Другие названия и синонимы
Nephrogenic diabetes insipidus, Вазопрессин-резистентный диабет, Несахарное мочеизнурение.
МКБ-10 коды
Описание
Нефрогенный несахарный диабет. Патология характеризуется выработкой большого количества мочи с низким удельным весом на фоне изменения чувствительности ткани почек к антидиуретическому гормону (АДГ). Симптомы включают полиурию, никтурию, жажду, слабость, мышечные боли. Диагноз основывается на оценке удельного веса мочи, одновременном исследовании осмолярности мочи и плазмы, количества электролитов, уровня глюкозы и АДГ. УЗИ почек, КТ, магнитно-резонансная томография и генетические тесты иногда помогают определить причину заболевания. Лечение направлено на исправление патогенетического фактора, выработку рационального режима питания и воды. Из лекарственных препаратов применяют НПВП, диуретики.
Дополнительные факты
Нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, устойчивый к вазопрессину диабет) встречается редко, его частота составляет 3 случая на 100 000 жителей. Патология связана с функцией недостаточной концентрации почек. В приобретенном варианте нет гендерных предпочтений, не выявлено существенных различий в распространенности среди этнических групп. Наследственные клинические варианты составляют от 1 до 2% всех случаев диабета центрального и почечного происхождения. Поскольку тип врожденного заболевания относится к X-связанным расстройствам, большинство случаев регистрируется у мужчин, женщины являются носителями измененного гена, который передается сыновьям.
Причины
Причины несахарного диабета почечного происхождения варьируют у детей и взрослых. В детстве патология обусловлена генетической мутацией, то есть состояние чаще врожденное. Наиболее распространенная форма развивается в результате повреждения гена рецептора AVP 2 (AVPR2) на хромосоме Xq28. Вторичный нефрогенный несахарный диабет формируется в контексте нефрологических и урологических заболеваний, может сопровождать опухоли: лимфома Беркитта, миелома, рак толстой кишки. Иногда причина остается неизвестной. Основные условия, которые вызывают расстройство:
• Первичный гиперпаратиреоз, альдостеронизм. Избыток гормона околощитовидной железы, вызывающий отложение кальция в интерстициальных тканях почки и гиперкальциемию, нарушает чувствительность рецепторов вазопрессина. При первичном альдостеронизме (синдром Конна) низкий уровень калия в сыворотке (гипокалиемия), связанный с персистирующей гипертензией, способствует интерстициальному склерозу, атрофии клубочковой почечной системы.
Повышенная чувствительность к витамину D, развитие гиперкальциемии, подавляет реабсорбцию отфильтрованной жидкости, поскольку длительный высокий уровень кальция частично блокирует действие вазопрессина. Степень тяжести нефрогенного диабета коррелирует со степенью гиперкальциемии.
Гипокалиемия приводит к интерстициальному склерозу, чему также способствует увеличение выработки гормона околощитовидной железы. Гипомагниемия (дефицит магния) присутствует при синдроме Гительмана (особый случай синдрома Барттера). Тяжесть заболевания зависит от продолжительности и тяжести гипокалиемии. Некоторые авторы считают, что синдромы имитируют нефрогенный диабет и поэтому рассматривают их отдельно.
• Серповидноклеточная анемия. Деформированные эритроциты в гиперосмолярной среде приводят к ишемии медуллярной зоны, мелким точечным инфарктам тканей (гетерозиготного типа) или развитию тромбозов крупных кровеносных сосудов (гомозиготного типа) с инфарктом почки. Нормальное взаимодействие рецепторов с АДГ теряется, образуя большое количество неконцентрированной мочи.
• Хроническая почечная недостаточность. Склероз медуллярного интерстиция вызывает тяжелую гипостенурию из-за создания осмотического градиента. Он также основан на уменьшении поступления хлорида натрия в петлю восходящего нефрона, так что полиурия возникает на ранних стадиях хронического заболевания почек. Почечная недостаточность развивается при многих патологиях: гломерулонефрит, поликистоз, постобструктивная уропатия.
