Несостоявшийся выкидыш

• МКБ-10
• O02.1 Несостоявшийся выкидыш

 Ошибка выкидыша. Это внутриутробная смерть эмбриона или плода, которая сопровождается поверхностной активностью миометрия и задержкой внутриутробных яйцеклеток. Сначала нет никаких признаков риска самопроизвольного выкидыша, но позже появляются пятна, размер матки отстает от периода беременности. Для диагностики, УЗИ, проводится анализ крови на ХГЧ. Лечение зависит от продолжительности беременности. Вакуумная аспирация и выскабливание полости матки возможны на срок до 14 недель. Во втором триместре окситоцин вводят внутривенно или простагландины в амниотическую полость.

 Неудачный выкидыш или неразвитая беременность (из лет неудачного аборта) составляют 45-90% всех случаев самопроизвольных прерываний беременности. Патология часто возникает в начале периода беременности, около 20% случаев наблюдается во втором триместре беременности. Большинство пациентов беременны, и большинство из них не планировали забеременеть. У половины беременных опорожнение полости матки происходит самопроизвольно в течение 14 дней, но в третьей части эмбрион дольше остается, что является показанием для акушерской и гинекологической помощи.

 Неудачный аборт характеризуется тем, что яйцеклетка плода не удаляется, если развитие зародыша и его гибель прекращены. Это возможно в случае нарушения нейрогуморальной регуляции сократимости миометрия. Несколько факторов влияют на развитие патологии одновременно. Основными причинами являются:
 • Хронический эндометрит. Диагноз диагностируется у большинства женщин с невынашиванием выкидыша. Чаще всего выявляются микробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, выявляются вирус герпеса, хламидии, гонококки, трихомонады, цитомегаловирусы.
 • Тесная привязанность хора. При структурной неполноценности эндометрия, вызванной эндометритом, частыми абортами и высокой пролиферативной активностью ворсин трофобласта, образовавшаяся плацента глубоко проникает в стенку матки и задерживает выкидыш.
 Отторжение мертвого эмбриона не происходит при высокой иммунологической совместимости между матерью и плодом. В некоторых случаях выраженная иммуносупрессия наблюдается под влиянием блокирующего белка, индуцированного прогестероном, специфическим белком беременных женщин.
 • Сократительная гипофункция миометрия. Хроническое воспаление уменьшает количество рецепторов эндогенной утеротоники. При нарушении обмена веществ ферменты и гормональные факторы, участвующие в изгнании плода, отсутствуют.

 Неудачный выкидыш чаще связан с хроническим эндометритом, другие факторы действуют как дополнительные. Вирусы или бактерии, которые сохраняются в половых органах, могут повредить клетки эмбриона. Под воздействием инфекционных факторов активизируется иммунная система, усиливается синтез воспалительных цитокинов, снижается продукция факторов роста, нарушается инвазия и повреждаются клетки трофобласта.
 При неудачном аборте до 5 недель яйцеклетка плода сохраняется и продолжает развиваться, но анембриония диагностируется из-за аутолиза его содержимого. Если инфекция произошла после закладки внутренних органов, гибель плода может наступить в более поздний период, поэтому обнаруживается плод, размер которого не соответствует дню беременности. Отторжение не происходит из-за снижения реактивности эндометрия.
 Мертвый эмбрион может оставаться в полости матки в течение 20 и более дней. Его ткани подвергаются разрушению и некрозу и впоследствии могут мумифицировать или окаменеть. Когда эмбриональные остатки хранятся более месяца, высвобождаются факторы свертывания крови, развивается коагулопатия, которая может перейти в ДВС-синдром.

 Неудачный выкидыш может развиться в 1-м или 2-м триместре, для более поздних периодов это определение не используется. В 3-м триместре состояние называется пренатальной смертью. В клинической гинекологии принята классификация, основанная на периоде беременности, в котором развилось осложнение:
 • Ранний выкидыш не удался. Это происходит до 12 недель беременности.
 • Неудачный поздний аборт. Плод умирает в период от 12 недель до 21 недели беременности.

 Со смертью зародыша субъективные ощущения в течение длительного времени отсутствуют. Через 10-14 дней вследствие гормональных изменений неспецифические признаки деторождения уменьшаются. Пациент чувствует исчезновение утреннего недомогания, болезненности молочных желез, усталости и сонливости. Постепенно аппетит и настроение возвращаются к норме, но аменорея сохраняется.
 Если ребенок умирает в конце 2-го триместра, беременная женщина перестает ощущать его движение, размеры живота перестают увеличиваться, масса тела также не увеличивается. Боль в области груди, которая иррадиирует в крестец, паховую область или промежность, начинает беспокоить через 14-30 дней после неудачного выкидыша. В то же время могут появиться пятнистые пятна из половых путей.
 Иногда амниотическая жидкость всасывается в кровь матери, мертвый плод обезвоживается и мумифицируется. Отложение солей кальция в тканях ребенка вызывает петрификацию. Такие изменения происходят при длительной задержке плода в полости матки. Мумифицированный и кальцинированный плод может быть бессимптомным в матке в течение многих лет.

