Другие названия и синонимы
Parenchymal jaundice.
МКБ-10 коды
Описание
I0 паренхиматозная желтуха. Синдром желтухи в результате повреждения гепатоцитов и холангиола. Это проявляется желтухой кожи, видимыми слизистыми оболочками, склерой, темной мочой, изменением цвета стула, диспепсией, дискомфортом и болью в правом подреберье, астеническим синдромом. Диагностируется с помощью биохимических анализов крови, мочи, кала, УЗИ, магнитно-резонансной томографии, ОФЭКТ, фиброэластометрии и пункционной биопсии печени, ТКСМС брюшной полости. Для лечения этиопатогенетическую терапию основного заболевания используют гепатопротекторы, противовоспалительные средства, периферические вазодилататоры, воздействие синих лучей света.
Дополнительные факты
Печеночная (гепатоцеллюлярная, паренхиматозная) желтуха является следствием заболеваний, при которых нарушен внутрипеченочный обмен и транспорт билирубина. Различают возникновение функциональных нарушений, клеток печени, холестатических и ферментативных возбудителей паренхиматозного иктерического синдрома. Согласно наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии и гепатологии, расстройство проявляется у большинства пациентов в условиях острого или хронического инфекционного гепатита. Реже гипербилирубинемия вызвана токсическим повреждением паренхиматозной ткани печени, ее склерозом или злокачественным новообразованием. Ключевой особенностью желтухи печени является одновременное увеличение непрямого и прямого уровней билирубина.
Причины
Развитие гепатоцеллюлярного иктерического синдрома обусловлено несколькими патологическими состояниями, сопровождающимися нарушением способности гепатоцитов захватывать, связывать и выделять билирубин в желчи. Расстройство может быть врожденным и приобретенным по своей природе. Основными причинами гепатоцеллюлярной желтухи являются:
• Инфекционный гепатит. В большинстве случаев некроз гепатоцитов вызывается прямым и непрямым цитотоксическим действием возбудителей вирусного гепатита A, в, с, D и E. Менее часто - инфекционный мононуклеоз, аденовирус, энтеровирус, герпетические инфекции, лептоспироз, псевдотуберкулез, сепсис приводит к паренхиматозной дистрофии.
• Токсичные эффекты. Паренхима печени разрушается гепатотропными ядами - гидразином, хлорэтаном, этиленгликолем, оксидами азота и спиртом. Препарат ятрогенного гепатита возникает при приеме сульфаниламидов, цитостатиков, антибиотиков, гормонов, гипогликемических средств и ряда других фармацевтических препаратов.
• Дегенерация печеночной паренхиматозной ткани. Функциональная недостаточность гепатоцитов отмечается при замене их соединительной тканью у пациентов с фиброзом и циррозом печени, склерозирующим холангитом. Печеночная недостаточность осложняет течение гепатоцеллюлярных карцином, холангиокарцином и других форм первичного рака печени.
• Аутоиммунное повреждение гепатоцитов. Разрушение паренхиматозной ткани печени развивается за счет увеличения титра аутоантител. Гепатит может быть единственным проявлением аутоиммунного процесса или может быть связан с ревматоидным артритом, гломерулонефритом, витилиго, болезнью Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом.
• Внутрипеченочный холестаз. Возможной причиной разрушения гепатоцитов и гипербилирубинемии является нарушение проницаемости базолатеральной и канальцевой мембран. Цитолиз за счет внутрипеченочного застоя желчи наблюдается при тяжелом холестазе, холестатическом гепатите, холангиолите, муковисцидозе, дефиците α1-антитрипсина.
• Наследственный гепатоз. Конституциональная желтуха ферментативного патогенеза возникает с врожденными дефектами фермента глюкуронилтрансферазы (синдром Гилберта, синдром Криглера-Найяра). У пациентов с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора гипербилирубинемия вызвана нарушением выведения связанного с ним билирубина и его возвращением в кровь.
• Внепеченочные причины. Гепатоцеллюлярная желтуха у тяжело больных возникает на фоне ишемических и эндотоксических изменений в печени с сердечной недостаточностью, шоком, ДВС-синдромом, переливаниями и хирургическими вмешательствами. Дистрофия гепатоцитов также наблюдается при длительном голодании, парентеральном питании.
• Инфекционный гепатит. В большинстве случаев некроз гепатоцитов вызывается прямым и непрямым цитотоксическим действием возбудителей вирусного гепатита A, в, с, D и E. Менее часто - инфекционный мононуклеоз, аденовирус, энтеровирус, герпетические инфекции, лептоспироз, псевдотуберкулез, сепсис приводит к паренхиматозной дистрофии.
