Другие названия и синонимы
Coronary artery dissection, Расслоение венечной артерии, Расслоение коронарной артерии.
МКБ-10 коды
Описание
Расслоение коронарной артерии. Это патология, которая состоит в разрыве и расслаивании сосуда с проникновением крови между его мембранами. Это опасное для жизни состояние. Факторы риска включают атеросклероз, гормональную недостаточность, историю операций на миокарде. Симптомы заболевания неспецифичны, выражаются в основном кардиалгией, одышкой, слабостью. Основными методами диагностики являются электрокардиография, УЗИ сердца, анализы крови, ангиография. На ранних стадиях можно использовать консервативную терапию, но основным методом лечения остается хирургическое вмешательство (шунтирование, стентирование сосудистого русла).
Дополнительные факты
Иссечение или рассечение коронарной артерии - это редкое заболевание в клинической практике, которое может вызвать острый коронарный синдром, внезапную сердечную смерть. Статистические данные указывают на более высокую частоту возникновения патологии как спонтанного явления у женщин (70%), особенно в возрасте старше 40 лет. Как осложнение чрескожных коронарных вмешательств оно наблюдается в 0,03% случаев, описанных в литературе. Чаще всего выявляется после операций с использованием баллонного катетера. Общая смертность достигает 40%, длительный рецидив - 16%.
Причины
Современная медицина пока не в состоянии ответить на вопрос об этиологии расслоения коронарной артерии. Известно, что диссекция чаще бывает идиопатической, то есть предрасполагающие факторы не могут быть определены. Некоторые наблюдения позволяют нам выявить экзогенные или эндогенные причины, которые могут повредить или восстановить стенку сосуда. К ним относятся:
• Гормональная фоновая интерференция. Наиболее часто наблюдаемая причина сосудистых заболеваний у женщин. Наиболее опасны периоды перестройки эндокринной системы, особенно изменения функции половых желез в период полового созревания, в конце беременности, в раннем послеродовом периоде.
• Коронарный атеросклероз. Важнейший фактор развития патологии у населения в целом. Иссечение производится во время сильной деформации стенки под липидным налетом или в результате трещины последнего. Высокий уровень окислительных липопротеинов, воспаление, нарушения обмена веществ (диабет, патология почек) могут дестабилизировать ситуацию.
• Механическое повреждение. Расслоение артерии может происходить с прямым повреждением сердца, сопровождающимся повреждением сосудистого русла или вследствие ятрогенных причин. Последняя группа включает чрескожное коронарное вмешательство, главным образом с использованием предварительного расширения баллонного катетера.
• Гормональная фоновая интерференция. Наиболее часто наблюдаемая причина сосудистых заболеваний у женщин. Наиболее опасны периоды перестройки эндокринной системы, особенно изменения функции половых желез в период полового созревания, в конце беременности, в раннем послеродовом периоде.
• Коронарный атеросклероз. Важнейший фактор развития патологии у населения в целом. Иссечение производится во время сильной деформации стенки под липидным налетом или в результате трещины последнего. Высокий уровень окислительных липопротеинов, воспаление, нарушения обмена веществ (диабет, патология почек) могут дестабилизировать ситуацию.
• Механическое повреждение. Расслоение артерии может происходить с прямым повреждением сердца, сопровождающимся повреждением сосудистого русла или вследствие ятрогенных причин. Последняя группа включает чрескожное коронарное вмешательство, главным образом с использованием предварительного расширения баллонного катетера.
Патогенез
Механизмы развития этой патологии коронарной артерии различны, во многом они зависят от причины. Влияние дестабилизирующих факторов на атеросклеротический налет приводит к истончению защитной капсулы, снижению концентрации коллагеновых нитей. Помимо воспаления, высвобождение большого количества цитокинов еще больше ослабляет структуру, образование матрикса, способствует гибели клеток гладких мышц. Последующая диссекция вызывает образование внутрисосудистой гематомы, образование ложного просвета, что значительно снижает пропускную способность канала.
Патологические гормональные эффекты в основном основаны на эффектах эстрогена. Их уровень влияет на структуру сосудистой стенки, вызывая ее гипертрофию, ослабление матрикса, разрушение коллагена. Кроме того, существует стимулирующее влияние на сердечную систему: повышенный сердечный выброс, общий кровоток. Давление на поврежденную артерию возрастает, что ускоряет формирование расслоения.