Под влиянием нефротоксических факторов, например, при длительном применении орлистата, цидофовира и офлоксацина чувствительность рецепторов гормонов снижается. Действие вазопрессина блокируется препаратами на основе лития, которые используются психиатрами для лечения биполярного расстройства. Нефрогенный диабет регистрируется у 20% этих пациентов, иногда отменяется нарушение функции почек. Временный безвкусный диабет также может развиться во время беременности (1: 30000). Эксперты считают, что плацента выделяет вещества, которые ингибируют выработку ДГК.
• Первичный гиперпаратиреоз, альдостеронизм. Избыток гормона околощитовидной железы, вызывающий отложение кальция в интерстициальных тканях почки и гиперкальциемию, нарушает чувствительность рецепторов вазопрессина. При первичном альдостеронизме (синдром Конна) низкий уровень калия в сыворотке (гипокалиемия), связанный с персистирующей гипертензией, способствует интерстициальному склерозу, атрофии клубочковой почечной системы.
Повышенная чувствительность к витамину D, развитие гиперкальциемии, подавляет реабсорбцию отфильтрованной жидкости, поскольку длительный высокий уровень кальция частично блокирует действие вазопрессина. Степень тяжести нефрогенного диабета коррелирует со степенью гиперкальциемии.
Гипокалиемия приводит к интерстициальному склерозу, чему также способствует увеличение выработки гормона околощитовидной железы. Гипомагниемия (дефицит магния) присутствует при синдроме Гительмана (особый случай синдрома Барттера). Тяжесть заболевания зависит от продолжительности и тяжести гипокалиемии. Некоторые авторы считают, что синдромы имитируют нефрогенный диабет и поэтому рассматривают их отдельно.
• Серповидноклеточная анемия. Деформированные эритроциты в гиперосмолярной среде приводят к ишемии медуллярной зоны, мелким точечным инфарктам тканей (гетерозиготного типа) или развитию тромбозов крупных кровеносных сосудов (гомозиготного типа) с инфарктом почки. Нормальное взаимодействие рецепторов с АДГ теряется, образуя большое количество неконцентрированной мочи.
• Хроническая почечная недостаточность. Склероз медуллярного интерстиция вызывает тяжелую гипостенурию из-за создания осмотического градиента. Он также основан на уменьшении поступления хлорида натрия в петлю восходящего нефрона, так что полиурия возникает на ранних стадиях хронического заболевания почек. Почечная недостаточность развивается при многих патологиях: гломерулонефрит, поликистоз, постобструктивная уропатия.
Под влиянием нефротоксических факторов, например, при длительном применении орлистата, цидофовира и офлоксацина чувствительность рецепторов гормонов снижается. Действие вазопрессина блокируется препаратами на основе лития, которые используются психиатрами для лечения биполярного расстройства. Нефрогенный диабет регистрируется у 20% этих пациентов, иногда отменяется нарушение функции почек. Временный безвкусный диабет также может развиться во время беременности (1: 30000). Эксперты считают, что плацента выделяет вещества, которые ингибируют выработку ДГК.
Патогенез
Здоровые почки поддерживают жидкий гомеостаз и электролитный баланс, регулируя объем и состав мочи в соответствии с физиологическими потребностями. Окончательный состав мочи определяется при сборе протока. Водопроницаемость опосредуется аргинин-вазопрессином. Его изоляция от нейрогипофиза обеспечивается сложной сигнальной сетью, которая включает осмосенсоры, баросенсоры и датчики объема. Была доказана роль биологически активного диуретического нейропептида, который, как было показано, поддерживает водный баланс благодаря ингибированию высвобождения АДГ.
Аргинин-вазопрессин облегчает реабсорбцию воды с помощью аквапорина, активируя рецептор вазопрессина V2, отвечающий за водопроницаемость, что позволяет концентрировать мочу. Вода поглощается осмотическим балансом и возвращается в системную циркуляцию. При нефрогенном диабете несахарного диабета неспособность почек реагировать на АДГ приводит к функциональному дефициту аквапоринов (белков, составляющих водные каналы). Пациенты испытывают постоянный аномальный диурез с выделением большого объема разведенной мочи.