• Токсичные эффекты. Паренхима печени разрушается гепатотропными ядами - гидразином, хлорэтаном, этиленгликолем, оксидами азота и спиртом. Препарат ятрогенного гепатита возникает при приеме сульфаниламидов, цитостатиков, антибиотиков, гормонов, гипогликемических средств и ряда других фармацевтических препаратов.
• Дегенерация печеночной паренхиматозной ткани. Функциональная недостаточность гепатоцитов отмечается при замене их соединительной тканью у пациентов с фиброзом и циррозом печени, склерозирующим холангитом. Печеночная недостаточность осложняет течение гепатоцеллюлярных карцином, холангиокарцином и других форм первичного рака печени.
• Аутоиммунное повреждение гепатоцитов. Разрушение паренхиматозной ткани печени развивается за счет увеличения титра аутоантител. Гепатит может быть единственным проявлением аутоиммунного процесса или может быть связан с ревматоидным артритом, гломерулонефритом, витилиго, болезнью Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом.
• Внутрипеченочный холестаз. Возможной причиной разрушения гепатоцитов и гипербилирубинемии является нарушение проницаемости базолатеральной и канальцевой мембран. Цитолиз за счет внутрипеченочного застоя желчи наблюдается при тяжелом холестазе, холестатическом гепатите, холангиолите, муковисцидозе, дефиците α1-антитрипсина.
• Наследственный гепатоз. Конституциональная желтуха ферментативного патогенеза возникает с врожденными дефектами фермента глюкуронилтрансферазы (синдром Гилберта, синдром Криглера-Найяра). У пациентов с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора гипербилирубинемия вызвана нарушением выведения связанного с ним билирубина и его возвращением в кровь.
• Внепеченочные причины. Гепатоцеллюлярная желтуха у тяжело больных возникает на фоне ишемических и эндотоксических изменений в печени с сердечной недостаточностью, шоком, ДВС-синдромом, переливаниями и хирургическими вмешательствами. Дистрофия гепатоцитов также наблюдается при длительном голодании, парентеральном питании.
Патогенез
Механизм развития паренхиматозной желтухи зависит от причин расстройства. При печеночно-клеточных вариантах синдрома желтухи, вызванных инфекционным и токсическим поражением печени, склеротическими процессами, злокачественной дегенерацией органа, количество активных гепатоцитов уменьшается, их функциональность уменьшается обратимо или необратимо. В результате захват билирубина очищает кровь, его глюкуронидация и экскреция с желчью прекращаются. В то же время из-за дистрофических и некробиотических процессов, происходящих в паренхиме, происходит обратная диффузия водорастворимого билирубин-глюкуронида из желчных капилляров в лимфатические сосуды и кровеносные сосуды. Отправной точкой холестатического варианта гепатоцеллюлярной желтухи является нарушение секреции желчи, что приводит к ее застою и вторичному цитолизу клеток печени.
При наследственных формах паренхиматозной гипербилирубинемии ключевым звеном является измененная конъюгация несвязанных пигментов, связанных с врожденным дефицитом фермента, или связанный билирубин, задержанный в гепатоцитах из-за генетического дефекта в l-зависимой транспортной системе. СПС. Какими бы ни были характеристики запускающих моментов патогенеза, в конечном итоге содержание свободного и связанного билирубина в крови увеличивается. Из-за прямой билирубинемии увеличивается фильтрация пигментов почками, что приводит к билирубинурии и потемнению мочи. Из-за недостаточного выделения билирубина с желчью количество стеркобилиногена и стеркобилина уменьшается, в результате чего стул становится легким. В случае серьезного повреждения ткани печени обмен уробилиногена и желчных кислот может быть нарушен.
При наследственных формах паренхиматозной гипербилирубинемии ключевым звеном является измененная конъюгация несвязанных пигментов, связанных с врожденным дефицитом фермента, или связанный билирубин, задержанный в гепатоцитах из-за генетического дефекта в l-зависимой транспортной системе. СПС. Какими бы ни были характеристики запускающих моментов патогенеза, в конечном итоге содержание свободного и связанного билирубина в крови увеличивается. Из-за прямой билирубинемии увеличивается фильтрация пигментов почками, что приводит к билирубинурии и потемнению мочи. Из-за недостаточного выделения билирубина с желчью количество стеркобилиногена и стеркобилина уменьшается, в результате чего стул становится легким. В случае серьезного повреждения ткани печени обмен уробилиногена и желчных кислот может быть нарушен.
