Нимбекс

• Цисатракурия безилат (2.682 мг)

Н-Холинолитики (миорелаксанты) || Другие четвертичные аммониевые соединения

 M03AC11 Цисатракурия безилат.

• Z100* КЛАСС xxii хирургическая практика

Раствор для внутривенного введения	1 мл
действующее вещество:
цисатракурия безилат	2,682 мг
(в пересчете на цисатракурий)1 - 2,00
вспомогательные вещества: бензолсульфоновой кислоты раствор 32%2 q.s.; вода для инъекций - до 1,00 мл
1Учитывается 5% избыток цисатракурия безилата, который не указан в приведенных выше данных
2Количество раствора бензолсульфоновой кислоты, 32 % (м/о) в препарате достаточно для поддержания рН препарата в пределах 3,0-3,8 в течение срока годности

 Раствор от бесцветного до светло-желтого или зеленовато-желтого цвета.
 Раствор для внутривенного введения, 2 мг/мл. По 2,5, 5,0 или 10,0 мл препарата в прозрачную ампулу из нейтрального стекла (тип I, Евр. Ф.), в месте сужения ампулы возможно нанесение цветных графических элементов, обозначающих место разлома. По 5 ампул вместе с инструкцией по применению помещают в пачку картонную с картонным разделителем и контролем первого вскрытия.

 Фармакологическое действие -.
 Миорелаксирующее.

 Механизм действия. Цисатракурия безилат - недеполяризующий бензилизохинолиновый миорелаксант средней продолжительности действия.
 По данным клинических исследований у мужчин цисатракурия безилат в дозе, до 8 раз превышающей эффективную дозу, необходимую для 95% подавления реакции отводящей мышцы большого пальца кисти в ответ на стимуляцию локтевого нерва (ЭД₉₅), не вызывает дозозависимое высвобождение гистамина.
 Цисатракурия безилат связывается с холинорецепторами окончаний двигательных нервов и выступает в роли антагониста ацетилхолина, вызывая конкурентную блокаду нервно-мышечной проводимости, которая может быть быстро устранена ингибиторами холинэстеразы, например неостигмина метилсульфатом и эдрофония хлоридом.
 ЭД₉₅ цисатракурия безилата во время опиоидной анестезии (тиопентал натрия, фентанил и мидазолам) составляет 0,05 мг/кг.
 ЭД₉₅ цисатракурия безилата у детей во время галотановой анестезии составляет 0,04 мг/кг.

 Некомпартментная фармакокинетика цисатракурия безилата не зависит от дозы в исследованном диапазоне (от 0,1 до 0,2 мг/кг, от 2 до 4 × ЭД₉₅).
 Популяционное фармакокинетическое моделирование подтверждает и расширяет этот диапазон до 0,4 мг/кг (8 × ЭД₉₅).
 Распределение. После введения доз 0,1 и 0,2 мг/кг цисатракурия безилата в виде инъекции взрослым хирургическим пациентам объем распределения в равновесном состоянии составляет от 121 до 161 мл/кг.
 Метаболизм. Цисатракурия безилат распадается в организме при физиологических значениях рН и температуры тела (элиминация Хофманна) с образованием лауданозина и моночетвертичного акрилатного метаболита, который подвергается гидролизу под действием неспецифической эстеразы плазмы с образованием моночетвертичного метаболита спирта. Метаболиты не обладают миорелаксирующими свойствами.
 Выведение. Выведение цисатракурия безилата является в основном органонезависимым, однако выведение через печень и почки является первичным путем клиренса его метаболитов.
 Фармакокинетические параметры препарата Нимбекс, вводимого в виде болюсных инъекций в дозе свыше 0,1 и 0,2 мг/кг взрослым хирургическим пациентам, представлены в таблице.
 Средние значения данных по фармакокинетике, соответствующие пределам средних значений доз цисатракурия.