Патологические гормональные эффекты в основном основаны на эффектах эстрогена. Их уровень влияет на структуру сосудистой стенки, вызывая ее гипертрофию, ослабление матрикса, разрушение коллагена. Кроме того, существует стимулирующее влияние на сердечную систему: повышенный сердечный выброс, общий кровоток. Давление на поврежденную артерию возрастает, что ускоряет формирование расслоения.
Классификация
Из-за низкой заболеваемости одна номенклатура в настоящее время отсутствует. В литературе можно найти классификацию Национального института болезней сердца, легких и крови, основанную на ангиографических признаках различных видов диссекции. В зависимости от типа разделения и характера перехода контрастного вещества различают шесть вариантов состояния:
Контуры коронарной артерии недостаточно четкие, но контрастное вещество протекает через нее без значительных задержек, без пропитки стенки.
При ангиографии выявляется двойное световое изображение внутри артерии. Без задержки.
Признаки двойного света с задержкой вещества в стенке сосуда.
5_. Характеризуется наличием всех вышеперечисленных признаков на фоне образования спирального дефекта при заполнении артерии с контрастом.
Отличается обнаружением дефектов заполнения, похожих на облака.
Наиболее тяжелая стадия, при которой завершается окклюзия коронарной артерии, собственно прекращение кровотока.
Контуры коронарной артерии недостаточно четкие, но контрастное вещество протекает через нее без значительных задержек, без пропитки стенки.
При ангиографии выявляется двойное световое изображение внутри артерии. Без задержки.
Признаки двойного света с задержкой вещества в стенке сосуда.
5_. Характеризуется наличием всех вышеперечисленных признаков на фоне образования спирального дефекта при заполнении артерии с контрастом.
Отличается обнаружением дефектов заполнения, похожих на облака.
Наиболее тяжелая стадия, при которой завершается окклюзия коронарной артерии, собственно прекращение кровотока.
Клиническая картина
Степень выраженности клинических проявлений расслоения коронарной артерии зависит от ее типа и степени выраженности. Симптомы неспецифичны и варьируются от классического изображения нестабильной стенокардии до внезапной сердечной смерти. Пациенты жалуются на боли в области сердца, которая иррадиирует в плечи, шею и нижнюю челюсть и может возникать как при физической нагрузке различной интенсивности, так и в покое.
Кардиалгия не изменяется при изменении осанки, не зависит от фазы дыхательного цикла, может вызывать эмоциональный стресс, холодный воздух и достаточное количество еды. Нитроглицерин оказывает слабое действие даже в больших дозах. В дополнение к боли пациенты могут жаловаться на одышку при активной физической нагрузке, усталость, дискомфорт в животе и тошноту. При низких уровнях стратификации патология иногда протекает бессимптомно.
Типы E и F чаще сопровождаются жгучей, сжимающей болью. Пациенты замечают его невыносимый характер. Курс может быть волнистым, продолжительностью от 20 минут до нескольких часов. Такие случаи требуют введения наркотических анальгетиков. Иногда наблюдаются аритмии, угнетение сознания, боли в области кинжала в области живота. Общая клиническая картина часто дополняется симптомами сопутствующей патологии.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Одышка.
Кардиалгия не изменяется при изменении осанки, не зависит от фазы дыхательного цикла, может вызывать эмоциональный стресс, холодный воздух и достаточное количество еды. Нитроглицерин оказывает слабое действие даже в больших дозах. В дополнение к боли пациенты могут жаловаться на одышку при активной физической нагрузке, усталость, дискомфорт в животе и тошноту. При низких уровнях стратификации патология иногда протекает бессимптомно.
Типы E и F чаще сопровождаются жгучей, сжимающей болью. Пациенты замечают его невыносимый характер. Курс может быть волнистым, продолжительностью от 20 минут до нескольких часов. Такие случаи требуют введения наркотических анальгетиков. Иногда наблюдаются аритмии, угнетение сознания, боли в области кинжала в области живота. Общая клиническая картина часто дополняется симптомами сопутствующей патологии.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Одышка.
