Другие названия и синонимы
Mechanical jaundice.
МКБ-10 коды
Описание
Обструктивная желтуха. Синдром желтухи связан с нарушением выброса конъюгированного билирубина в просвет кишечника. Это проявляется желтухой кожи, слизистых оболочек, склеры, болями в подреберье и правом эпигастрии, диспепсическими явлениями, алкогольным стулом и темной мочой, зудом кожи. Диагностика: биохимический анализ крови, УЗИ гепатобилиарной системы, МСКТ брюшной полости, СЛР. Для лечения используются комплексные лекарственные препараты, хирургические методы временного и постоянного восстановления желчевыводящих путей (литотрипсия, стент, дренаж, желудок и ;).
Дополнительные факты
Синдром механической желтухи (печеночной, обструктивной, сжимающей, застойной) является вторичным патологическим состоянием, которое осложняет течение других заболеваний брюшной полости. У 20% пациентов расстройство связано с наличием желчнокаменной болезни, у 67% - с онкопатологией, у 3% - с другими причинами. До 30 лет синдром желтухи обычно вызывается желчнокаменной болезнью, у 30-40 лет соотношение нераковой желтухи и обструктивной опухоли составляет 1: 1, после 40 лет этиологические этиологические факторы преобладают. До 82% составляют женщины с холестазом в основном на фоне желчнокаменной болезни. У мужчин чаще наблюдается обструкция опухоли (до 54% случаев).
Причины
Подпеченочный холестаз представляет собой синдромное полиэтиологическое состояние, вызванное нарушением оттока желчи из печени. У большинства пациентов закупорка желчевыводящих путей обусловлена механической обструкцией, реже обструкция желчных протоков имеет динамику (функциональное происхождение). Специалисты в области гастроэнтерологии, гепатологии и хирургии выделяют следующие группы причин подпеченочной желтухи:
• Аномалии развития. Нормальное выведение желчи становится невозможным при врожденной атрезии желчных протоков. Препятствиями для выделения желчи могут быть общие кисты желчных протоков, двенадцатиперстная кишка, расположенная вблизи соска Ватера. Отток желчи значительно замедляется гипоплазией желчных протоков.
• Невоспалительная патология желчных протоков. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, который осложняет желчнокаменную болезнь. Нарушение проницаемости желчных протоков наблюдается при обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки с забитыми камнями, ее стенозе, рубцовом сужении желчных протоков, сдавлении желчного протока кистозной головкой поджелудочной железы.
• Воспалительные процессы. Холангит, острый холецистит, осложненный спаечным спаечным процессом, панкреатит, острый папиллит приводят к значительному сужению или перекрытию путей оттока желчи. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется из-за набухания стенок протоков, паренхимы органов и механического сжатия от спаек.
• Объемные формации. При раке головки поджелудочной железы, сосков Ватера, печеночных протоков и холедоха, папилломатозе желчных протоков создаются условия для стойкой механической обструкции желчных протоков. Аналогичная ситуация возникает, когда лимфомы, метастатически пораженные лимфатические узлы, располагаются в воротах печени.
У некоторых пациентов паразитарные заболевания становятся причиной развития печеночной желтухи - желчные протоки могут сдавливаться снаружи эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к механической обструкции. Чрезвычайно редко развивается холестаз из-за сдавления большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время отека поджелудочной железы или его закупорки слизистой пробкой, «замазкой» желчи.
• Аномалии развития. Нормальное выведение желчи становится невозможным при врожденной атрезии желчных протоков. Препятствиями для выделения желчи могут быть общие кисты желчных протоков, двенадцатиперстная кишка, расположенная вблизи соска Ватера. Отток желчи значительно замедляется гипоплазией желчных протоков.
• Невоспалительная патология желчных протоков. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, который осложняет желчнокаменную болезнь. Нарушение проницаемости желчных протоков наблюдается при обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки с забитыми камнями, ее стенозе, рубцовом сужении желчных протоков, сдавлении желчного протока кистозной головкой поджелудочной железы.
• Воспалительные процессы. Холангит, острый холецистит, осложненный спаечным спаечным процессом, панкреатит, острый папиллит приводят к значительному сужению или перекрытию путей оттока желчи. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется из-за набухания стенок протоков, паренхимы органов и механического сжатия от спаек.