Параметр	Пределы средних значений
Клиренс, мл/мин/кг	4,7-5,7
Объем распределения в равновесном состоянии, мл/кг	121-161
Период полувыведения, мин	22-29

 Фармакокинетика при инфузионном введении. Фармакокинетика цисатракурия безилата после инъекции препарата Нимбекс в виде инфузии и болюса одинаковая. Средний клиренс цисатракурия безилата составляет 6,9 мл/кг/мин, а период полувыведения 28 мин. Выведение препарата не зависит от длительности инфузии и не отличается от такового при его болюсном введении.
 Особые группы пациентов.
 Пожилой возраста. Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата у пациентов молодого и пожилого возраста нет, его клиренс в плазме крови не изменяется в зависимости от возраста по данным сравнительного исследования. Небольшое увеличение объема распределения (+17%) и периода полувыведения (+4 мин) не влияет на время восстановления нервно-мышечной проводимости у пожилых пациентов.
 Нарушение функции почек. Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и у здоровых добровольцев не наблюдается. По данным сравнительного исследования не было статистически достоверных или клинически значимых различий фармакокинетических параметров цисатракурия безилата. Время восстановления нервно-мышечной проводимости также не изменяется при почечной недостаточности.
 Нарушение функции печени. Клинически значимой разницы в фармакокинетике цисатракурия безилата у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности и у здоровых добровольцев нет. В сравнительном исследовании у пациентов, которым показана трансплантация печени, и здоровых пациентов наблюдалась небольшая разница в объеме распределения (+21%) и клиренсе (+16%) цисатракурия безилата, но период полувыведения препарата и время восстановления нервно-мышечной проводимости не изменялись.
 Пациенты отделений интенсивной терапии (ОИТ). Фармакокинетика цисатракурия безилата у пациентов в ОИТ, получающих его в виде длительной инфузии, не отличается от таковой у здоровых взрослых или от фармакокинетики при однократном болюсном введении. Средний клиренс цисатракурия безилата составляет 7,5 мл/кг/мин и период полувыведения равен 27 мин. Время восстановления препарата после длительного инфузионного введения не зависит от продолжительности инфузии. Концентрация метаболитов выше у тех пациентов в ОИТ, у которых нарушена функция почек и/или печени. Однако эти метаболиты не влияют на нервно-мышечную блокаду.

 Препарат Нимбекс применяется во время хирургических операций, других вмешательств и в отделении интенсивной терапии. Он используется для миоплегии в качестве дополнения к общей анестезии или седации в ОИТ, для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

 Препарат Нимбекс, раствор для внутривенного введения не содержит противомикробных консервантов и предназначен для введения одному пациенту.
 Болюсное внутривенное введение.
 Взрослые.
 Интубация трахеи. Для интубации трахеи у взрослых рекомендуемая доза препарата Нимбекс, которую следует вводить быстро в течение 5-10 с, составляет 0,15 мг/кг и обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи в течение 120 с после инъекции.
 При введении более высоких доз препарата нервно-мышечная блокада наступает быстрее. В таблице 1 приведены средние фармакодинамические показатели препарата Нимбекс при введении в дозах от 0,1 до 0,4 мг/кг здоровым взрослым добровольцам во время опиоидной анестезии (тиопентал натрия, фентанил и мидазолам) или анестезии пропофолом.
 Таблица 1.
 Средние значения данных по фармакодинамике в пределах средних значений доз препарата Нимбекс.

Начальная доза препарата Нимбекс для внутривенного введения, мг/кг	Вид анестезии	Время до наступления 90 % супрессии Т1а, мин	Время до наступления максимальной супрессии Т1а, мин	Время до наступления 25 % спонтанного восстановления Т1а, мин
0,1	Опиоидная	3,4	4,8	45
0,15	Пропофол	2,6	3,5	55
0,2		2,4	2,9	65
0,4		1,5	1,9	91

