Лекарственный паркинсонизм

• МКБ-10
• G21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами

 Лекарственный паркинсонизм. Это вторичный ятрогенный синдром паркинсонизма, который развивается при приеме ряда фармакологических препаратов. Клиника имитирует болезнь Паркинсона. Особенностями являются подострый дебют, изначально симметричный характер проявлений, быстрое прогрессирование. Диагностика включает в себя изучение истории болезни, оценку неврологического статуса, инструментальные обследования (МРТ, РЭГ, ЭЭГ, УЗДГ). Рекомендуется отмена фармацевтического препарата, провоцирующего лекарственный паркинсонизм. Антихолинергические препараты, витамины назначают, по показаниям - противопаркинсонические препараты.

 По частоте встречаемости в общей структуре паркинсонизма лекарственный паркинсонизм (ЛП) занимает второе место после болезни Паркинсона. По разным оценкам, на ЛП приходится 23-37% всех диагностированных случаев паркинсонизма. Фармакологически индуцированный паркинсонизм является наиболее распространенным вариантом антипсихотического синдрома и встречается у 10-25% пациентов, получающих антипсихотические препараты. Заболевание встречается в основном у пациентов в возрасте 60-80 лет, чаще у женщин. В современной неврологии диагностика лекарств является насущной проблемой, потому что в некоторых случаях ее симптомы неправильно интерпретируются как новая патология или как результат естественных процессов старения. Согласно статистическим данным, назначение антипаркинсонических препаратов вместо отмены терапии, вызывающей паркинсонизм, происходит в 36% случаев.

 Этиофактором, который вызывает вариант лекарственного средства при синдроме Паркинсона, является введение фармацевтических продуктов с блокирующим действием на дофаминовые рецепторы. В большинстве случаев ЛП связана с лечением антипсихотиками. Список других лекарств, которые могут вызвать лекарственный паркинсонизм, довольно обширен. включает в себя:
 Симполитические агенты центрального действия (тетрабеназин) используются при лечении гиперкинезов, гипертонии. Провоцирующий эффект ЛП обусловлен истощением содержания дофамина в пузырьках синаптических окончаний.
 Широко назначается как противорвотное средство. Он имеет структурное сходство с хлорпромазином, который вызывает блокаду постсинаптических дофаминовых рецепторов.
 Антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин). Применение медикаментов сопровождается блокированием дофаминовых рецепторов, уменьшением резервов медиаторов в пресинаптических терминалах. В результате развивается дефицит дофамина.
 Лекарственный паркинсонизм на фоне противоэпилептической терапии больше связан с применением вальпроата, что связано с его токсическим действием на дофаминергические структуры. Гораздо реже ЛП наблюдается с карбамазепином, механизм его развития остается неясным.
 • Другие фармацевтические препараты. Некоторые случаи ЛП были описаны для амиодарона, левостатина, флуоксетина, фенитоина, клопамида и прометазина. Осложнения терапии возникают при длительном применении высоких доз этих препаратов.
 Помимо непосредственных причин применения препарата, существуют факторы, повышающие вероятность его развития. К ним относятся истории экстрапирамидных расстройств, наследственной предрасположенности, депрессии и ВИЧ-инфекции. В группу высокого риска входят пожилые пациенты, женщины, пациенты с органической патологией головного мозга (последствия инсульта, черепно-мозговая травма, дегенеративные заболевания).

 Каждый из вышеперечисленных препаратов оказывает блокирующее действие на дофаминергическую систему мозга. Преобладающими механизмами являются блокирование поперечно-полосатых D2-рецепторов, нарушение выделения дофамина из пресинаптических терминалов. Результатом является преобладание эффектов ацетилхолина, которые чрезмерно активируют хвостатое ядро. Последний оказывает тормозящее влияние на двигательную сферу, клинически проявляющуюся олигобрадицинезией - уменьшением количества, скорости и амплитуды движений. Исследования показали, что клинические симптомы ЛП развиваются при закупорке более 75% рецепторов D2.
 Определенная патогенная роль связана со скрытым дефицитом дофамина, который проявляется в дополнительном эффекте блокирования допамина принимаемого фармацевтического препарата. Его наличие подтверждается прогрессированием симптомов паркинсонизма в 30% случаев после прерывания приема провокационного препарата.

