Каловый перитонит

• МКБ-10
• K65.8 Другие виды перитонита

 Это воспаление брюшины, при котором содержимое кишечника попадает в брюшную полость. Заболевание проявляется в виде сильных диффузных болей в животе, тошноты и рвоты, задержки газов и стула. Наблюдается характерный внешний вид больных: землистый цвет лица, резкость черт и болезненное выражение лица, неподвижное положение. Для диагностики, клинических анализов крови и мочи, флюороскопии, УЗИ, при необходимости, лапароскопии. Хирургическое лечение фекального перитонита: санация с последующим дренированием брюшной полости, устранение источника (перфорация шва, анастомоз).

 Проглатывание фекального содержимого в брюшную полость считается прогностически неблагоприятным фактором и значительно осложняет течение перитонита. Среди пациентов преобладают мужчины (60-70%). Хирургическая патология развивается в любом возрасте, но более 30% структуры заболеваемости занимают пожилые люди. Фекальный перитонит является серьезной медицинской проблемой. Несмотря на современные хирургические методы и многие лекарства, смертность при перитоните остается высокой.

 Фекальный перитонит, как и другие формы воспаления брюшины, возникает при воздействии бактериальных факторов. Агенты, ответственные за заболевание, - это микробы, содержащиеся в просвете кишечника. Наиболее распространенными патогенами являются кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и стафилококки. В абдоминальной хирургии существует ряд патологических состояний, которые вызывают заражение брюшины фекальным содержимым:
 • Перфорация кишечника. Это основная причина фекального перитонита и возможна при различных хирургических процессах. В 20-25% случаев заболевание вызывается повреждением толстой кишки (инвагинация, кишечная непроходимость, кишечный инфаркт), в 20% - деструктивный гангренозный аппендицит, в 5-10% - ущемленные грыжи.
 • Колоректальный рак. Из-за его частоты у пациентов старше 60 лет заболевание относится к отдельной группе этиологических факторов. Перфорация кишечника происходит из-за коллапса опухоли. В то же время фекальное содержимое и некротическая ткань проникают между листьями брюшины.
 • ятрогенное повреждение. После одностадийных операций по формированию кишечных анастомозов возможно развитие шовной недостаточности, в результате которой стул поражает брюшную полость. Состояние возникает при тяжелом кишечном некрозе, опухолевых процессах, активном воспалении.
 В редких случаях начало фекального перитонита связано с проникающими ранами (ножом, огнестрельным оружием) брюшной полости, которые сопровождаются повреждением кишечника.
 • Воспалительное заболевание кишечника. Причиной воспаления могут быть хронические кишечные поражения - болезнь Крона и язвенный колит, которые осложняются перфорацией язв. Описаны случаи фекального перитонита при дизентерии.
 В группу риска входят пациенты старческого возраста со сниженной реактивностью организма, пациенты с хронической гастроэнтерологической патологией.

 Согласно современным представлениям, при каждом перитоните различают разные фазы. Прежде всего, возникает системная воспалительная реакция, которая под действием микробных факторов переходит в септическую фазу. Затем развивается синдром полиорганной дисфункции (MODS) и токсический шок (TSST). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, нет четкого понимания патогенеза перитонита.
 При распространенном варианте фекального воспаления интоксикация является критической, что нарушает все функции организма. Токсины - это продукты распада микробных клеток, фекального содержимого, воспалительных цитокинов. Эти вещества активно всасываются через брюшину, откуда они попадают в лимфатическую и кровеносную систему. Печень сначала страдает от токсикоза, поэтому вовлечены и другие органы.

 Фекальный перитонит систематизируется в зависимости от распространенности поражения. Выделяется местный процесс - самая легкая форма, когда воспаление локализуется в ограниченном участке брюшной полости. Неблагоприятные варианты включают диффузный перитонит с поражением нескольких этажей брюшной полости и тотальный перитонит. Этиологию фекального перитонита можно разделить на 2 группы:
 Самая обширная категория, которая включает 95-97% всех случаев. Характеризуется развитием воспаления брюшины вследствие хирургических заболеваний или травм кишечника.
 Относится к внутрибольничным заболеваниям. Образуется в результате повторного заражения после операции по санации брюшной полости.

