Тремонорм

• Леводопа + Карбидопа
• Леводопа
• Карбидопа

Противопаркинсонические средства в комбинациях || Дофаминомиметики в комбинациях || Дофаминомиметики || Допа и ее производные

 N04BA02 Леводопа и ингибитор декарбоксилазы.

 При температуре не выше 25 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 3 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

 Www.rxlist.com, 2021.

 Леводопа, ароматическая аминокислота, представляет собой белое кристаллическое соединение, малорастворимое в воде, с молекулярной массой 197,2 Да.
 Карбидопа, ингибитор декарбоксилирования ароматических аминокислот, представляет собой белое кристаллическое соединение, малорастворимое в воде, с молекулярной массой 244,3 Да.

 Механизм действия.
 Болезнь Паркинсона - прогрессирующее нейродегенеративное заболевание экстрапирамидной системы, оказывающей воздействие на подвижность и контроль над скелетно-мышечной системой. Характерные признаки этого заболевания включают тремор в покое, ригидность и брадикинетические движения. Симптоматические методы лечения, такие как терапия леводопой, могут улучшить подвижность пациента. Текущие данные показывают, что симптомы болезни Паркинсона связаны с истощением дофамина в полосатом теле. Введение дофамина неэффективно при лечении болезни Паркинсона, по-видимому, потому что он не проникает через ГЭБ. Однако леводопа, метаболический предшественник дофамина, проникает через ГЭБ и, предположительно, превращается в дофамин в головном мозге. Считается, что с помощью этого механизма леводопа облегчает симптомы болезни Паркинсона.
 Фармакодинамика.
 При пероральном применении леводопа быстро декарбоксилируется до дофамина в периферических тканях, так что только небольшая часть полученной дозы попадает в ЦНС в неизмененном виде. По этой причине для адекватного терапевтического эффекта требуются большие дозы леводопы, и их применение часто может сопровождаться тошнотой и другими побочными реакциями, некоторые из которых связаны с дофамином, образующимся в периферических тканях.
 Поскольку леводопа конкурирует с определенными аминокислотами за транспорт через стенку кишечника, абсорбция леводопы может быть нарушена у некоторых пациентов, соблюдающих диету с высоким содержанием белка.
 Карбидопа подавляет декарбоксилирование леводопы в периферических тканях. Она не проникает через ГЭБ и не влияет на метаболизм леводопы в ЦНС.
 Поскольку ингибирующая активность карбидопы в отношении декарбоксилазы ограничена периферическими тканями, одновременное введение карбидопы увеличивает транспорт леводопы в головной мозг. У пациентов, получающих лечение леводопой по поводу болезни Паркинсона, могут развиваться моторные флуктуации, связанные с ухудшением состояния к концу действия дозы. Стадия прогрессирования моторных флуктуаций (феномен «включения-выключения») характеризуется непредсказуемыми колебаниями от подвижности к неподвижности. Хотя причины развития моторных флуктуаций до конца не изучены, у некоторых пациентов они могут быть ослаблены режимами лечения, обеспечивающими стабильный уровень леводопы в плазме крови. Комбинации леводопа + карбидопа в виде таблеток с пролонгированным высвобождением и обычных таблеток различаются по биодоступности, что может потребовать соответствующего изменения дозы. Комбинация леводопа + карбидопа в виде таблеток с пролонгированным высвобождением содержит либо 50 мг карбидопы и 200 мг леводопы, либо 25 мг карбидопы и 100 мг леводопы с высвобождением в течение 4-6 поэтому уровень леводопы в плазме крови меньше, чем при применении обычных таблеток комбинации леводопа + карбидопа. Поэтому при применении этой комбинации в форме с пролонгированным высвобождением может потребоваться увеличение суточной дозы для достижения того же уровня облегчения симптомов, что и при применении обычных таблеток. В клинических исследованиях пациенты с умеренными и тяжелыми моторными флуктуациями не испытали количественно значимого изменения времени «выключения» при сравнении различных лекарственных форм, однако общая оценка улучшения, оцененная как пациентом, так и врачом, была в пользу комбинации в форме с пролонгированным высвобождением. У пациентов без двигательных колебаний комбинация леводопа + карбидопа в лекарственной форме с пролонгированным высвобождением в контролируемых условиях обеспечивает такой же терапевтический эффект, как и в форме обычных таблеток, при снижении частоты приема.
 Фармакокинетика.