 ^а Одиночное сокращение мышцы, приводящей большой палец руки, а также первое ее сокращение в ответ на серию из четырех импульсов при супрамаксимальной электрической стимуляции локтевого нерва.
 Энфлуран или изофлуран могут удлинять продолжительность блокады, вызванной первоначальной дозой препарата Нимбекс, на 15%.
 Поддерживающая доза. Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с помощью поддерживающих доз препарата Нимбекс. Так, во время анестезии опиоидами или пропофолом препарат Нимбекс в дозе 0,03 мг/кг удлиняет нервно-мышечную блокаду приблизительно на 20 мин. Однако последующее введение поддерживающих доз не приводит к прогрессирующему удлинению блокады.
 Спонтанное восстановление. После того как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы препарата Нимбекс.
 Во время анестезии опиоидами или пропофолом среднее время восстановления нервно-мышечной проводимости от 25 до 75% и от 5 до 95% составляет приблизительно 13 мин и 30 мин соответственно.
 Обратимость. Вызванная препаратом Нимбекс нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием ингибиторов холинэстеразы в стандартных дозах. После введения ингибитора холинэстеразы в среднем при 10% Т₁ восстановления проводимости среднее время восстановления проводимости от 25 до 75% и до полного восстановления (соотношение Т₄ : Т₁≥0,7) составляет приблизительно 4 мин и 9 мин соответственно.
 Дети в возрасте от 1 месяца дo 12 лет.
 Интубация трахеи. Как и у взрослых, начальная доза препарата Нимбекс для интубации трахеи у детей составляет 0,15 мг/кг, которая вводится быстро внутривенно в течение 5-10 с и создает оптимальные условия для интубации трахеи в течение 120 с после инъекции. Фармакодинамические данные для этих доз представлены в таблицах ниже. На основании фармакодинамических данных для обеспечения нервно-мышечной блокады меньшей продолжительности рекомендуется начальная доза препарата Нимбекс 0,1 мг/кг; в этом случае сходные условия для интубации трахеи создаются через 120-150 с после введения препарата.
 Препарат Нимбекс не изучался для проведения интубации у детей с классом III-IV по ASA. Данные по применению препарата Нимбекс у детей младше 2 лет при проведении длительных или больших операций ограничены.
 При применении препарата Нимбекс у детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет продолжительность нервно-мышечной блокады уменьшается, а ее спонтанное восстановление происходит быстрее по сравнению со взрослыми при одинаковых условиях анестезии. Выявляются незначительные отличия фармакодинамических показателей препарата Нимбекс у детей в возрасте от 1 до 11 месяцев от таковых у детей в возрасте от 1 до 12 лет.
 Фармакодинамические показатели препарата Нимбекс у детей в возрасте от 1 до 11 месяцев и от 1 года до 12 лет представлены в таблица 2-4.
 Таблица 2.
 Дети в возрасте от 1 до 11 месяцев.

		Время до наступления 90% супрессии Т1, мин	Время до наступления максимальной супрессии Т1, мин	Время до наступления 25% спонтанного восстановления Т1, мин
0,15	Галотан	1,4	2,0	52
0,15		1,4	1,9	47

 Таблица 3.
 Дети в возрасте от 1 года до 12 лет.

0,15		2,3	3,0	43
0,15		2,6	3,6	38

 В случае применения препарата Нимбексне для интубации: может быть использована доза менее 0,15 мг/кг. Фармакодинамические данные для доз 0,08 и 0,1 мг/кг для детей в возрасте от 2 до 12 лет представлены в таблице 4.
 Таблица 4.