Возможные осложнения
Расслоение коронарной артерии относится к состояниям, которые требуют большого внимания со стороны врачей на всех этапах лечения. С массивным характером наслаивания со значительным перекрытием просвета сосуда риск инфаркта миокарда значительно увеличивается до трансмурального. При быстром характере развития заболевания нет времени на медицинские манипуляции, возможна внезапная сердечная смерть.
Нарушение матрикса и структурной целостности коронарной артерии создают условия для проникновения крови между перикардом и эпикардом вплоть до тампонады и невозможности сердечных сокращений. Серьезное нарушение снабжения миокарда кислородом и питательными веществами может вызвать аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, закупорка. При неблагоприятном течении это приводит к острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких.
Нарушение матрикса и структурной целостности коронарной артерии создают условия для проникновения крови между перикардом и эпикардом вплоть до тампонады и невозможности сердечных сокращений. Серьезное нарушение снабжения миокарда кислородом и питательными веществами может вызвать аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, закупорка. При неблагоприятном течении это приводит к острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких.
Диагностика
Рассечение коронарной артерии протекает неспецифично, имеет сходную клиническую картину с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией. Физическое обследование не дает достаточной информации для точной дифференциации. При сборе истории болезни кардиолог указывает факторы риска, наличие у пациента в недалеком прошлом дислипидемии, беременности, операции на миокарде. Важно исключить экстракардиальные причины сердечной боли (межреберная невралгия, легочная эмболия, плеврит, пневмония). Клиническое значение имеют следующие диагностические методы:
• Электрокардиография. Окклюзионный характер диссекции рано или поздно приводит к дефициту кровоснабжения миокарда, что выражается в ишемических изменениях на ЭКГ. Основными из них являются подъем сегмента ST над изолиний более чем на 1 мм в двух последовательных отведениях, инверсия зубца Т. Широкая и глубокая волна Q может говорить об инфаркте миокарда.
• Ангиография коронарных сосудов. Это рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества помогает установить тип разделения с точностью. Это основной метод диагностики, позволяющий оценить степень повреждения, необходимый объем лечебных мероприятий и приблизительное количество времени для их осуществления.
Ультразвуковое исследование проводится для определения размеров сердца и отдельных его камер, оценки структуры миокарда, состояния клапанов и качества внутрисердечной гемодинамики. Позволяет локализовать очаг некроза. С помощью этого метода невозможно визуализировать непосредственно коронарные сосуды. Нормальная эхокардиография не исключает наличия патологии.
• Лабораторные методы. В клиническом анализе крови важно обнаружить маркеры воспалительной реакции, которые могут указывать на формирование некротического очага или дестабилизацию атеросклеротической бляшки. Обратите внимание на высокий уровень лейкоцитов, особенно гранулоцитов, и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе определяют ферменты распада клеток (ALT, AST, тропонины), холестерин и липидные фракции.
• Электрокардиография. Окклюзионный характер диссекции рано или поздно приводит к дефициту кровоснабжения миокарда, что выражается в ишемических изменениях на ЭКГ. Основными из них являются подъем сегмента ST над изолиний более чем на 1 мм в двух последовательных отведениях, инверсия зубца Т. Широкая и глубокая волна Q может говорить об инфаркте миокарда.
• Ангиография коронарных сосудов. Это рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества помогает установить тип разделения с точностью. Это основной метод диагностики, позволяющий оценить степень повреждения, необходимый объем лечебных мероприятий и приблизительное количество времени для их осуществления.
Ультразвуковое исследование проводится для определения размеров сердца и отдельных его камер, оценки структуры миокарда, состояния клапанов и качества внутрисердечной гемодинамики. Позволяет локализовать очаг некроза. С помощью этого метода невозможно визуализировать непосредственно коронарные сосуды. Нормальная эхокардиография не исключает наличия патологии.
• Лабораторные методы. В клиническом анализе крови важно обнаружить маркеры воспалительной реакции, которые могут указывать на формирование некротического очага или дестабилизацию атеросклеротической бляшки. Обратите внимание на высокий уровень лейкоцитов, особенно гранулоцитов, и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе определяют ферменты распада клеток (ALT, AST, тропонины), холестерин и липидные фракции.