 Карбидопа снижает количество леводопы, необходимое для получения требуемого эффекта, примерно на 75% и при приеме с леводопой увеличивает как уровень в плазме, так и 1/2T₁/2 леводопы, а также снижает уровень дофамина и гомованилиновой кислоты в плазме и моче.
 T₁/2 леводопы в присутствии карбидопы составляет около 1,5 После применения комбинации леводопа + карбидопа в форме с пролонгированным высвобождением 1/2T₁/2 леводопы может быть увеличен из-за непрерывного всасывания.
 У здоровых пожилых людей (56-67 лет) maxT_max леводопы после однократной дозы в виде таблеток с пролонгированным высвобождением составляло около 2 ч по сравнению с 0,5 ч после приема комбинации леводопа + карбидопа в виде обычных таблеток. maxC_max леводопы после однократного приема в форме с пролонгированным высвобождением составляла около 35% от наблюдаемой при приеме обычных таблеток (1151 против 3256 нг/мл). Биодоступность леводопы из формы с пролонгированным высвобождением составляла около 70-75% по сравнению с в/в введением леводопы или применением обычных таблеток у пожилых людей. Абсолютная биодоступность леводопы из формы с пролонгированным высвобождением (по сравнению с в/в введением) у молодых людей составила всего около 44%. Биодоступность и maxC_max леводопы были сопоставимы у пожилых людей после однократного приема и в состоянии равновесия после применения комбинации с пролонгированным высвобождением (200/50) 3 раза в день. У пожилых людей средний минимальный уровень леводопы в состоянии равновесия после приема таблетки с пролонгированным высвобождением был примерно в 2 раза выше, чем после приема обычных таблеток (163 против 74 нг/мл).
 В исследованиях с применением одинаковых общих суточных доз леводопы концентрация леводопы в плазме при приеме таблеток с пролонгированным высвобождением колебалась в более узком диапазоне, чем при приеме обычных таблеток. Поскольку биодоступность леводопы из разных лекарственных форм различается, суточная доза леводопы, необходимая для получения заданного клинического ответа, обычно будет выше при приеме таблеток с пролонгированным высвобождением.
 Биодоступность и maxC_max леводопы после однократного приема таблеток с пролонгированным высвобождением (200/50) увеличивались примерно на 50 и 25% соответственно при приеме с пищей. В состоянии равновесия биодоступность карбидопы из обычных таблеток комбинации леводопа + карбидопа составляет примерно 99% относительно одновременного приема карбидопы и леводопы. Биодоступность карбидопы из таблеток с пролонгированным высвобождением (200/50) в состоянии равновесия составляет примерно 58% по сравнению с таковой при приеме обычных таблеток комбинации леводопа + карбидопа.
 Пиридоксин (витамин в₆) в пероральных дозах от 10 до 25 мг может ослабить действие леводопы за счет увеличения скорости декарбоксилирования ароматических аминокислот. Карбидопа подавляет это действие пиридоксина.
 Особые группы населения.
 Пожилой возраст. Исследование с участием восьми молодых (21-22 года) и восьми пожилых (69-76 лет) здоровых добровольцев показало, что абсолютная биодоступность леводопы была одинаковой после перорального приема леводопы и карбидопы. Однако AUC леводопы увеличивалась на 55% у пожилых людей по сравнению с молодыми. На основании другого исследования с участием сорока пациентов с болезнью Паркинсона была обнаружена корреляция между возрастом пациентов и увеличением AUC леводопы после введения леводопы и ингибитора периферической допа-декарбоксилазы. AUC леводопы была увеличена на 28% у пожилых пациентов (≥65 лет) по сравнению с молодыми (<65 лет). Кроме того, среднее значение maxC_max леводопы было увеличено на 24% у пожилых пациентов (≥65 лет) по сравнению с более молодыми (<65 лет). AUC карбидопы была увеличена у пожилых пациентов (n=10, 65-76 лет) на 29% по сравнению с более молодыми (n=24, 23-64 года) после в/в введения леводопы (50 мг) с карбидопой (50 мг). Это увеличение не считается клинически значимым.
 Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность.
 В двухгодичном биологическом исследовании комбинации леводопа + карбидопа не выявлено доказательств канцерогенности этой комбинации у крыс, получавших дозы, примерно в два раза превышающие максимальную дневную дозу карбидопы для человека и в четыре раза превышающую максимальную дневную дозу леводопы для человека.
 В исследованиях репродукции не обнаружено влияния на фертильность у крыс, получавших дозы, примерно в два раза превышающие максимальную дневную дозу карбидопы для человека и в четыре раза превышающую максимальную дневную дозу леводопы для человека.

