкий зрачок и выбирается пробная коррекция для изучения наилучшей остроты зрения. После достижения циклоплегии исследование повторяют.
 • Офтальмоскопия. Фундаментальное обследование - вспомогательный метод диагностики, который проводится при вторичном характере заболевания. При повышенном внутричерепном давлении часто визуализируются застой головки зрительного нерва и варикозное расширение вен.

 Схема лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, величины угла отклонения, наличия или отсутствия спондилодеза. Вне зависимости от этиологии заболевания основными задачами терапии являются правильное положение глаз и бинокулярность. При сопутствующей амблиопии важным шагом является повышение остроты зрения. В комплекс лечебных мероприятий могут входить:
 • Оптическая коррекция. При наличии патологии рефракции показаны очки или контактные линзы. Полная коррекция дает одинаково четкие изображения на сетчатках обоих глаз. Это состояние является отправной точкой для лечения. В случае непереносимости стойкость линз повышают поэтапно (с учетом адаптации пациента).
 • Призматическая коррекция. Офтальмологические призмы используются для сенсорного слияния путем перемещения изображения ближе к фовеа. Его использование оправдано только в том случае, если угол косоглазия не превышает 10 °. Изолированные призмы назначают при возникновении диплопии у больных с приобретенной формой заболевания.
 • Плеоптоортопическое лечение. Этот вид терапии используется для улучшения остроты зрения, улучшения способности к слиянию чувств и достижения контроля глазодвигательного аппарата. Некоторые упражнения направлены на увеличение резервов термоядерного синтеза, развитие вергентности.
 Хирургическое вмешательство при конвергентном косоглазии проводится, если консервативная терапия не позволяет достичь ортофории. Основной показатель - это угол более 15 призматических диоптрий на расстоянии и вблизи при использовании полной оптической коррекции. Однако при аккомодационном характере заболевания операция противопоказана из-за высокого риска индукции дивергентного вторичного косоглазия. При врожденном косоглазии хирургическое вмешательство рекомендуется до 2-х летнего возраста.

 1. Диагностика и лечение содружественного сходящегося косоглазия: Руковождство для врачей-офтальмологов/ И.Э. Азнаурян, В.О. Баласанян, Е.Ю. Маркова Н.А. Попова, Е.И. Сидоренко. 2020.
 2. Офтальмология: Учебное пособие/ Бойкова Н.Н. 2007.
 3. Why Do Only Some Hyperopes вecome Strabismic. E. вabinsky, T. сandy// Investigetive ophthalmology and visual science. 2013. №7.
 4. Optometric clinical practice guideline care of the patient with strabismus: esotropia and exotropia/ R. Rutstei// American Optometric Association. 2011.

• Косоглазие содружественное