0,08		1,7	2,5	31
0,1		1,7	2,8	28

 Галотан может увеличивать продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной препаратом Нимбекс, не более чем на 20%. Информации об использовании препарата Нимбекс у детей во время анестезии изофлураном или энфлураном нет, однако можно ожидать, что данные ингаляционные анестетики также способны увеличить продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной препаратом, не более чем на 20%.
 Поддерживающая доза (дети в возрасте от 2 до 12 лет).
 Продолжительность нервно-мышечной блокады может быть увеличена с помощью введения препарата Нимбекс в поддерживающих дозах. При анестезии галотаном введение препарата Нимбекс детям в возрасте от 2 до 12 лет в дозе 0,02 мг/кг увеличивает продолжительность нервно-мышечной блокады приблизительно на 9 мин. Однако последующее введение поддерживающих доз не приводит к прогрессирующему удлинению блокады.
 Данных недостаточно для того, чтобы дать конкретные рекомендации по подбору поддерживающей дозы у детей в возрасте до 2 лет. Однако, очень ограниченные данные клинических исследований у детей до 2 лет показывают, что поддерживающая доза 0,03 мг/кг может продлить клинически эффективную нервно-мышечную блокаду до 25 мин при опиоидной анестезии.
 Спонтанное восстановление. После того, как спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости началось, его скорость не зависит от введенной дозы препарата Нимбекс. Во время анестезии опиоидами или галотаном среднее время восстановления проводимости от 25 до 75% и от 5 до 95% составляет приблизительно 11 мин и 28 мин, соответственно.
 Обратимость. Вызванная препаратом Нимбекс нервно-мышечная блокада легко устраняется под действием ингибиторов холинэстеразы в стандартных дозах. Среднее время восстановления проводимости от 25 до 75% и до полного восстановления (коэффициент T₄ : T₁≥0,7) после введения ингибитора холинэстеразы, в среднем при 13% Т₁ восстановления проводимости составляет приблизительно 2 мин и 5 мин соответственно.
 Инфузионное введение.
 Взрослые и дети в возрасте от 2 до 12 лет.
 Для поддержания нервно-мышечной блокады препарат Нимбекс можно вводить инфузионно. Для восстановления блокады Т₁ на уровне 89-99% после появления признаков спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости рекомендуется начальная скорость инфузии 3 мкг/кг/мин (0,18 мг/кг/ч). После первоначальной стабилизации нервно-мышечной блокады для ее поддержания на этом уровне у большинства пациентов достаточна скорость инфузии в пределах 1-2 мкг/кг/мин (0,06-0,12 мг/кг/ч).
 Во время анестезии изофлураном или энфлураном может потребоваться снижение скорости инфузии препарата Нимбекс на 40%.
 Скорость инфузии зависит от концентрации цисатракурия безилата в инфузионном растворе, требуемой глубины нервно-мышечной блокады и массы тела пациента.
 В таблице 5 приведены рекомендации по введению неразведенного раствора препарата Нимбекс для внутривенного введения, 2 мг/мл.
 Таблица 5.
 Скорость инфузии препарата Нимбекс, раствор для внутривенного введения, 2 мг/мл.

Масса тела пациента, кг	Доза (мкг/кг/мин)				Скорость инфузии
	1,0	1,5	2,0	3,0
20	0,6	0,9	1,2	1,8	мл/ч
70	2,1	3,2	4,2	6,3	мл/ч
100	3,0	4,5	6,0	9,0	мл/ч