 Болезнь Паркинсона; постэнцефалитный паркинсонизм; симптоматический паркинсонизм, который может следовать за отравлением угарным газом или марганцем.

• G21.3 Постэнцефалитический паркинсонизм
• G20 Болезнь Паркинсона
• T58 Токсическое действие окиси углерода
• T57.2 Токсическое действие марганца и его соединений
• G22 Паркинсонизм при болезнях, классифицированных в других рубриках

 Следует проявлять осторожность при одновременном применении комбинации леводопа + карбидопа и следующих ЛС.
 При применении комбинации леводопа + карбидопа у пациентов, получающих некоторые гипотензивные ЛС, возникала симптоматическая постуральная гипотензия. Поэтому в начале применения комбинации леводопа + карбидопа может потребоваться корректировка дозы гипотензивного ЛС.
 Пациенты, получающие ингибиторы МАО (тип A или в). Сопутствующее применение селегилина и комбинации леводопа + карбидопа может быть связано с развитием тяжелой ортостатической гипотензии, не ассоциированной только с применением данной комбинации.
 Имеются редкие сообщения о побочных реакциях, включая артериальную гипертензию и дискинезию, в результате одновременного применения трициклических антидепрессантов и ЛС, содержащих комбинацию леводопа + карбидопа.
 Антагонисты D₂-дофаминовых рецепторов (например, фенотиазины, бутирофеноны, рисперидон) и изониазид могут снижать терапевтические эффекты леводопы. Кроме того, сообщалось, что положительные эффекты применения леводопы при болезни Паркинсона блокируются при применении фенитоина и папаверина. Пациенты, получающие эти ЛС и комбинацию леводопа + карбидопа, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет потери терапевтического ответа.
 Не рекомендуется одновременное применение комбинации леводопа + карбидопа и антидофаминергических ЛС (например, резерпин и тетрабеназин) или других ЛС с известной способностью истощать запасы моноаминов.
 Следует соблюдать сторожность при одновременном назначении комбинации леводопа + карбидопа и ЛС или поливитаминов, содержащих соли железа. Соли железа могут образовывать хелаты с леводопой и карбидопой и вследствие этого снижать их биодоступность.
 Метоклопрамид может увеличивать биодоступность леводопы за счет увеличения опорожнения желудка, однако он также может отрицательно влиять на контроль заболевания из-за антагонистического действия по отношению к дофаминовым рецепторам.