 Основным признаком патологии является боль. Интенсивность болевого синдрома определяется этиологическим фактором воспалительного процесса. Когда полые органы перфорированы, пациент испытывает сильную острую боль, напоминающую «удар кинжалом». В первые часы после появления клинических симптомов боль локализуется в той части органа, которая является причиной перитонита. Тогда боль становится менее интенсивной, но приобретает диффузный характер.
 Чтобы облегчить свое состояние, человек находится в вынужденном положении: он неподвижно лежит на спине и слегка сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. Если вы попытаетесь повернуться в сторону, боль усиливается. Кратковременное беспокойное поведение в начале заболевания быстро сменяется вялостью и сонливостью. При воспалении брюшины отсутствует подвижность кишечника, что мешает задержке стула и вздутию живота.
 Наряду с болевым синдромом наблюдаются тошнота и рвота, которые имеют рефлекторный характер. Вначале рвота содержит только содержимое желудка, затем появляются примеси желчи. Рвота с калом, которая является регургитацией содержимого тонкой кишки, указывает на тяжелое течение. При сильном отравлении рвота становится неукротимой.
 Важное место в клинической картине занимают признаки общей интоксикации организма. Кожа становится бледной с землистым оттенком, иногда заметна желтизна. Черты лица отточены, глаза провисают. Температура тела обычно повышается до 38-39 ° С, но при крайне тяжелых формах лихорадка может отсутствовать. Частое поверхностное дыхание определяется, пульс учащается.
 Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Запор. Каловая рвота. Метеоризм. Рвота. Рвота желчью. Рвота пищей. Тошнота. Фебрильная температура тела.

 Фекальное воспаление брюшины характеризуется неблагоприятным течением. 100% смертность наблюдается без медицинской помощи. Если перитонит кала успешно лечится, риск смерти составляет от 4,5% до 10%, а в тяжелых случаях 30%. Если фекальный перитонит осложняется сепсисом и септическим шоком, смертность увеличивается до 70%.
 Распространенным последствием перитонита является ДВС-синдром, который характеризуется тяжелыми нарушениями системы свертывания крови. Из-за образования тромбов и последующей коагулопатии потребления развивается недостаточность нескольких органов. Одним из поздних осложнений патологии является недостаточность наложенных анастомозов, что связано с повторным выпуском кала в брюшную полость.

 При физикальном осмотре пациента хирург определяет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки - «бляшкообразный живот», положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации живота перистальтические шумы не слышны. Если вы подозреваете фекальный перитонит, экзамен назначается в качестве неотложной помощи, включая следующие методы:
 • Клинический анализ крови. В середине болезни обнаруживается высокий лейкоцитоз (более 15 × 10 9 / л), сдвиг от формулы лейкоцитов влево к миелоцитам. При тяжелом фекальном перитоните наблюдается лейкопения, что является неблагоприятным прогнозом. Для фекального воспаления характерно увеличение СОЭ, умеренная анемия.
 С помощью панорамной флюороскопии органов брюшной полости можно выявить инсульт в виде затемнения, наличие уровня жидкости и газа в кишечных петлях. При фекальном перитоните в брюшной полости часто наблюдается свободный газ, что указывает на перфорацию полого органа. Обычно высокая позиция открытия.
 • УЗИ брюшной полости. В ходе сонографии определяется наличие и приблизительное количество экссудата. Вторым ультразвуковым признаком фекального перитонита является отсутствие кишечной моторики. Ультразвук информативен не только для проверки диагноза, но и для выявления источника перитонита.
 • Диагностическая лапароскопия. Исследование проводится при сомнительных случаях перитонита. С помощью лапароскопа определяется характер выпота в брюшной полости, визуализируются патологические изменения в брюшине - серозная оболочка становится тусклой, опухшей, гиперемированной.

 Медикаментозное лечение рекомендуется на этапе предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде для профилактики осложнений. Активная инфузионная терапия проводится с использованием коллоидных препаратов, растворов глюкозы и электролитов. Парентеральные антибиотики назначают для устранения бактериальной инфекции. Для устранения боли используется комбинация наркотических и ненаркотических анальгетиков.
 Единственный метод радикальной терапии фекального перитонита - это оперативное проведение операции. Объем хирургического лечения подбирается с учетом состояния гемодинамики и функциональных возможностей организма. Целью операции является устранение или разграничение источника воспаления, рациональная санация и дренирование брюшной полости. Существует 2 вида хирургической тактики:
 • Работа за один шаг. Радикальное вмешательство для санации брюшной полости и устранения источника фекального перитонита (шов или резекция кишечника, формирование анастомоза) чаще всего проводится у пациентов среднего возраста без серьезных сопутствующих заболеваний. При использовании этой техники существует риск расхождения кишечных швов.
 • Многоступенчатые хирургические вмешательства. Они показаны главным образом пациентам старческого возраста, которые не могут перенести одновременную травматическую операцию. После резекции применяется стомия с отсроченным восстановлением кишечной целостности. Многоступенчатый метод показывает хорошие результаты при сложном и крайне тяжелом течении фекального воспаления брюшины.

 1. Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства/ В.И. Лупальцов, В.Н. Лесовой. 2014.
 2. Клинические рекомендации Российского общества хирургов «Острый перитонит». 2017.
 3. Хирургические болезни/ под ред. М.И. Кузина. 2002.
 4. Абдоминальный сепсис/ Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич// Русский медицинский журнал. 1998.

• Стандарт медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)