Подногтевая меланома

• МКБ-10
• C43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
• C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава

 Подъязычная меланома. Это наиболее распространенная форма акрально-лентигиновой меланомы, злокачественная опухоль кожи пальцев, которая развивается в области ногтевого ложа. Новообразование на начальной стадии имеет форму темно-коричневой или черной полоски, которая занимает большую часть ногтевой пластины, проходит до валика и кожи кончика пальца. По мере роста узла ногтевая пластина деформируется, изнашивается и легко кровоточит при повреждении. Диагноз основывается на гистологических данных. Лечение включает хирургическое удаление пораженной фаланги и курс химиотерапии или лучевой терапии. В запущенных случаях паллиативное лечение.

 Число случаев субунгуальной меланомы, диагностируемых в России, составляет 170 в год. Представители монголоидных и негроидных пород имеют риск развития заболевания на 40% выше, чем европейцы. Средний возраст пациентов, у которых обнаружена субунгуальная меланома, составляет 67 ± 1 год для женщин и 63 ± 3 года для мужчин. Правильный диагноз на ранней стадии заболевания при обращении к дерматологу-онкологу ставят около 3% пациентов. Пятилетняя выживаемость в случае начала лечения на первом этапе составляет 74%, на втором - 43%. В 40% случаев обнаруживаются образования без пигментов, что усложняет диагностику.

 Характерной особенностью акролентигенной формы меланомы является тот факт, что ее развитие вызывает не ультрафиолетовое излучение, а другие неблагоприятные внешние воздействия. Анализ многочисленных клинических наблюдений не выявил связи между подъязычной меланомой и чрезмерным тепловым ударом. Причины развития патологии включают в себя:
 • Механическое повреждение. У одной трети пациентов в анамнезе есть травма ногтевой фаланги. Чаще всего поражаются большие пальцы, большой и указательный пальцы рабочей руки. Косметические и хирургические вмешательства, выполняемые при заболеваниях ногтей, могут «спровоцировать» рост опухоли.
 • Физические и химические эффекты. Первостепенное значение в развитии субунгальной меланомы имеет обморожение ожогами. Причиной рецидива часто является попытка удалить опухоль с помощью лазера. У 7,5% пациентов установлен длительный контакт с агрессивными химическими и радиоактивными веществами (профессиональные риски).
 • Наследственный характер. Генетические дефекты, которые могут привести к развитию меланомы, обнаруживаются у 5-14% пациентов. Нарушения, лежащие в основе развития семейной меланомы, влияют на регуляторные гены клеточного цикла сDKN2A и сDK4, ген гомеостаза меланоцитов MITF и ряд генов с низкой пенетрантностью, например MC1R.
 В 20% случаев меланома развивается на фоне существующих врожденных или приобретенных сложных, пограничных, внутрикожных, голубых невусов. К числу предрасполагающих факторов среди представителей кавказской породы относятся светлая кожа, рыжие волосы, наличие веснушек и множественные диспластические невусы. Субунгальная локализация образования составляет 50% всех случаев меланомы у азиатов и африканцев и 2% у европейцев.

 Начинается развитие подъязычной меланомы целым рядом активирующих мутаций, хромосомных нарушений, которые возникают последовательно. Супрессорные гены и онкогены участвуют в патологическом процессе. Вероятность повреждения хромосом и отдельных генов возрастает под воздействием радиации, агрессивных химических соединений, хронической травмы тканей.
 На молекулярном уровне изменения в первую очередь влияют на экспрессию компонентов системы активации плазминогена, активность факторов роста. На разных стадиях опухолевого процесса концентрации инсулиноподобного фактора роста, эндотелиального фактора роста, фибробластов, трансформирующих факторов роста изменяются, количество рецепторов для этих биологически активных веществ увеличивается.
 Нарушения выявляются как в самом опухолевом узле, так и в периферических тканях, что свидетельствует об участии окружающих структур в патогенезе, метаболической нестабильности клеток кожи, расположенных на периферии новообразования. Наличие метаболически измененной опухолевой области определяет объем операции.

 В онкодерматологии были разработаны и использованы различные классификации, которые учитывают гистологическое строение опухолевого узла, количество делящихся клеток и другие параметры. Классификация А. Бреслоу основана на толщине новообразования в миллиметрах. Уровень проникновения Кларка включает пять степеней проникновения меланомы ногтевого ложа в структуру кожи:
 Злокачественные клетки расположены в эпидермисе и не распространяются глубже базальной мембраны. Это наиболее благоприятная форма субунгального опухолевого узла с точки зрения прогноза выздоровления, поскольку на этой стадии метастазов еще нет.
 Раковые клетки проникают в верхние слои папиллярной дермы. Подвальная мембрана разрушена. Опухолевый узел становится достаточно большим для его визуальной идентификации.
 Измененные меланоциты заполняют всю папиллярную дерму, но еще не обнаружены в ретикулуме.
 Новообразование растет в ретикулярной дерме.
 Инвазивный рост меланомы наблюдается в подкожной клетчатке. Атипичные клетки активно распространяются по лимфогенным и гематогенным путям.