 Непрерывная инфузия препарата Нимбекс с постоянной скоростью не сопровождается прогрессирующим усилением или ослаблением нервно-мышечной блокады.
 После прекращения инфузии препарата Нимбекс спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости происходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократного болюсного введения препарата.
 Несмотря на то, что введение препарата Нимбекс в виде инфузии специально не изучалось у детей в возрасте до 2 лет, по аналогии с дозами для болюсного введения, можно предположить, что скорость инфузии в этой возрастной группе должна быть такой же, как и у детей более старшего возраста.
 Особые группы пациентов.
 Новорожденные в возрасте до 1 месяца. Данные по применению препарата Нимбекс у детей в возрасте до 1 месяца отсутствуют, поэтому дать рекомендации по дозированию препарата у данной возрастной группы нельзя.
 Пожилой возраст. Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Фармакодинамика препарата Нимбекс у них сходна с таковой у пациентов молодого возраста, однако действие препарата Нимбекс, как и других миорелаксантов, может начаться несколько позже.
 Нарушение функции почек. Коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Фармакодинамика препарата Нимбекс у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией почек, однако действие препарата Нимбекс может начаться несколько позже.
 Нарушение функции печени. Коррекции дозы у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности не требуется. Фармакодинамика препарата Нимбекс у них сходна с таковой у пациентов с нормальной функцией печени, однако действие препарата Нимбекс может начаться несколько раньше.
 Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы . Быстрое введение препарата Нимбекс (в течение 5-10 с) в виде болюса в любой изученной дозе (до 0,4 мг/кг включительно (8 × ЭД₉₅)) пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (I-III функциональный класс по NYHA, подвергшиеся аорто-коронарному шунтированию) не сопровождается клинически значимыми реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы.
 Данные по применению препарата Нимбекс у детей, подвергшихся кардиохирургическим операциям, отсутствуют.
 Применение в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Взрослым пациентам в ОИТ препарат Нимбекс можно вводить внутривенно струйно (в виде болюса) и/или капельно (в виде инфузии).
 Для взрослых пациентов в ОИТ рекомендуемая начальная скорость инфузии препарата Нимбекс составляет 3 мкг/кг/мин (0,18 мг/кг/ч). Требуемая доза варьирует в широких пределах у разных пациентов и может со временем возрастать или снижаться. В клинических исследованиях средняя скорость инфузии составляла 3 мкг/кг/мин (от 0,5 до 10,2 мкг/кг/мин (от 0,03 до 0,6 мг/кг/ч).
 Среднее время до полного спонтанного восстановления проводимости после длительной (до 6 дней) инфузии препарата Нимбекс у пациентов в ОИТ составляет приблизительно 50 мин.
 Восстановление проводимости после инфузии препарата Нимбекс у пациентов в ОИТ не зависит от длительности инфузии.
 Применение у пациентов, которым проводятся операции на сердце в условиях гипотермии.
 Нет данных по применению препарата Нимбекс во время операций на сердце в условиях гипотермии (25-28 °C). Как и у других миорелаксантов, скорость инфузии, необходимая для поддержания адекватной хирургической миорелаксации в этих условиях, как ожидается, может быть значительно уменьшена.
 Мониторинг.
 Как и при использовании других миорелаксантов, при применении препарата Нимбекс для индивидуального подбора дозы рекомендуется мониторинг нейромышечной функции.
 Инструкция по использованию раствора.
 Разведенный раствор препарата Нимбекс для внутривенного введения стабилен в течение, по крайней мере, 24 ч при температуре от 5 до 25 °C в концентрациях от 0,1 до 2,0 мг/мл в следующих растворах для внутривенного введения (в контейнерах из поливинилхлорида или полипропилена):
 - раствор натрия хлорида для инфузий 0,9% (по массовой доле);
 - раствор декстрозы для инфузий 5% (по массовой доле);
 - раствор натрия хлорида 0,18% (по массовой доле) и декстрозы 4% (по массовой доле) для инфузий;
 - раствор натрия хлорида 0,45% (по массовой доле) и декстрозы 2,5% (по массовой доле) для инфузий.
 Поскольку препарат не содержит противомикробных консервантов, его разведение следует проводить непосредственно перед применением, разведенный раствор необходимо сразу ввести, а неиспользованный раствор препарата Нимбекс следует уничтожить. Препарат Нимбекс химически нестабилен при разведении в растворе Рингера.
 При введении других препаратов через ту же иглу или канюлю, через которые вводился препарат Нимбекс, иглу и канюлю после введения каждого препарата рекомендуется промывать достаточным количеством совместимого раствора для внутривенного введения, например, раствором натрия хлорида 0,9 % (по массовой доле).
 Препарат Нимбекс стабилен только в кислых растворах, поэтому его не следует смешивать в одном шприце или вводить одновременно через одну иглу с щелочными растворами, например, с тиопенталом натрия.
 Если для инъекции препарата Нимбекс используется периферическая вена мелкого калибра, ее следует промыть после введения препарата совместимым раствором для внутривенного введения, например, раствором натрия хлорида 0,9% (по массовой доле).