Аргинин-вазопрессин облегчает реабсорбцию воды с помощью аквапорина, активируя рецептор вазопрессина V2, отвечающий за водопроницаемость, что позволяет концентрировать мочу. Вода поглощается осмотическим балансом и возвращается в системную циркуляцию. При нефрогенном диабете несахарного диабета неспособность почек реагировать на АДГ приводит к функциональному дефициту аквапоринов (белков, составляющих водные каналы). Пациенты испытывают постоянный аномальный диурез с выделением большого объема разведенной мочи.
Классификация
Патология входит в общую классификацию несахарного диабета, которая включает центральный (гипофизарный) и нефрогенный варианты самого заболевания, первичную полидипсию. Нарушение почечного взаимодействия с АДГ (аргинин-вазопрессин) нефрогенного происхождения делится на две группы:
• Первичный тип (врожденный, семейный). Патологические изменения могут сопровождать любую стадию передачи сигнала от аргинин-вазопрессина к рецепторам V2 (опосредовать диуретический ответ) на включение водных каналов, связаны с уменьшением числа рецепторов или с чувствительностью, взаимодействием скомпрометированы белками, свойствами водных каналов и врожденным укорочением нефроновых колец.
• Вторичный тип (приобретенный). Нефрогенный диабет развивается в ответ на нарушения электролитного состава плазмы крови (гиперкальциемия, гипокалиемия), под влиянием нефротоксических агентов или связан с приобретенными изменениями структуры и целостности почек (склероз головного мозга, уменьшение количество нефронов, обструкция, поликистоз).
• Первичный тип (врожденный, семейный). Патологические изменения могут сопровождать любую стадию передачи сигнала от аргинин-вазопрессина к рецепторам V2 (опосредовать диуретический ответ) на включение водных каналов, связаны с уменьшением числа рецепторов или с чувствительностью, взаимодействием скомпрометированы белками, свойствами водных каналов и врожденным укорочением нефроновых колец.
• Вторичный тип (приобретенный). Нефрогенный диабет развивается в ответ на нарушения электролитного состава плазмы крови (гиперкальциемия, гипокалиемия), под влиянием нефротоксических агентов или связан с приобретенными изменениями структуры и целостности почек (склероз головного мозга, уменьшение количество нефронов, обструкция, поликистоз).
Клиническая картина
Знаки могут отличаться. Приобретенная форма почти всегда протекает легче, чем наследственная патология. При врожденном вазопрессинрезистентном диабете клиника выражена, у большинства детей диагноз ставится на первом году жизни. Симптомы аутосомно-доминантного расстройства проявляются позже, иногда после достижения возраста 30-40 лет. Развитие симптомов при вторичной форме у взрослых происходит медленно.
Преобладающим проявлением является полиурия. Суточный объем выделяемой мочи относительно постоянен, но у разных пациентов сильно различается (от 3 до 20 литров). Происходит изнуряющая полидипсия (жажда), мочеиспускание при мочеиспускании сохраняется ночью. Состояние сопровождается повышенной утомляемостью, апатией, мышечной слабостью. Если патология умеренная, по возможности, пейте воду, при необходимости выраженные симптомы отсутствуют. Диагноз ставится после обследования на низкую плотность мочи.
При наследственных формах симптомы развиваются вскоре после рождения. Новорожденный не может заявить о своей жажде, что приводит к обезвоживанию. Нередко возникает гипертермия, сопровождающаяся судорогами, рвотой. Ребенок плохо прибавляет в весе, взволнован, задерживает психическое развитие. В пожилом возрасте рвота и потеря веса вызваны большим количеством потребляемой жидкости - потребляемая пища не всасывается, а желудок, зараженный водой, приводит к отсутствию аппетита.
Подобная симптоматика характерна для пациентов, страдающих определенными психическими расстройствами (например, слабоумием), которые не могут утолить свою жажду самостоятельно. Обезвоживание проявляется в виде сухости кожи, выпадения волос, головных болей. Кишечная функция нарушена, из-за недостаточного водоснабжения пациенты испытывают затруднения со стулом. При гидронефротической трансформации и обострении хронического пиелонефрита возможны боли в поясничной области, гипертермия. Выводимая моча бесцветная, выглядит как вода, специфического запаха нет.