Клиническая картина
Патогномоничным симптомом заболевания является появление интенсивной желтухи с красноватым оттенком на коже, слизистых оболочках и склере, сопровождающейся зудом. Для желтухи в печени характерно потемнение мочи, возможна обесцвечивание кала из-за уменьшения количества стеркобилина. У больного возникают тянущие боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота и рвота, снижение аппетита, метеоризм, боли в эпигастрии). Может быть ухудшение общего состояния - субфебрильная лихорадка, потеря веса, слабость. В случае паренхиматозной формы заболевания появляются внепеченочные симптомы: покраснение ладонной поверхности кисти (ладонная эритема), телеангиэктазия (сосудистые звездочки) и увеличение молочных желез у мужчин.
Ассоциированные симптомы: Билирубинурия. Гипербилирубинемия. Кал серовато-белого цвета. Кристаллурия. Лимфоцитоз. Метеоризм. Нейтрофилез. Отсутствие аппетита. Покалывание в боку. Рвота. Тошнота. Увеличение СОЭ.
Ассоциированные симптомы: Билирубинурия. Гипербилирубинемия. Кал серовато-белого цвета. Кристаллурия. Лимфоцитоз. Метеоризм. Нейтрофилез. Отсутствие аппетита. Покалывание в боку. Рвота. Тошнота. Увеличение СОЭ.
Возможные осложнения
Нарушение всасывания витамина D и кальция при желтухе приводит к деминерализации кости, проявляющейся болью, патологическими переломами. При отсутствии лечения печеночная недостаточность может формироваться при интоксикации организма азотистыми соединениями, энцефалопатии, нарушении сознания. В тяжелых случаях кома возникает из-за токсического повреждения головного мозга. Частым осложнением заболеваний с хронической паренхиматозной желтухой является расширение вен пупка, пищевода и геморроя, которое возникает в результате чрезмерного развития коллатерального кровообращения и, в некоторых случаях, осложняется сильным кровотечением.
Диагностика
В связи с наличием характерных клинических проявлений диагностика паренхиматозной желтухи в типичных случаях не вызывает затруднений. Диагностическое исследование направлено на полное обследование пациента для выявления основной патологии, которая является основной причиной гипербилирубинемии. Для пациента рекомендуются следующие методы исследования:
• Биохимический анализ крови. Особенностью паренхиматозного варианта желтухи является увеличение количества общего билирубина, что позволяет оценить степень выраженности желтухи (до 80 ммоль / л - легкая, 80-150 ммоль / л - умеренная, более 150 ммоль / л - тяжелая). Из-за разрушения гепатоцитов уровни ALT, AST и щелочной фосфатазы увеличиваются.
• УЗИ печени и желчного пузыря. При проведении УЗИ увеличение размеров паренхиматозного органа, неоднородность структуры с чередующимися участками гипо- и гиперэхогенности ткани печени, увеличение объемного кровотока в вене Дверь раскрыта. При длительном течении желтухи обнаруживаются очаги фиброзных изменений.
• Томография гепатобилиарной системы. МРТ печени и желчевыводящих путей, СПЕКТ печени, МСКТ органов брюшной полости назначают при недостаточной чувствительности к УЗИ. Способ помогает выявить воспалительные инфильтраты, дистрофические изменения в ткани печени, утолщение стенок желчного пузыря, патологию сосудистой сети.
• Фиброэластометрия. Неинвазивное сканирование органа с использованием аппарата Fibroscan позволяет уточнить степень замены паренхиматозной ткани волокнистыми элементами по шкале Метавира и эластичность печени (выраженная в кПа). Метод обладает высокой информативностью, поскольку измерения проводятся одновременно в нескольких точках.
• Биопсия от пункции печени. Для оценки структуры паренхимы чрескожная биопсия проводится под контролем ультразвука с последующим гистологическим исследованием. При желтухе печени выявляются некротические изменения, воспалительные инфильтраты, признаки перипортального или перицеллюлярного фиброза, жировая дегенерация.