 Время появления лекарства с начала провокационного лечения варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев. В 90% случаев лекарственный паркинсонизм начинается в течение первых трех месяцев лечения. Распознать начальные симптомы сложно, пациент продолжает принимать провокационные лекарства, что приводит к постепенному усилению симптомов. Клиника LP похожа на проявления болезни Паркинсона. Гипокинезия является наиболее распространенным и, в некоторых случаях, единственным клиническим симптомом. Наблюдается общее замедление моторики, снижение мимики (гипомимия), отсутствие дружеских движений (ахерокинез), медленные жесты, микрофотография, продольная походка. Возможно замерзание при ходьбе. Гипокинезия связана с мышечной жесткостью.
 Типичный тремор в покое наблюдается не у всех пациентов. Нейролептический паркинсонизм часто сопровождается сильным постурально-кинетическим тремором, поражающим конечности, подбородок и периоральную область. Иногда отмечаются единичные периоральные треморы. Устные дискинезии характерны для метоклопрамид-индуцированной ЛП. Постуральная нестабильность слабо выражена, в основном она наблюдается при паркинсонизме циннаризина. Лекарственный паркинсонизм, вызванный вальпроатом, иногда связан с потерей слуха, когнитивными нарушениями.
 Ассоциированные симптомы: Замкнутость. Застывание при ходьбе. Обонятельные галлюцинации. Пропульсия. Рвота. Тремор. Тремор в покое. Тремор рук. Шаркающая походка.

 Заболевание ухудшает состояние пожилых пациентов. Постуральная нестабильность приводит к падению, часто осложняемому различными травмами - переломами из-за возрастного остеопороза. Отсутствие своевременной диагностики определяет прогрессирование двигательной дисфункции до ограничения самостоятельного движения. Сопутствующая ЛП с плохим настроением и изолированностью может осложниться развитием депрессии.

 Диагностические трудности связаны с возрастной категорией пациентов. В пожилом возрасте широко распространены нейродегенеративные процессы с экстрапирамидными нарушениями, что затрудняет дифференциальную диагностику синдрома Паркинсона. Фармакологическая история и особенности клинических проявлений имеют ключевое значение в диагностике. Общая схема обследования пациентов включает в себя:
 Опрашивая и изучая медицинскую документацию, невролог выявляет наличие наследственной предрасположенности, диагностированной с органической церебральной патологией. Проводится анализ назначенной пациенту фармакотерапии, но наличие потенциально опасного лекарственного средства в нем не следует толковать однозначно.
 • Объективный осмотр. Это подтверждает симметричную олигобрадикинезию, определяет характерную жесткость мышц, тремор, нестабильность в позе Ромберга. При наличии органической патологии можно выявить соответствующие сопутствующие симптомы.
 • Инструментальные исследования. Электроэнцефалография назначается. Оценка церебральной гемодинамики проводится с помощью РЭГ, ультразвукового сканирования, дуплексного сканирования сосудов головного мозга. Морфологические изменения в тканях определяются во время МРТ головного мозга. Выявление органических сосудистых изменений не исключает диагноз ЛП.
 Медицинский паркинсонизм отличается от болезни Паркинсона от других вторичных форм синдрома Паркинсона (сосудистых, постинфекционных, посттравматических). Отличительными признаками ЛП являются подострое начало с последующим прогрессированием симптомов, стабилизация или регрессия симптомов после отмены провокационного лекарственного средства, симметрия двигательной дисфункции, сочетание паркинсонических симптомов с другими формами лекарственной дискинезии (например, акатизия) , эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, аменорея). Медицинский паркинсонизм следует исключить у пациентов с деменцией с тельцами Леви и болезнью Вильсона, которым назначают психотропные препараты во время возникновения заболевания с психическими расстройствами.

 Основой медикаментозной терапии является отмена провоцирующего фармакологического средства. Если отменить препарат невозможно, вопрос о снижении дозировки или замене препарата той же фармакологической группой с менее выраженным эффектом блокирования допамина решается. Например, типичный антипсихотик может быть заменен атипичным. Дальнейшее лечение проводится с назначением следующих групп лекарственных средств:
 Необходимо, если невозможно полностью отменить провоцирующий препарат, наличие сопутствующей дискинезии, акатизии. Предпочтение отдается биперидену, который оказывает более избирательное действие на холинергические рецепторы М1 головного мозга и снижает риск побочных периферических холинолитических эффектов (артериальная гипотензия, тахикардия, сухость во рту).
 • Антипаркинсонические препараты. Агонисты дофаминовых рецепторов и фармацевтические препараты леводопы ускоряют регресс симптомов паркинсонизма. Они не назначаются пациентам с психическими расстройствами, поскольку они могут усиливать психотические симптомы. Антипаркинсоническое лечение является обязательным в случае прогрессирования паркинсонизма после прекращения приема провоцирующего лекарства.
 Витамин В6 способствует уменьшению экстрапирамидных симптомов. В лечении антипсихотического паркинсонизма витамин Е используется вместе с другими антиоксидантами.

 1. Лекарственный паркинсонизм: возможности минимизации риска/ Нодель М.Р. Нервные болезни. 2015 - №3.
 2. Лекарственный паркинсонизм/ Левин О.С., Шиндряева Н.Н., Аникина М.А. Журнал неврологии и психиатрии. 2012 - №8.
 3. Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояние амбулаторной помощи на региональном уровне: Автореферат диссертации/ Докадина Л.В. 2004.