 При длительном сохранении остатков зародыша, сопровождающемся кольпитом, эндометритом, возникает инфицированный аборт. У беременной женщины наблюдаются признаки интоксикации, температура ее тела повышается, из половых путей возникает неприятный запах. Если лечение не начато, патогены распространяются в полость таза, вызывая пельвиоперитонит, перитонит и сепсис.
 Если мертвый эмбрион сохраняется в течение длительного времени, активируется система свертывания крови. Это становится причиной коагулопатии, нарушения гемостаза. Следовательно, беременная женщина с неудачным самопроизвольным выкидышем подвержена высокому риску тяжелого маточного кровотечения и ДВС-синдрома.

 Женщина, подозреваемая на прерывание беременности, осматривается акушером-гинекологом в роддоме. На ранней стадии динамическое наблюдение требуется для подтверждения диагноза. Консультация анестезиолога возможна только в том случае, если требуется хирургическое вмешательство или существует риск серьезных осложнений. Для диагностики используются следующие методы:
 • Гинекологическое обследование. Высота пола матки меньше периода беременности. При влагалищном осмотре шейка матки закрыта, могут наблюдаться небольшие пятна.
 • УЗИ полости матки. Размер матки составляет 2 недели или дольше после периода беременности. В первом триместре можно определить анембрионию - пустое плодное яйцо. В других случаях сердцебиение плода отсутствует, а через 12 недель нет признаков движения.
 Неудачное прерывание сопровождается несоответствием уровня гормонов в крови во время беременности. Во втором исследовании уровень ХГЧ быстро снижается, что подтверждает гибель эмбриона.
 Неудачный аборт является показанием для определения времени свертывания, АЧТВ, МНО, протромбинового времени и фибриногена, чтобы предвидеть нарушения гемостаза и своевременно их предупреждать.

 После смерти эмбриона беременность невозможна. Обязательна госпитализация в гинекологическом отделении для удаления остатков плода и наблюдения за пациентом. Амбулаторная реабилитация и сопутствующее лечение хронического эндометрита могут быть выполнены. В случае самопроизвольного аборта используются следующие методы терапии:
 Может использоваться у беременных до 14 недель. Это щадящая процедура, которая не наносит вреда стенкам матки. Процедура проводится под общим наркозом.
 • Кюретаж полости матки. Манипуляции проводят до 12-14 недель под наркозом. Расширение шейного канала требуется для выскабливания. Специальным средством удаляют слизистую оболочку, остатки яйца.
 • Введение простагландинов. Через 14 недель препараты вводят в амниотическую полость в виде раствора или во влагалище в виде суппозиториев. Препарат вызывает открытие цервикального канала, сокращение миометрия и отторжение остатков яйца.
 • Использование мизопростола. Препарат эффективен до 24 недель. Дозировка подбирается индивидуально, в первом триместре она в 2 раза больше, чем во втором. Аборт происходит через 2-5 дней.
 • Инъекции окситоцина. Гормон вызывает сокращения матки, но чувствительность появляется только после 20-й недели беременности. Чтобы вызвать выкидыш, препарат вводят в больших дозах внутривенно.

 В случае женщины с диагнозом невынашивания, прогноз зависит от времени обращения к врачу и причины заболевания. При хроническом эндометрите существует вероятность рецидива этого состояния, поэтому необходимо изучать инфекции, передаваемые половым путем, и лечить их. Когда вы добавляете маточное кровотечение, увеличивается риск серьезных последствий или смерти.

 Для предотвращения осложнений беременности необходимо спланировать зачатие, лечить генитальные инфекции и соматические патологии. Чтобы предотвратить заражение, вам следует избегать случайных половых контактов и пользоваться презервативом. Если замороженная беременность повторяется два или более раз, требуется углубленное обследование.

 1. Несостоявшийся выкидыш. Причины и возможности реабилитации/ Ю.Э. Доброхотова, Ж.А. Мандрыкина, М.Р. Нариманова// Российский вестник акушера-гинеколога. 4 - 2016.
 2. Самопроизвольный выкидыш. Клинический протокол. Утвержден 19 сентября 2013 года.
 3. Акушерство/ под ред. Савельевой Г.М. 2000 г.
 4. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины)/ В.Е. Радзинский - 2015.

• Выкидыш (самопроизвольный аборт)