Лечение
Использование лекарств может быть оправдано при легких типах стратификации без явного увеличения концентрации маркеров гибели клеток, электрокардиографических признаков крупного очагового инфаркта. Не забудьте наблюдать первые 6-8 часов в интенсивной терапии или общей реанимации с динамической регистрацией ЭКГ. Постоянный внутривенный доступ обеспечен для быстрой доставки лекарств.
• Обезболивающие. Необходимо уменьшить симптомы стенокардии. Наиболее часто используемые вещества, содержащие глицерилтринитрат (нитроглицерин), которые увеличивают просвет коронарных сосудов, снижают преднагрузку миокарда. Применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция оправдано. Эти препараты используют пульс, отсюда и потребность сердца в кислороде и питательных веществах. В экстренных случаях наркотические анальгетики вводят внутривенно.
• Антитромботические агенты. Поврежденная сосудистая стенка провоцирует активацию системы свертывания, агрегацию тромбоцитов, что еще больше ухудшает кровоснабжение сердца. Препаратами выбора являются дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, абциксимаб, тиклопидин), прямые антикоагулянты (гепарин, гирудин). Часто назначается длительный прием.
Обязательный компонент терапии, назначаемый с первых дней поступления больного в стационар, преимущественно при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Эта группа лекарств снижает смертность у пациентов с высоким или умеренным исходным холестерином. Допускается лечение высокими дозами с последующим приемом лекарств в обычных концентрациях в течение нескольких лет.
Приоритетным методом лечения диссекции является инвазивная хирургия, особенно с повреждением основных ветвей коронарных артерий - межжелудочковой, оболочки, правой коронарной артерии. Оптимальные условия - стабилизация состояния больного с последующими манипуляциями через 5-7 дней. При эффективном лечении симптомы полностью исчезают в 90% случаев. Степень операционного риска не должна превышать риск при естественном течении заболевания.
• Коронарное стентирование. Этот метод заключается в закрытии поврежденной сосудистой области металлической структурой или синтетическими волокнами. Указано на небольшое сужение просвета коронарной артерии (не основной). Необходимым условием является наличие хорошего доступа для ангиопластики, отсутствие тяжелой сердечной недостаточности. Вскрытие увеличивает риск прорастания имплантата гладкой мышечной тканью, что сопровождается многократным уменьшением диаметра. Это становится одним из препятствий для широко распространенного стента.
• Шунтирование коронарной артерии. Операция, позволяющая восстановить нормальный объем кровотока, минуя места разделения шунтами, которые являются искусственными средствами защиты. Преимущества вмешательства включают отсутствие значительного механического повреждения клеток крови, короткое время манипуляций и быструю послеоперационную реабилитацию. Шунты могут быть небольшими ветвями других артерий - грудными, лучевыми, большими подкожными.
Реабилитация после операции включает в себя борьбу с застоем в легких, что может происходить на фоне использования искусственного кровообращения (в основном с АКШ) и уход за послеоперационными ранами. Рекомендуется ограничить физическую активность на 2 месяца, спокойных прогулок до 60 минут в день. Пациент должен регулярно принимать ацетилсалициловую кислоту, статины и бета-блокаторы.
• Обезболивающие. Необходимо уменьшить симптомы стенокардии. Наиболее часто используемые вещества, содержащие глицерилтринитрат (нитроглицерин), которые увеличивают просвет коронарных сосудов, снижают преднагрузку миокарда. Применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция оправдано. Эти препараты используют пульс, отсюда и потребность сердца в кислороде и питательных веществах. В экстренных случаях наркотические анальгетики вводят внутривенно.
• Антитромботические агенты. Поврежденная сосудистая стенка провоцирует активацию системы свертывания, агрегацию тромбоцитов, что еще больше ухудшает кровоснабжение сердца. Препаратами выбора являются дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, абциксимаб, тиклопидин), прямые антикоагулянты (гепарин, гирудин). Часто назначается длительный прием.
Обязательный компонент терапии, назначаемый с первых дней поступления больного в стационар, преимущественно при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Эта группа лекарств снижает смертность у пациентов с высоким или умеренным исходным холестерином. Допускается лечение высокими дозами с последующим приемом лекарств в обычных концентрациях в течение нескольких лет.