 Лечение острой передозировки комбинации леводопа + карбидопа такое же, как и в случае с леводопой. Пиридоксин неэффективен для устранения действия комбинации леводопа + карбидопа. Следует применять общие поддерживающие меры и немедленное промывание желудка. Следует разумно вводить внутривенные жидкости и поддерживать адекватную проходимость дыхательных путей. Необходимо установить ЭКГ-мониторинг и внимательно наблюдать за состоянием пациента на предмет развития аритмии, при необходимости следует назначить соответствующую антиаритмическую терапию. Следует учитывать возможность одновременного применения других ЛС. В настоящее время нет сообщений об опыте применения диализа, поэтому его значение при передозировке неизвестно.

 Перорально, суточная доза должна определяться тщательным титрованием. В период корректировки дозы следует внимательно наблюдать за состоянием пациента, особенно в отношении появления или ухудшения непроизвольных движений, дискинезий или тошноты. Насыщение периферической допа-декарбоксилазы происходит при биодоступной дозе карбидопы 70 мг/сут и выше. Поскольку биодоступность леводопы и карбидопы в разных лекарственных формах различна, необходима соответствующая корректировка дозы. Другие факторы, такие как пища, применение сопутствующих ЛС и индивидуальные различия между пациентами, могут влиять на биодоступность карбидопы и леводопы.