Ассоциированные симптомы: Гиперкальциемия. Гипокалиемия. Жажда. Отсутствие аппетита. Полиурия. Постоянная жажда. Судороги. Судороги в ногах.
Преобладающим проявлением является полиурия. Суточный объем выделяемой мочи относительно постоянен, но у разных пациентов сильно различается (от 3 до 20 литров). Происходит изнуряющая полидипсия (жажда), мочеиспускание при мочеиспускании сохраняется ночью. Состояние сопровождается повышенной утомляемостью, апатией, мышечной слабостью. Если патология умеренная, по возможности, пейте воду, при необходимости выраженные симптомы отсутствуют. Диагноз ставится после обследования на низкую плотность мочи.
При наследственных формах симптомы развиваются вскоре после рождения. Новорожденный не может заявить о своей жажде, что приводит к обезвоживанию. Нередко возникает гипертермия, сопровождающаяся судорогами, рвотой. Ребенок плохо прибавляет в весе, взволнован, задерживает психическое развитие. В пожилом возрасте рвота и потеря веса вызваны большим количеством потребляемой жидкости - потребляемая пища не всасывается, а желудок, зараженный водой, приводит к отсутствию аппетита.
Подобная симптоматика характерна для пациентов, страдающих определенными психическими расстройствами (например, слабоумием), которые не могут утолить свою жажду самостоятельно. Обезвоживание проявляется в виде сухости кожи, выпадения волос, головных болей. Кишечная функция нарушена, из-за недостаточного водоснабжения пациенты испытывают затруднения со стулом. При гидронефротической трансформации и обострении хронического пиелонефрита возможны боли в поясничной области, гипертермия. Выводимая моча бесцветная, выглядит как вода, специфического запаха нет.
Ассоциированные симптомы: Гиперкальциемия. Гипокалиемия. Жажда. Отсутствие аппетита. Полиурия. Постоянная жажда. Судороги. Судороги в ногах.
Возможные осложнения
Нефрогенный несахарный диабет может привести к аритмиям - аномалии сердца разного типа и происхождения, что повышает риск смерти. Повторные эпизоды тяжелой дегидратации вызывают судороги, повреждение головного мозга, задержку развития, а также физические и психические расстройства. Дисфункция мочевого пузыря из-за чрезмерного растяжения вызывает затруднение мочеиспускания, тяжелая с образованием пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Из-за хронического выделения большого количества мочи возможны энурез, деформация мочеточников (гидроуретер) и увеличение емкости мочевого пузыря. У некоторых людей почки подвергаются гидронефротической трансформации, которая способствует сохранению микробной флоры, что приводит к хронической почечной недостаточности. У взрослых можно обнаружить ортостатическую гипотензию (быстрое снижение артериального давления при внезапном изменении положения тела в пространстве). Ортостатический коллапс сопровождается головокружением, кратковременной потерей сознания.
Из-за хронического выделения большого количества мочи возможны энурез, деформация мочеточников (гидроуретер) и увеличение емкости мочевого пузыря. У некоторых людей почки подвергаются гидронефротической трансформации, которая способствует сохранению микробной флоры, что приводит к хронической почечной недостаточности. У взрослых можно обнаружить ортостатическую гипотензию (быстрое снижение артериального давления при внезапном изменении положения тела в пространстве). Ортостатический коллапс сопровождается головокружением, кратковременной потерей сознания.
Диагностика
Диагноз основывается на оценке жалоб, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний. Обратите внимание на длительное применение лекарств - сегодня существует несколько десятков лекарств, лечение которых повышает вероятность развития нефрогенного несахарного диабета. В сомнительных ситуациях пациент направляется на консультацию к эндокринологу, проводится генетика, и проводятся дополнительные исследования для подтверждения диагноза или исключения других причин почечного диабета.
• Лабораторный диагноз. Моча имеет низкую плотность, воспалительные изменения являются патогномоничными. Образцы крови и мочи исследуются для определения осмолярности (концентрации твердых частиц относительно жидкости). Подтверждением диагностического результата является высокая осмолярность крови и низкий уровень мочи. Тест вазопрессина на несахарный диабет считается отрицательным с неизменным диурезом после введения гормона. Они выполняют дополнительные тесты на водную депривацию (тест с сухим кормлением), метод позволяет выявить степень выраженности нарушения.