 Многие препараты оказывают влияние на выраженность и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов.
 Усиливают эффект миорелаксантов.
 Средства для общей анестезии:
 - средства для ингаляционного наркоза, такие как энфлуран, изофлуран и галотан;
 - кетамин;
 - другие недеполяризующие миорелаксанты.
 Другие препараты:
 - антибиотики, в тч аминогликозиды, полимиксины, спектиномицин, тетрациклины, линкомицин и клиндамицин;
 - антиаритмические препараты, включая пропранолол, блокаторы медленных кальциевых каналов, лидокаин, прокаинамид и хинидин;
 - диуретики, в тч фуросемид и возможно, тиазиды, маннитол и ацетазоламид;
 - соли магния;
 - соли лития;
 - ганглиоблокирующие препараты (триметафана камзилат, гексаметония бензосульфонат);
 В редких случаях некоторые препараты могут ухудшать течение или способствовать проявлению латентной миастении gravis или вызывать миастенический синдром, в результате может наблюдаться повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. К подобным препаратам относят различные антибиотики, блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, окспренолол), антиаритмические препараты (прокаинамид, хинидин), противоревматические препараты (хлорохин, пеницилламин), триметафана камзилат, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и литий.
 Применение суксаметония с целью увеличения длительности нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, может привести к длительной комплексной блокаде, которую бывает трудно устранить с помощью ингибиторов холинэстеразы.
 Ослабляют эффект миорелаксантов:
 - предшествующее длительное применение фенитоина или карбамазепина;
 - терапия ингибиторами холинэстеразы, часто использующимися для лечения болезни Альцгеймера, например, донепезилом, может укорачивать длительность нервно-мышечной блокады и ослаблять блокирующий эффект препарата Нимбекс.
 Без эффекта:
 - предварительное введение суксаметония не оказывает влияния на длительность нервно-мышечной блокады, вызванной болюсным введением препарата Нимбекс, и не должно учитываться при выборе скорости инфузии препарата.
 При введении в условиях, имитирующих инфузионную систему с У-образным катетером, препарат Нимбекс совместим со следующими препаратами, обычно используемыми во время оперативного вмешательства: альфентанила гидрохлоридом, дроперидолом, фентанила цитратом, мидазолама гидрохлоридом и суфентанила цитратом.
 Препарат не совместим с кеторолака трометамолом и эмульсией пропофола для внутривенного введения.

 Симптомы. Длительный паралич мышц, включая дыхательные, и его последствия.
 Лечение. До восстановления адекватного спонтанного дыхания очень важно поддерживать вентиляцию легких и оксигенацию крови. Необходима полная седация, так как препарат Нимбекс не влияет на сознание. При появлении признаков спонтанного восстановления нервно-мышечной проводимости, его можно ускорить с помощью ингибиторов холинэстеразы.
 Назначение 0,04-0,7 мг/кг неостигмина метилсульфата при 10% восстановлении проводимости обеспечивает 95% восстановление (соотношение Т₄:Т₁ =0,7) в среднем в течение от 9 до 10 мин. Время восстановления проводимости от 25% до полного восстановления (соотношение Т₄:Т₁ =0,7) при применении указанных доз неостигмина метилсульфата достигает 7 мин. Средний индекс восстановления от 25 до 75% составляет от 3 до 4 мин.
 Назначение эдрофония хлорида в дозе 1,0 мг/кг при приблизительно 25% восстановлении нейромышечного блока (16-30%) обеспечивает 95% восстановление (соотношение Т₄:Т₁ =0,7) в среднем в течение от 3 до 5 мин.