 Общие меры.
 У пациентов, получающих леводопу в качестве монотреапии, необходимо прекратить ее прием как минимум за 12 ч до начала применения комбинации леводопа + карбидопа. Чтобы уменьшить побочные реакции, необходимо проводить индивидуальный подбор дозы.
 Комбинацию леводопа + карбидопа следует применять в дозировке, которая будет обеспечивать примерно 25% от предыдущей дозы леводопы.
 Карбидопа не уменьшает побочные реакции, вызванные центральным действием леводопы. Учитывая, что при применении комбинации леводопа + карбидопа большее количество леводопы может достичь головного мозга, побочные действия со стороны ЦНС (например дискинезия), особенно когда тошнота и рвота не являются ограничивающим дозу фактором, могут возникать при более низких дозах и раньше, чем при монотерапии леводопой.
 У пациентов, получающих комбинацию леводопа + карбидопа в виде таблеток с пролонгированным высвобождением, может развиться более выраженная дискинезия по сравнению с применением этой комбинации в виде обычных таблеток. Дискинезия часто возникает при применении комбинации леводопа + карбидопа, что может потребовать снижения дозы.
 Необходимо тщательное наблюдение за состоянием всех пациентов на предмет развития депрессии с сопутствующими суицидными наклонностями.
 Следует соблюдать осторожность при назначении комбинации леводопа + карбидопа пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями, бронхиальной астмой, почечными, печеночными или эндокринными заболеваниями.
 Также как и при применении леводопы, следует соблюдать осторожность при назначении комбинации леводопа + карбидопа пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе с остаточными предсердными, узловыми или желудочковыми аритмиями. У таких пациентов следует с особой тщательностью контролировать сердечную функцию в период корректировки начальной дозы в учреждении, где есть условия для интенсивной кардиологической помощи.
 Как и леводопа, комбинация леводопа + карбидопа может увеличить вероятность развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе.
 Как и в случае с леводопой, во время продолжительной терапии рекомендуется периодическая оценка функции печени, кроветворения, ССС и почек.
 У пациентов с хронической широкоугольной глаукомой комбинацию леводопа + карбидопа следует применять с осторожностью, при условии, что ВГД хорошо контролируется и пациент находится под тщательным наблюдением на предмет изменений ВГД во время терапии.
 Засыпание во время повседневной жизни и сонливость.
 Пациенты, принимавшие комбинацию левдопа + карбидопа отдельно или с другими дофаминергическими ЛС, сообщали о внезапном засыпании без предварительного ощущения сонливости во время повседневной деятельности (включая управление автотранспортными средствами). Сообщалось о дорожно-транспортных происшествиях, связанных с внезапным засыпанием. Хотя многие пациенты сообщали о сонливости во время приема дофаминергических ЛС, отмечались дорожно-транспортные происшествия, связанные с внезапным засыпанием, при которых пациент не ощущал никаких предупреждающих знаков, таких как чрезмерная сонливость, и утверждал, что они поступали непосредственно перед началом эпизода. Внезапное засыпание может наступать в течение одного года после начала лечения.
 Засыпание во время повседневной деятельности обычно происходит у пациентов с предшествующей сонливостью, хотя некоторые из них могут не сообщить о таком анамнезе. Поэтому при назначении лечения необходимо оценить состояние пациента на предмет сомнолентности или сонливости, особенно потому, что некоторые из этих событий происходят задолго до начала лечения. Пациенты могут не осознавать наличие сомнолентности или сонливости до тех пор, пока не будут напрямую заданы вопросы о их появлении во время определенных действий. Пациентам следует рекомендовать соблюдать осторожность при управлении автотранспортом или работе с механизмами во время применения комбинации леводопа + карбидопа и не заниматься этими видами деятельности, если они испытали сонливость или имели эпизод внезапного засыпания в процессе лечения.
 Перед началом применения комбинации леводопа + карбидопа пациент должен быть проинформирован о возможности развития сонливости и факторах, которые могут увеличить риск ее развития, таких как использование сопутствующих седативных ЛС и наличие нарушений сна. Следует рассмотреть возможность прекращения применения комбинации леводопа + карбидопа у пациентов, сообщивших о значительной дневной сонливости или эпизодах засыпания во время деятельности, требующей активного участия (например, разговор, еда). Недостаточно данных, указывающих на то, что снижение дозы устранит эпизоды засыпания во время повседневной деятельности.
 Гиперпирексия и спутанность сознания.
 Сообщалось о единичных случаях развития симптомокомплекса, напоминающего злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), связанных со снижением дозы или отменой некоторых противопаркинсонических ЛС, таких как леводопа, комбинация леводопа + карбидопа. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента при резком снижении дозы или отмене леводопы, в особенности при сопутствующем применении нейролептиков.
 ЗНС - необычный, но жизнеугрожающий синдром, характеризующийся лихорадкой или гипертермией. Сообщалось о развитии неврологических нарушений, включая ригидность мышц, непроизвольные движения, измененное сознание, изменения психического статуса, других нарушений, таких как вегетативная дисфункция, тахикардия, тахипноэ, повышенное потоотделение, гипер- или гипотензия, а также об отклонениях лабораторных результатов, таких как повышение уровня КФК, лейкоцитоз, миоглобинурия и повышение уровня сывороточного миоглобина.