• Объемные формации. При раке головки поджелудочной железы, сосков Ватера, печеночных протоков и холедоха, папилломатозе желчных протоков создаются условия для стойкой механической обструкции желчных протоков. Аналогичная ситуация возникает, когда лимфомы, метастатически пораженные лимфатические узлы, располагаются в воротах печени.
У некоторых пациентов паразитарные заболевания становятся причиной развития печеночной желтухи - желчные протоки могут сдавливаться снаружи эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к механической обструкции. Чрезвычайно редко развивается холестаз из-за сдавления большого сосочка двенадцатиперстной кишки во время отека поджелудочной железы или его закупорки слизистой пробкой, «замазкой» желчи.
Патогенез
Отправной точкой для развития механической желтухи является застой желчи, который связан с отсутствием, недоразвитием желчных протоков, их сужением, запором изнутри или компрессией извне. Холестаз включает обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных протоков, сообщения между желчными капиллярами и перисинусоидальными пространствами. В результате уровень прямого билирубина, холестерина в крови увеличивается, возникает холемия, кожа и слизистые оболочки приобретают желтый цвет, который окрашен желчными пигментами.
Благодаря выделению почками конъюгированного водорастворимого билирубина моча приобретает характерный темный цвет («цвет пива»), в нем появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной билиарной гипертензией. При достижении уровня воды 270 Капилляры желчи расширяются, их стенки повреждены, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное повреждение гепатоцитов сопровождается плохим захватом и непрямой конъюгацией билирубина, что приводит к повышению его уровня в плазме. Поскольку желчь не поступает в кишечник с полной механической обструкцией и не подвергается дальнейшим преобразованиям, уробилин не обнаруживается в кале и моче. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.
Благодаря выделению почками конъюгированного водорастворимого билирубина моча приобретает характерный темный цвет («цвет пива»), в нем появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной билиарной гипертензией. При достижении уровня воды 270 Капилляры желчи расширяются, их стенки повреждены, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное повреждение гепатоцитов сопровождается плохим захватом и непрямой конъюгацией билирубина, что приводит к повышению его уровня в плазме. Поскольку желчь не поступает в кишечник с полной механической обструкцией и не подвергается дальнейшим преобразованиям, уробилин не обнаруживается в кале и моче. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.
Клиническая картина
Основными симптомами заболевания являются интенсивное желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек и склеры, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита). Патогномоничным симптомом механической обструкции желчного протока является изменение цвета кала в сочетании с темной мочой. У большинства пациентов сильный зуд, который не поддается медикаментозному лечению. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может быть обнаружена гипертермия. При раковой природе заболевания пациенты испытывают быструю потерю веса вплоть до кахексии.
Ассоциированные симптомы: Кал серовато-белого цвета. Кожный зуд. Креаторея. Кристаллурия. Лейкоцитоз. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота.
Ассоциированные симптомы: Кал серовато-белого цвета. Кожный зуд. Креаторея. Кристаллурия. Лейкоцитоз. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота.
Возможные осложнения
Ингибирование детоксикационной функции печени при желтухе приводит к накоплению аммиака и ацетальдегидов в крови, что проявляется в виде синдрома эндотоксемии. В результате нарушается микроциркуляция, происходят дегенеративные изменения в органах, в тяжелых случаях - ДВС-синдром. Наиболее опасным осложнением механической желтухи является формирование печеночно-почечной недостаточности, которая является частой причиной смерти пациентов. Из-за проникновения токсинов в мозг через гематоэнцефалический барьер формируется печеночная энцефалопатия, которая проявляется в ухудшении когнитивных функций, нарушении сознания и нарушении координации движений. Чрезмерное накопление желчных кислот также может привести к изменению свойств сурфактанта и нарушению газообмена в легких.
Диагностика
Диагноз механической желтухи несложен при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на определение степени тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокированию секреции желчи. План обследования содержит следующие лабораторные и инструментальные методы:
• Биохимический анализ крови. Основным симптомом является значительное (многократное) повышение уровня прямого билирубина. При желтухе также наблюдается увеличение щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда наблюдается повышение уровня печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина и липопротеинов.
• УЗИ печени и желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании вы можете обнаружить структурные изменения в паренхиме печени (увеличение или уменьшение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря и расширение протоков. Сонография используется для определения камней, которые вызывают механическую блокировку желчи в кишечнике.