 Препарат Нимбекс вызывает паралич дыхательных и скелетных мышц, но не влияет на сознание или порог болевой чувствительности. Препарат Нимбекс должны назначать врачи-анестезиологи или врачи других специальностей, имеющие опыт применения миорелаксантов. Необходимо обеспечить доступность и готовность оборудования для интубации трахеи и поддержания легочной вентиляции и адекватного насыщения крови кислородом.
 При назначении миорелаксантов, в тч препарата Нимбекс, необходимо наблюдать за нервно-мышечной проводимостью, чтобы подобрать необходимую индивидуальную дозу препарата.
 Следует соблюдать особую осторожность при применении препарата Нимбекс у пациентов, у которых наблюдались реакции гиперчувствительности на другие миорелаксанты, поскольку была выявлена высокая частота встречаемости перекрестной чувствительности между миорелаксантами (более 50%).
 Цисатракурия безилат не обладает выраженными м-холиноблокирующими или ганглиоблокирующими свойствами, поэтому препарат Нимбекс не оказывает клинически значимого эффекта на частоту сердечных сокращений и не влияет на брадикардию, вызываемую многими средствами для анестезии или стимуляцией блуждающего нерва во время операции.
 У пациентов с миастенией gravis и другими формами нервно-мышечных заболеваний значительно повышена чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. Рекомендуемая начальная доза препарата Нимбекс у таких пациентов не должна превышать 0,02 мг/кг.
 Выраженные нарушения кислотно-щелочного равновесия и/или электролитного обмена могут повышать или снижать чувствительность пациентов к миорелаксантам.
 Влияние препарата Нимбекс на пациентов со злокачественной гипертермией в анамнезе не изучалось. Исследования, проведенные на животных (свиньях), восприимчивых к злокачественной гипертермии, показали, что препарат Нимбекс не вызывает этот синдром.
 Пациенты, переносящие операции с индуцированной гипотермией. Не проводилось исследований препарата Нимбекс у пациентов при операциях с индуцированной гипотермией (от 25 до 28 °C). Как и у других миорелаксантов, скорость инфузии, необходимая для поддержания адекватной хирургической миорелаксации в этих условиях, как ожидается, может быть значительно уменьшена.
 Влияние препарата Нимбекс у пациентов с ожогами также не изучалось. Однако при назначении таким пациентам препарата Нимбекс, как и других недеполяризующих миорелаксантов, необходимо иметь в виду большую величину дозы и меньшую продолжительность действия препарата.
 Препарат Нимбекс, раствор для внутривенного введения является гипотоническим раствором и не должен вводиться в инфузионную систему, через которую осуществляется переливание крови.
 У пациентов с геми- и парапарезом при повреждениях нижних конечностей также может отмечаться резистентность к действию недеполяризующих миорелаксантов. Для правильного подбора дозы необходимо проводить мониторинг нейромышечного блока на непораженной конечности.
 Пациенты в отделениях интенсивной терапии (ОИТ ). Введение животным лауданозина (метаболита цисатракурия безилата и атракурия безилата) в высоких дозах было связано с транзиторным снижением артериального давления и в некоторых случаях - с симптомами возбуждения коры головного мозга. У наиболее чувствительных видов животных, наблюдались реакции на лауданозин в концентрациях, сопоставимых с таковыми, достигаемыми у некоторых пациентов, находящихся в ОИТ, после длительной инфузии атракурия.
 Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов в ОИТ, которые получали атракурия безилат в сочетании с другими препаратами. Поскольку они обычно страдали одним или несколькими заболеваниями, предрасполагающими к появлению судорог (например, черепно-мозговая травма, гипоксическая энцефалопатия, отек головного мозга, вирусный энцефалит, уремия), то причинно-следственная связь развития судорог с лауданозином не установлена. Кроме того, следует иметь в виду, что концентрация лауданозина в плазме крови при введении препарата Нимбекс приблизительно в 3 раза меньше, чем при инфузии атракурия безилата.
 Влияние на способность управлять транспортом и движущимися механизмами. Препарат Нимбекс всегда используется во время наркоза, следовательно, влияние на способность управлять автомобилем или другими движущимися механизмами будет такое же как и у препаратов для наркоза.
 Если после применения препарата Нимбекс предусмотрена ранняя выписка, пациентам не следует вести автотранспорт или управлять механизмами.

 По рецепту.

 В защищенном от света месте, при температуре 2-8 °C (не замораживать).
 Хранить в недоступном для детей месте.

 2 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.