 Новообразование имеет форму черной или темно-коричневой полоски, которая занимает более 1/3 ширины ногтевой пластины. Цвет полосы неоднороден. В 30% случаев появляется симптом Хатчинсона - распространение пигментации на ногтевом валике, кожа фаланги на свободном крае ногтя. Примерно в половине наблюдений в подъязычной зоне развиваются непигментированные меланомы, которые остаются незамеченными в течение длительного времени. В этом случае первыми симптомами заболевания являются признаки дистрофии и деформации ногтя.
 Ногтевая пластинка пораженного пальца теряет блеск, становится тоньше, ломкой и легко шелушится. Когда объем ракового узла увеличивается, ноготь рвется. Под ним коричневая или черная луковичная поверхность, которая напоминает грануляционную ткань и легко кровоточит. Цвет новообразования может быть неоднородным из-за содержания более темных включений.
 Инвазивный рост приводит к распространению опухоли из подъязычной области на запястье или стопу, прорастанию костей и мягких тканей фаланг. Это провоцирует появление боли различной степени интенсивности. Болевой синдром часто затрудняет движение пациентов, которые не могут полагаться на пораженную конечность. В некоторых случаях в области очага первичной опухоли возникает чувство сытости, зуда и жжения.

Симптомы подногтевой меланомы.

 Растущая раковая опухоль оказывает негативное влияние на весь организм. Изменения в функционировании иммунной системы, тяжелая интоксикация и разрушение опухолевого узла и окружающих его тканей приводят к появлению целого ряда локальных и системных проявлений.
 Ассоциированные симптомы: Изменение веса. Истощение. Ломота в мышцах. Лихорадка. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Общая слабость.

 Опухоль характеризуется непредсказуемым течением. Хирургическое удаление инвазивной меланомы не гарантирует отсутствие рецидивов или метастатических очагов. Метастазирует меланому чаще всего в легких и печени; его злокачественные метастазы обычно значительно превышают первичный опухолевый узел. Нарушения обмена веществ при запущенных формах заболевания приводят к развитию раковой кахексии.
 Хирургическое лечение новообразования включает удаление фаланги или всего пораженного пальца. В результате образуется значительный дефект, заметный для других, наблюдается частичная потеря функциональности кисти или стопы. В 5% случаев объем операции на ноге должен быть расширен для планарной плюсневой резекции. С культей плюсны, владелец члена работает снижается в среднем на 60%, что создает дополнительную нагрузку на все отделы опорно-двигательного аппарата.

 Субунгальная меланома - это опухоль зрительной локализации. Однако ранней диагностике препятствует внешнее сходство злокачественного новообразования с гематомой, субунгальным невусом и тромботической кавернозной гемангиомой. Постановка правильного диагноза позволяет провести полный анализ данных, полученных в ходе полного обследования пациента. Список физических, лабораторных и инструментальных тестов при подозрении на меланому включает в себя:
 В большинстве случаев пациенты с изменениями ногтей обращаются к дерматологу, который собирает анамнез, выполняет дерматоскопию и проверяет состояние регионарных лимфатических узлов. Он также назначает первое обследование и рекомендует консультации с онкологом.
 • Эпилюминесцентная микроскопия. Новообразование кожи исследуют с помощью дерматоскопа в специальной иммерсионной среде, в которой роговой слой эпидермиса становится прозрачным. Метод позволяет с высокой степенью вероятности отличить злокачественное новообразование от доброкачественного.
 • Ультразвуковое исследование. Клиническая картина заболевания определяет объем исследования. Для выявления локальных метастазов назначают УЗИ регионарных лимфатических узлов. При появлении симптомов внутренних органов проводится ультразвуковое исследование брюшной полости и таза. Сонография мягких тканей может быть использована для определения количества и размера метастатических поражений.
 • Гистологическое исследование. Целостность опухоли не может быть нарушена, так как это может привести к быстрому распространению злокачественных клеток по всему организму. В случае дефектов в ногтевой пластине делаются мазки или оттиски. Пункция лимфатического узла также может быть сделана, чтобы обнаружить его микрометастатическое поражение.
 • Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Целесообразно использовать эти методы медицинской визуализации в тех случаях, когда УЗИ не имеет смысла. С помощью МРТ стоп и кистей рук с контрастом вы можете определить объем пораженного участка. КТ грудной клетки показана пациентам с подозрением на метастатическое поражение.