_TMSM органов брюшной полости. Используя послойное исследование с тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением, визуализируют относительное положение и размер печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Компьютерная томография позволяет идентифицировать камни и новообразования, которые вызывают развитие желтухи.
Ретроградная холангиопанкреатография. Контрастность внутривенного желчного протока выполняется для обнаружения камней, представленных в виде теней на холангиограмме. При наличии противопоказаний возможно проведение чрескожной холангиографии, что особенно ценно в случаях подозрения на опухолевый характер желтухи.
При клиническом анализе крови часто выявляют повышение СОЭ до 20 мм / час и умеренный лейкоцитоз, уменьшение эритроцитов и гемоглобина. Кроме того, проводится анализ крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого увеличивается при наличии злокачественных новообразований. При лабораторном анализе мочи с механической закупоркой желчных протоков уробилин отсутствует. Если поставить диагноз сложно, проводится лапароскопия.
Дифференциальный диагноз ставится при печеночной и гемолитической желтухе, врожденных ферментопатиях, сопровождающихся повышением уровня билирубина в крови (синдром Гилберта, синдром Дабина-Джонсона), пожелтением кожи при длительном применении «acrychin. Помимо наблюдения за гастроэнтерологом или гепатологом, пациенту рекомендуется проконсультироваться с абдоминальным хирургом, специалистом по инфекционным заболеваниям, неврологом, гематологом, онкологом, анестезиологом.
• Биохимический анализ крови. Основным симптомом является значительное (многократное) повышение уровня прямого билирубина. При желтухе также наблюдается увеличение щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда наблюдается повышение уровня печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина и липопротеинов.
• УЗИ печени и желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании вы можете обнаружить структурные изменения в паренхиме печени (увеличение или уменьшение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря и расширение протоков. Сонография используется для определения камней, которые вызывают механическую блокировку желчи в кишечнике.
_TMSM органов брюшной полости. Используя послойное исследование с тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением, визуализируют относительное положение и размер печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Компьютерная томография позволяет идентифицировать камни и новообразования, которые вызывают развитие желтухи.
Ретроградная холангиопанкреатография. Контрастность внутривенного желчного протока выполняется для обнаружения камней, представленных в виде теней на холангиограмме. При наличии противопоказаний возможно проведение чрескожной холангиографии, что особенно ценно в случаях подозрения на опухолевый характер желтухи.
При клиническом анализе крови часто выявляют повышение СОЭ до 20 мм / час и умеренный лейкоцитоз, уменьшение эритроцитов и гемоглобина. Кроме того, проводится анализ крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого увеличивается при наличии злокачественных новообразований. При лабораторном анализе мочи с механической закупоркой желчных протоков уробилин отсутствует. Если поставить диагноз сложно, проводится лапароскопия.
Дифференциальный диагноз ставится при печеночной и гемолитической желтухе, врожденных ферментопатиях, сопровождающихся повышением уровня билирубина в крови (синдром Гилберта, синдром Дабина-Джонсона), пожелтением кожи при длительном применении «acrychin. Помимо наблюдения за гастроэнтерологом или гепатологом, пациенту рекомендуется проконсультироваться с абдоминальным хирургом, специалистом по инфекционным заболеваниям, неврологом, гематологом, онкологом, анестезиологом.
Лечение
На первом этапе при субпеченочном холестазе назначают комплексную терапию, которая позволяет устранить застой желчи, прервать эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента. Режим медикаментозного лечения включает гепатопротекторы, аминокислоты, восстановители, анаболические препараты и витаминные препараты. В более тяжелых случаях механической желтухи целесообразно использовать кортикостероиды, инфузионную терапию с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При тяжелой интоксикации рекомендуются гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.
Для профилактики острых желудочно-кишечных язв назначаются блокаторы протонного насоса, антациды и окружающие препараты. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические доступы:
• Минимально инвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными методами удаления включений, которые блокируют секрецию желчи, являются литотрипсия камней желчного протока, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечение устья соскового отца, а также назобилиальный дренаж с помощью РПХ. Эндоскопические методы используются для стриктур и стенозов - стентирование общего желчного протока, бугинирование желчных протоков, баллонное расширение сфинктера Одди. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков делает возможным декомпрессию, если манипуляция эндоскопом невозможна.