В клиническом анализе крови определяется увеличение СОЭ, отклонения в формуле лейкоцитов (нейтрофилия или лимфоцитоз). При анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, при анализе кала стеркобилин уменьшается или отсутствует. При подозрении на поражение желчевыводящей системы проводится ретроградная холангиопанкреатография. Для комплексной оценки состояния органов брюшной полости проводится МРТ. Дифференциальная диагностика проводится при гемолитической и механической желтухе, желтухе на коже из-за использования акрицина, а также между различными заболеваниями, которые могут вызывать печеночный желтушный синдром. В дополнение к гастроэнтерологу и гепатологу пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям, гематологом, онкологом и генетиком.
• Биохимический анализ крови. Особенностью паренхиматозного варианта желтухи является увеличение количества общего билирубина, что позволяет оценить степень выраженности желтухи (до 80 ммоль / л - легкая, 80-150 ммоль / л - умеренная, более 150 ммоль / л - тяжелая). Из-за разрушения гепатоцитов уровни ALT, AST и щелочной фосфатазы увеличиваются.
• УЗИ печени и желчного пузыря. При проведении УЗИ увеличение размеров паренхиматозного органа, неоднородность структуры с чередующимися участками гипо- и гиперэхогенности ткани печени, увеличение объемного кровотока в вене Дверь раскрыта. При длительном течении желтухи обнаруживаются очаги фиброзных изменений.
• Томография гепатобилиарной системы. МРТ печени и желчевыводящих путей, СПЕКТ печени, МСКТ органов брюшной полости назначают при недостаточной чувствительности к УЗИ. Способ помогает выявить воспалительные инфильтраты, дистрофические изменения в ткани печени, утолщение стенок желчного пузыря, патологию сосудистой сети.
• Фиброэластометрия. Неинвазивное сканирование органа с использованием аппарата Fibroscan позволяет уточнить степень замены паренхиматозной ткани волокнистыми элементами по шкале Метавира и эластичность печени (выраженная в кПа). Метод обладает высокой информативностью, поскольку измерения проводятся одновременно в нескольких точках.
• Биопсия от пункции печени. Для оценки структуры паренхимы чрескожная биопсия проводится под контролем ультразвука с последующим гистологическим исследованием. При желтухе печени выявляются некротические изменения, воспалительные инфильтраты, признаки перипортального или перицеллюлярного фиброза, жировая дегенерация.
В клиническом анализе крови определяется увеличение СОЭ, отклонения в формуле лейкоцитов (нейтрофилия или лимфоцитоз). При анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, при анализе кала стеркобилин уменьшается или отсутствует. При подозрении на поражение желчевыводящей системы проводится ретроградная холангиопанкреатография. Для комплексной оценки состояния органов брюшной полости проводится МРТ. Дифференциальная диагностика проводится при гемолитической и механической желтухе, желтухе на коже из-за использования акрицина, а также между различными заболеваниями, которые могут вызывать печеночный желтушный синдром. В дополнение к гастроэнтерологу и гепатологу пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям, гематологом, онкологом и генетиком.
Лечение
При синдроме желтухи печени, по возможности, проводится этиопатогенетическая терапия патологического состояния, которое осложняется нарушением обмена билирубина. Основными задачами лечения являются воздействие на этиологический фактор, восстановление метаболизма гепатоцитов, коррекция нарушений, вызванных гипербилирубинемией и дисфункцией печени. Учитывая причину желтухи, могут быть назначены противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, глюкокортикостероидные, цитостатические, химиотерапевтические препараты для лечения опухолей печени.
Тяжелая интоксикация считается показанием для массивной инфузионной терапии, в которой используются коллоидные и кристаллоидные растворы, заменители плазмы, препараты крови, детоксифицирующие агенты, использование специфических антидотов (ацетилцистеин в случае повреждения клеток печени парацетамолом, ;). В тяжелых случаях рекомендуется проведение плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа. Для непосредственного воздействия на паренхиматозные элементы печени используются следующие:
Фосфолипиды, аминокислоты, антиоксиданты и витаминные препараты стабилизируют мембраны гепатоцитов и клеточных органелл, защищают печень от некроза и стимулируют процессы регенерации. Некоторые лекарства являются антитоксическими, нормализуют основные функции печени и предотвращают внутрипеченочный холестаз.
• Противосклерозные препараты. Для предотвращения чрезмерного образования соединительной ткани назначаются противовоспалительные препараты, которые подавляют фиброз. Периферические вазодилататоры являются эффективными, которые увеличивают приток крови к паренхиматозной ткани, уменьшают ишемию и улучшают доставку кислорода к гепатоцитам.