 Характерной особенностью меланомы является ее низкая чувствительность к радиационному и химиотерапевтическому воздействию, поэтому основная роль принадлежит хирургическому методу лечения. Лучевая терапия назначается в двух случаях: облучение рубца после удаления рецидива опухоли и воздействие на область первичного узла во избежание транзитных метастазов.
 Химиотерапия, в зависимости от степени распространения злокачественных клеток, может быть регионарной или системной. Для его реализации используются такие препараты, как дакарбазин, ломустин, тамоксифен и другие. Различные протоколы предполагают адъювантную и неадъювантную химиотерапию. Как правило, химиотерапевтические препараты используются в послеоперационном периоде с целью уменьшения вероятности рецидива, уничтожения злокачественных клеток, которые могут находиться в лимфатической системе и в кровотоке.
 Назначение химиотерапевтического лечения перед операцией уменьшает размеры опухоли, что создает оптимальные условия для успешного хирургического удаления опухоли. Гистологическое исследование удаленных тканей позволяет специалистам оценить степень лекарственного патоморфизма, то есть чувствительность злокачественных клеток к действию противоопухолевых препаратов.
 Обнаружение субунгальной меланомы является показанием к радикальной операции. Мнения практикующих хирургов-онкологов относительно объема операции расходятся. До недавнего времени считалось, что чем выше была выполнена ампутация, тем меньше вероятность рецидива, поэтому весь палец был вычленен в плюсневом или пястно-фаланговом суставе.
 В настоящее время в качестве примера ряда исследований было показано, что 5-летняя выживаемость пациентов после ампутации дистальной и средней фаланги такая же, как у пациентов после вычленения всего пальца, при этом степень нарушения конечности функция меньше. Наиболее предпочтительной является ампутация в средней фаланге пораженного пальца.
 Изучаются два метода: иммунотерапия после удаления новообразования и генная терапия заболевания. Назначение интерферона-альфа, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, интерлейкина-2 в наиболее переносимых дозах повышает общую выживаемость пациентов, способствует продлению безрецидивного периода. Генная терапия включает введение супрессоров p53 и p16INK4a в опухолевые ткани для инактивации патологического сигнального пути, приводящего к переходу клеток к инвазивному росту.

Лечение подногтевой меланомы.

 Пациент-онколог должен находиться под наблюдением врача на протяжении всей его жизни, получать лечение, соответствующее стадии заболевания. Медицинская тактика зависит от объема первичного опухолевого узла, наличия метастазов, сопутствующей патологии. Рецидивная терапия рака имеет много различий.

 После лечения рецидивы наблюдаются у 60% пациентов. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с диссеминированной субунгальной меланомой составляет в среднем 6-8 месяцев. Радикальная хирургия не улучшает прогноз для метастазов. Химиотерапия эффективна в 15-20% случаев. Выздоровление возможно только за счет раннего выявления патологии.

 Все профилактические меры делятся на две группы: первичные и вторичные. Первичная профилактика включает проведение генетических тестов на пациентах с семейной меланомой, ограничение воздействия раздражающих химических веществ и защиту конечностей от травм. Вторичный включает в себя мониторинг существующих невусов и их своевременное удаление. Повреждения родимых пятен не допускаются, чтобы не вызвать злокачественную дегенерацию пласта.

 1. Подногтевая меланома в практике хирурга и онколога/ Мяснянкин М. Ю., Гафтон Г.И., Анисимов В.В., Петрова Н.Н. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2017 - №1-2.
 2. Подногтевая меланома/ Мяснянкин М. Ю., Гафтон Г. И., Анисимов В.В., Мецко Д.Е., Иванцов А. О., Семилетова Ю. В., Гафтон И. Г. Эффективная фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. Спецвыпуск «Меланома» - 2016 (39).
 3. Некоторые молекулярно-биологические аспекты патогенеза меланомы кожи Франциянц Е.М., Позднякова В.В., Максимова Н.А., Курышова М.И., Ильченко М.Г. Современные проблемы науки и образования. 2015. 1 (часть 2).
 4. Генетические особенности и маркеры меланомы кожи/ Мазуренко Н.Н. Успехи молекулярной онкологии - 2014. №2.

• Меланома кожи и слизистых оболочек у детей
• Меланома кожи и слизистых оболочек

• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях кожи 0, I, II стадии (хирургическое лечение)
• Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания (химиотерапевтическое лечение)
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественной меланомой кожи (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при раке кожи I-IV стадии с внутрикожными метастазами (фотодинамическая терапия)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях кожи IV стадии (хирургическое лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях кожи III (T1-4a,bN1-3M0) стадии (хирургическое лечение)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)