• Операции на билиарной системе. Показаниями к прямым хирургическим вмешательствам в разгар желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обструкции с поражением общего желчного протока. При сохраненной проходимости пузырного протока, желчного протока открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчного протока. При сложной патологии с повреждением нескольких органов наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керр может стать более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы.
После того, как состояние пациента стабилизировалось, хирургические методы используются для полного устранения предпосылок механической обструкции желчных путей на втором этапе лечения патологии, осложненной подпеченочной желтухой. При запоре из-за общего камня в протоках проводится холедохолитотомия - радикальное вмешательство, которое позволяет восстановить желчную секрецию. Добыче камня может предшествовать холецистэктомия, которая лучше всего подходит для конкретного пациента (лапароскопическая, открытая, операция SILS, вмешательство мини-доступа). Холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией показана при локальной злокачественной неоплазии.
Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) применяется при опухолевых процессах и выраженной рубцовой деформации желчного дерева. Объем хирургического лечения при обструктивной гепатобилиарной, желудочно-кишечной и других видах хирургической патологии подбирается с учетом соответствующих медицинских протоколов.
Для профилактики острых желудочно-кишечных язв назначаются блокаторы протонного насоса, антациды и окружающие препараты. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические доступы:
• Минимально инвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными методами удаления включений, которые блокируют секрецию желчи, являются литотрипсия камней желчного протока, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечение устья соскового отца, а также назобилиальный дренаж с помощью РПХ. Эндоскопические методы используются для стриктур и стенозов - стентирование общего желчного протока, бугинирование желчных протоков, баллонное расширение сфинктера Одди. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков делает возможным декомпрессию, если манипуляция эндоскопом невозможна.
• Операции на билиарной системе. Показаниями к прямым хирургическим вмешательствам в разгар желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обструкции с поражением общего желчного протока. При сохраненной проходимости пузырного протока, желчного протока открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчного протока. При сложной патологии с повреждением нескольких органов наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керр может стать более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы.
После того, как состояние пациента стабилизировалось, хирургические методы используются для полного устранения предпосылок механической обструкции желчных путей на втором этапе лечения патологии, осложненной подпеченочной желтухой. При запоре из-за общего камня в протоках проводится холедохолитотомия - радикальное вмешательство, которое позволяет восстановить желчную секрецию. Добыче камня может предшествовать холецистэктомия, которая лучше всего подходит для конкретного пациента (лапароскопическая, открытая, операция SILS, вмешательство мини-доступа). Холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией показана при локальной злокачественной неоплазии.
Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) применяется при опухолевых процессах и выраженной рубцовой деформации желчного дерева. Объем хирургического лечения при обструктивной гепатобилиарной, желудочно-кишечной и других видах хирургической патологии подбирается с учетом соответствующих медицинских протоколов.
Список литературы
1. Госпитальная хирургия. Синдромология/ Абдулаев А.Г. под ред. Миланова Н.О. 2013.
2. Дифференциальная диагностика желтух/ Самсон А.А. Медицина неотложных состояний - 2014 - №5.
3. Дифференциальная диагностика желтух/ учебно-методическое пособие Гончарик Т.А. 2009.
4. Желчнокаменная болезнь/ Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. 2009.
2. Дифференциальная диагностика желтух/ Самсон А.А. Медицина неотложных состояний - 2014 - №5.
3. Дифференциальная диагностика желтух/ учебно-методическое пособие Гончарик Т.А. 2009.
4. Желчнокаменная болезнь/ Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. 2009.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью
- Стандарт медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)
- Стандарт медицинской помощи взрослым при нейроэндокринных опухолях
- Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени (при оказании специализированной помощи)
- Стандарт медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы
- Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
- Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Электрофорез лекарственный
- Очистительная клизма
- Внутривенная инъекция
Что сделать врачу (осмотр)
- Термометрия общая
- Визуальное исследование при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- Пальпация при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- Перкуссия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- Измерение частоты дыхания
- Измерение частоты сердцебиения
- Исследование пульса
Клиники с лучшими ценами (по 39 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
30880₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
30880₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
30980₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
30980₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
30980₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
30980₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
30980₽ | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
30980₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
30980₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
30980₽ | |