• Инструментальная экспертиза. По показаниям некоторым пациентам проводят КТ и МРТ органов брюшной полости и мочевыделительной системы. Изображения визуализируют органические изменения, которые приводят к диабету: сжатие мочеточников опухолью, сужение, гидронефроз. Ультразвук используется для определения размеров почек, изменений в пиелокалицеальной системе и мочевом пузыре. В спорных случаях проводится МРТ головного мозга - исследование выбора при диагностике новообразований гипофиза и гипоталамуса, связанных с диабетом центрального происхождения.
Дифференциация проводится при заболеваниях, имеющих сходные симптомы, включая нефрогенный диабет. Отличительными признаками в патологии центрального генеза являются факт травмы, опухоль головного мозга с участием гипофиза, ответ на интраназальный вазопрессин в виде уменьшения диуреза. При инсулинозависимом сахарном диабете полиурия является результатом недостаточной выработки инсулина или неадекватного введения. DM подтверждается специальными тестами на глюкозу.
Психогенная полидипсия - это редкое заболевание, при котором пациент пьет чрезмерное количество жидкости в отсутствие нормального стимула жажды (например, в жарком климате, употреблении соленой пищи). Из-за водной нагрузки гипофиз снижает выработку вазопрессина, почки выделяют много мочи. Первичная (психогенная) полидипсия регистрируется на фоне психического заболевания, иногда невозможно установить его причину.
• Лабораторный диагноз. Моча имеет низкую плотность, воспалительные изменения являются патогномоничными. Образцы крови и мочи исследуются для определения осмолярности (концентрации твердых частиц относительно жидкости). Подтверждением диагностического результата является высокая осмолярность крови и низкий уровень мочи. Тест вазопрессина на несахарный диабет считается отрицательным с неизменным диурезом после введения гормона. Они выполняют дополнительные тесты на водную депривацию (тест с сухим кормлением), метод позволяет выявить степень выраженности нарушения.
• Инструментальная экспертиза. По показаниям некоторым пациентам проводят КТ и МРТ органов брюшной полости и мочевыделительной системы. Изображения визуализируют органические изменения, которые приводят к диабету: сжатие мочеточников опухолью, сужение, гидронефроз. Ультразвук используется для определения размеров почек, изменений в пиелокалицеальной системе и мочевом пузыре. В спорных случаях проводится МРТ головного мозга - исследование выбора при диагностике новообразований гипофиза и гипоталамуса, связанных с диабетом центрального происхождения.
Дифференциация проводится при заболеваниях, имеющих сходные симптомы, включая нефрогенный диабет. Отличительными признаками в патологии центрального генеза являются факт травмы, опухоль головного мозга с участием гипофиза, ответ на интраназальный вазопрессин в виде уменьшения диуреза. При инсулинозависимом сахарном диабете полиурия является результатом недостаточной выработки инсулина или неадекватного введения. DM подтверждается специальными тестами на глюкозу.
Психогенная полидипсия - это редкое заболевание, при котором пациент пьет чрезмерное количество жидкости в отсутствие нормального стимула жажды (например, в жарком климате, употреблении соленой пищи). Из-за водной нагрузки гипофиз снижает выработку вазопрессина, почки выделяют много мочи. Первичная (психогенная) полидипсия регистрируется на фоне психического заболевания, иногда невозможно установить его причину.
Лечение
Механизм действия НПВП неизвестен, они потенциально ингибируют синтез простагландинов, поэтому транспорт жидкости в дистальные канальцы уменьшается, объем мочи уменьшается, а осмолярность увеличивается. Калийсберегающие диуретики (амилорид) блокируют чувствительность дистального нефрона к АДГ. В сочетании с гидрохлоротиазидом риск гипокалиемии снижается, два препарата синергетичны для достижения антидиуреза. Действие тиазидных диуретиков опосредуется снижением натрийзависимой реабсорбции хлора в дистальных канальцах.
Лечение нефрогенного несахарного диабета.