При значительном увеличении уровня неконъюгированного билирубина показана фототерапия, которая позволяет превратить несвязанный пигмент в водорастворимый изомер, который может выводиться почками. Для уменьшения зуда при холемическом синдроме используется урсодезоксихолевая кислота, которая также улучшает метаболизм гепатоцитов. Медикаментозная терапия дополняется коррекцией диеты с частым дробным питанием, ограничением жирной, жареной пищи и экстрактивных веществ. Методы хирургического лечения (различные виды резекции печени) применяются в комплексной терапии объемных новообразований. При массивной необратимой деструкции паренхиматозных тканей рекомендуется трансплантация органов.
Тяжелая интоксикация считается показанием для массивной инфузионной терапии, в которой используются коллоидные и кристаллоидные растворы, заменители плазмы, препараты крови, детоксифицирующие агенты, использование специфических антидотов (ацетилцистеин в случае повреждения клеток печени парацетамолом, ;). В тяжелых случаях рекомендуется проведение плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа. Для непосредственного воздействия на паренхиматозные элементы печени используются следующие:
Фосфолипиды, аминокислоты, антиоксиданты и витаминные препараты стабилизируют мембраны гепатоцитов и клеточных органелл, защищают печень от некроза и стимулируют процессы регенерации. Некоторые лекарства являются антитоксическими, нормализуют основные функции печени и предотвращают внутрипеченочный холестаз.
• Противосклерозные препараты. Для предотвращения чрезмерного образования соединительной ткани назначаются противовоспалительные препараты, которые подавляют фиброз. Периферические вазодилататоры являются эффективными, которые увеличивают приток крови к паренхиматозной ткани, уменьшают ишемию и улучшают доставку кислорода к гепатоцитам.
При значительном увеличении уровня неконъюгированного билирубина показана фототерапия, которая позволяет превратить несвязанный пигмент в водорастворимый изомер, который может выводиться почками. Для уменьшения зуда при холемическом синдроме используется урсодезоксихолевая кислота, которая также улучшает метаболизм гепатоцитов. Медикаментозная терапия дополняется коррекцией диеты с частым дробным питанием, ограничением жирной, жареной пищи и экстрактивных веществ. Методы хирургического лечения (различные виды резекции печени) применяются в комплексной терапии объемных новообразований. При массивной необратимой деструкции паренхиматозных тканей рекомендуется трансплантация органов.
Список литературы
1. Хирургические болезни/ под ред. Кузина М.И. 2002.
2. Синдром желтухи в клинической практике/ Кабанец Н.С., Губергриц Н.Б. Новости медицины и фармации - 2008 - Гастроэнтерология, тематический номер.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей// под ред. Ивашкина В.Т. 2005.
4. Дифференциальная диагностика желтух. Учебно-методическое пособие/ Гончарик Т.А. 2009.
2. Синдром желтухи в клинической практике/ Кабанец Н.С., Губергриц Н.Б. Новости медицины и фармации - 2008 - Гастроэнтерология, тематический номер.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей// под ред. Ивашкина В.Т. 2005.
4. Дифференциальная диагностика желтух. Учебно-методическое пособие/ Гончарик Т.А. 2009.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах (в дневном стационаре)
- Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите С средней степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при циррозе печени
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы средней степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите С средней степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А (без печеночной комы) тяжелой степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите С легкой степени тяжести
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Манипуляции при заболеваниях вен
Что сделать врачу (осмотр)
- Исследование мышц
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Измерение силы мышц живота
- Исследование пульса
- Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании
- Пальпация при заболеваниях тонкой кишки
- Визуальное исследование при заболеваниях тонкой кишки
- Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях тонкой кишки
- Пальпация мышц
- Визуальное исследование мышц
- Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях мышц
- Измерение артериального давления на периферических артериях
- Пальпация при инфекционном заболевании
- Пальпация терапевтическая
- Измерение центрального венозного давления
- Визуальный осмотр терапевтический
Клиники с лучшими ценами (по 23 выбранным медуслугам)
|
| Скандинавия на Ильюшина - Санкт-Петербург (м. Комендантский проспект) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
61150₽ | |
| К+31 Петровские ворота - Москва (м. Трубная) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.6
|
108930₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
122880₽ | |
| Городская больница Святого Георгия на Северном - Санкт-Петербург (м. Озерки) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 511-96-00 +7(812) 576-50-50 +7(812) 511-95-00 +7(812) 510-01-49 |
рейтинг: 4.6
|
27515₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
39160₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
39230₽ | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
39230₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
39230₽ | |
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
39230₽ | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
39230₽ | |