Приоритетным методом лечения диссекции является инвазивная хирургия, особенно с повреждением основных ветвей коронарных артерий - межжелудочковой, оболочки, правой коронарной артерии. Оптимальные условия - стабилизация состояния больного с последующими манипуляциями через 5-7 дней. При эффективном лечении симптомы полностью исчезают в 90% случаев. Степень операционного риска не должна превышать риск при естественном течении заболевания.
• Коронарное стентирование. Этот метод заключается в закрытии поврежденной сосудистой области металлической структурой или синтетическими волокнами. Указано на небольшое сужение просвета коронарной артерии (не основной). Необходимым условием является наличие хорошего доступа для ангиопластики, отсутствие тяжелой сердечной недостаточности. Вскрытие увеличивает риск прорастания имплантата гладкой мышечной тканью, что сопровождается многократным уменьшением диаметра. Это становится одним из препятствий для широко распространенного стента.
• Шунтирование коронарной артерии. Операция, позволяющая восстановить нормальный объем кровотока, минуя места разделения шунтами, которые являются искусственными средствами защиты. Преимущества вмешательства включают отсутствие значительного механического повреждения клеток крови, короткое время манипуляций и быструю послеоперационную реабилитацию. Шунты могут быть небольшими ветвями других артерий - грудными, лучевыми, большими подкожными.
Реабилитация после операции включает в себя борьбу с застоем в легких, что может происходить на фоне использования искусственного кровообращения (в основном с АКШ) и уход за послеоперационными ранами. Рекомендуется ограничить физическую активность на 2 месяца, спокойных прогулок до 60 минут в день. Пациент должен регулярно принимать ацетилсалициловую кислоту, статины и бета-блокаторы.
Лечение диссекции коронарной артерии.
Учитывая достаточную сложность точного диагноза, быстрый характер развития и исход заболевания, терапевтическая тактика часто пересекается с лечением других состояний с основным симптомом в виде сердечной боли. Нужна срочная госпитализация больного, постельный режим. Динамическая запись ЭКГ обязательна; Ангиография проводится при любой возможности. Основная задача - предотвратить некроз миокарда.Список литературы
1. Ятрогенная диссекция левой коронарной артерии. Клинический случай/ Артемьев В.Н., Ишметов В.Ш. Креативная хирургия и онкология - 2017 - №7.
2. Выбор лечебной тактики при диссекции ствола левой коронарной артерии с распространением на восходящий отдел аорты во время чрескожного коронарного вмешательства/ Ганюков В.И., Тарасов Р.С. Патология кровообращения и кардиохирургия - 2012 - №3.
3. Диссекция коронарной артерии с распространением на защищенный ствол и синус аорты при чрескожном вмешательстве у больного с нестабильной стенокардией/ Ганюков В.И., Шушпанников П.А. Диагностическая и интервенционная радиология - 2012 - №6.
4. Спонтанная диссекция коронарной артерии как причина развития острого инфаркта миокарда/ Протасов Е.А., Фурман Н.В., Титков И.В. Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2014 - №5.
2. Выбор лечебной тактики при диссекции ствола левой коронарной артерии с распространением на восходящий отдел аорты во время чрескожного коронарного вмешательства/ Ганюков В.И., Тарасов Р.С. Патология кровообращения и кардиохирургия - 2012 - №3.
3. Диссекция коронарной артерии с распространением на защищенный ствол и синус аорты при чрескожном вмешательстве у больного с нестабильной стенокардией/ Ганюков В.И., Шушпанников П.А. Диагностическая и интервенционная радиология - 2012 - №6.
4. Спонтанная диссекция коронарной артерии как причина развития острого инфаркта миокарда/ Протасов Е.А., Фурман Н.В., Титков И.В. Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2014 - №5.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Специалисты-психологи
- Консультация кардиолога
- Консультация врача ЛФК
Нехирургическое лечение
- Школа диабета
- Коррекция нарушений средств общения
Клиники с лучшими ценами (по 23 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
21860₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
21960₽ | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
21960₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
21960₽ | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
22060₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
22060₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22060₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.2
|
22060₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22060₽ | |
| МЕДСИ на Полянке - Москва (м. Полянка) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
22060₽ | |