Для большинства пациентов с незначительной полиурией и нормальными механизмами достаточно пить, чтобы выпить необходимое количество жидкости, чтобы компенсировать потерю мочи. Необходимость пить по 250 мл воды каждые 15-20 минут и столь же частое мочеиспускание значительно ухудшает качество жизни, требует коррекции. При отсутствии выраженного обезвоживания госпитализация не требуется. Терапевтические меры при почечном диабете включают лекарства, диетотерапию, инфузию растворов с клинически значимым обезвоживанием или его угрозой, например, во время операции.Прогноз
Прогноз благоприятный, если нефрогенный несахарный диабет диагностирован до наступления тяжелых эпизодов дегидратации. При правильной терапии новорожденный ребенок с таким расстройством может нормально развиваться. В случае поздней диагностики врожденной формы, ожидается повреждение головного мозга и, как следствие, нарушение интеллекта. Частые эпизоды обезвоживания могут замедлить физическое развитие. При приобретенной форме заболевания коррекция основного состояния обычно помогает нормализовать функцию почек.
Профилактика
Профилактика включает своевременное лечение урологических и нефрологических патологий, а также приверженность здоровому образу жизни, что особенно важно для периода беременности. Все пациенты с хроническими заболеваниями органов мочевыделения должны регулярно обследоваться, проходить УЗИ почек и получать необходимые лекарства. Генетические тесты возможны, если семейная история обременена. Пренатальная диагностика врожденных заболеваний, приводящих к несахарному диабету почек, позволяет заподозрить диагноз в матке и своевременно назначить терапию.
Список литературы
1. Нефрогенный несахарный диабет: патогенез и клинические варианты/ Багров Я.Ю. Нефрология -1997.
2. Клинические рекомендации: диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых/ Российская ассоциация эндокринологов - 2018.
3. Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика. Автореферат диссертации/ Пигарова Е.А. 2009.
2. Клинические рекомендации: диагностика и лечение несахарного диабета у взрослых/ Российская ассоциация эндокринологов - 2018.
3. Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика. Автореферат диссертации/ Пигарова Е.А. 2009.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Хлор крови
- Фосфор крови
- Фосфаты в моче
- Сывороточное железо
- Общий анализ крови
- Мочевая кислота крови
- Мочевая кислота в моче
- Магний крови
- Коагулограмма
- Кислотно-основное состояние (КОС) крови
- Кариотипирование одного пациента
- Кальций крови
- Кальций в моче
- Исследования мочи
- Исследование липидного обмена
Нехирургическое лечение
- Электрофорез лекарственный
Что сделать врачу (осмотр)
- Суточное мониторирование артериального давления
Клиники с лучшими ценами (по 26 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ на Полянке - Москва (м. Полянка) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
35470₽ | |
| Скандинавия на Ильюшина - Санкт-Петербург (м. Комендантский проспект) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
50510₽ | |
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (м. Краснопресненская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
рейтинг: 4.4
|
63610₽ | |
| Городская больница Святого Георгия на Северном - Санкт-Петербург (м. Озерки) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 511-96-00 +7(812) 576-50-50 +7(812) 511-95-00 +7(812) 510-01-49 |
рейтинг: 4.6
|
27045₽ | |
| Санмедэксперт в Плетешковском переулке - Москва (м. Бауманская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 678-03-03 |
— |
29150₽ | |
| СМТ на Римского-Корсакова - Санкт-Петербург (м. Садовая) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.6
|
29170₽ | |
| Скандинавский Центр Здоровья на 2-й Кабельной - Москва (м. Авиамоторная) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-33-87 +7(495) 280-82-00 +7(495) 645-00-54 |
рейтинг: 4.4
|
30800₽ | |
| МЦ Здравица на Красном проспекте - Новосибирск (м. Красный проспект) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 388-84-72 +7(965) 827-82-69 +7(961) 879-57-27 |
рейтинг: 4.4
|
31360₽ | |
| МЦ Здравица на Титова - Новосибирск (м. Площадь Карла Маркса) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 388-84-72 +7(965) 827-82-69 +7(961) 879-57-27 |
рейтинг: 4.4
|
31610₽ | |
| ЛРЦ Минздрава России - Москва (м. Щукинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-98-89 +7(499) 193-13-92 +7(495) 942-40-20 |
рейтинг: 4.6
|
31800₽ | |