 Ранняя диагностика этого состояния важна для надлежащего ведения таких пациентов. Очень важно рассматривать ЗНС как возможный диагноз и исключить другие острые заболевания (например, пневмония, системная инфекция). Это может быть особенно сложно, если клиническая картина включает как серьезное заболевание, так и нелеченные или неадекватно леченные экстрапирамидные признаки и симптомы.
 Другие важные соображения при дифференциальной диагностике включают центральную антихолинергическую токсичность, тепловой удар, лекарственную лихорадку и первичную патологию ЦНС.
 Ведение пациентов с ЗНС должно включать интенсивное симптоматическое лечение и медицинский мониторинг и лечение любых сопутствующих серьезных медицинских состояний, для которых доступны специальные методы терапии. Агонисты дофамина, такие как бромокриптин, и миорелаксанты, такие как дантролен, часто используются при лечении ЗНС, однако их эффективность не была продемонстрирована в контролируемых исследованиях.
 Дискинезия.
 Применение леводопы, как и комбинации леводопа + карбидопа, вызывает дискинезию. Возникновение дискинезии может потребовать снижения дозы.
 Галлюцинации/психотическое поведение.
 Сообщалось о галлюцинациях и психотическом поведении при приеме дофаминергических ЛС. Как правило, галлюцинации появляются вскоре после начала терапии и могут быть ответом на снижение дозы леводопы. Галлюцинации могут сопровождаться спутанностью сознания и в меньшей степени расстройством сна (бессонницей) и избыточными сновидениями.
 Комбинация леводопа + карбидопа может оказывать аналогичное действие на мышление и поведение. Эти отклонения могут проявляться в виде одного или нескольких симптомов, включая параноидальные представления, бред, галлюцинации, спутанность сознания, психотическое поведение, дезориентацию, агрессивное поведение, возбуждение и бред.
 Обычно пациенты с серьезным психотическим расстройством не должны получать комбинацию леводопа + карбидопа из-за риска обострения психоза. Кроме того, некоторые ЛС, используемые для лечения психоза, могут обострять симптомы болезни Паркинсона и снижать эффективность комбинации леводопа + карбидопа.
 Нарушение контроля над импульсами/компульсивное поведение.
 Имеются основания предполагать, что пациенты, принимающие ЛС, повышающие центральный дофаминергический тонус, могут испытывать сильное влечение к азартным играм, повышенное сексуальное влечение, сильное желание потратить деньги, переедать и/или другие сильные влечения, а также неспособность контролировать эти побуждения. В некоторых, хотя и не во всех случаях такие нарушения прекращались при уменьшении дозы или отмене лекарства. Поскольку сами пациенты могут не распознавать такое поведение как ненормальное, важно, чтобы врач, назначающий лекарство, специально опрашивал пациентов или лиц, осуществляющих уход, о развитии новых или повышенных позывов к азартным играм, сексуальных влечений, неконтролируемых расходах или возникновении других влечений в период применения комбинации леводопа + карбидопа. Необходимо рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения приема лекарства, если у пациента появляются такие побуждения во время лечения.
 Меланома.
 Эпидемиологические исследования показали, что пациенты с болезнью Паркинсона имеют более высокий риск (в 2-6 раз выше) развития меланомы, чем население в целом. Неясно, связан ли этот повышенный риск с болезнью Паркинсона или другими факторами, такими как лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона.
 Поэтому пациентам и медицинским работникам рекомендуется часто и регулярно контролировать наличие меланомы при применении комбинации леводопа + карбидопа по любым показаниям. Оптимально, чтобы периодические осмотры кожи проводились специалистами с соответствующей квалификацией (например, дерматолог).
 Результаты лабораторных тестов.
 Отклонения от нормы результатов лабораторных исследований могут включать повышение показателей функциональных тестов печени, таких как ЩФ, АСТ, АЛТ, ЛДГ и билирубин. Также сообщалось о нарушениях уровня азота мочевины в крови и положительных результатах теста Кумбса. Обычно уровень азота мочевины в крови, креатинина и мочевой кислоты ниже при приеме комбинации леводопа + карбидопа, чем при монотерапии леводопой.
 Применение комбинации леводопа + карбидопа может вызывать ложноположительную реакцию при определении кетоновых тел в моче, если для анализа на кетонурию используется тестовая лента. Эту реакцию не изменит кипячение пробы мочи. Ложноотрицательные тесты могут быть результатом использования глюкозооксидазных методов тестирования на глюкозурию.
 Очень редко сообщалось о случаях ложно диагностированной феохромоцитомы у пациентов, получающих комбинацию леводопа + карбидопа. Следует проявлять осторожность при интерпретации уровней катехоламинов и их метаболитов в плазме и моче у пациентов, получающих комбинацию леводопа + карбидопа.
 Особые группы пациентов.
 Дети. Безопасность и эффективность применения комбинации леводопа + карбидопа у педиатрических пациентов не установлены. Не рекомендуется применять эту комбинацию у пациентов младше 18 лет.
 Пожилой возраст. В исследованиях клинической эффективности комбинации леводопа + карбидопа почти половина пациентов была старше 65 лет, но немногие из них были старше 75. Не наблюдалось общих значимых различий в безопасности или эффективности между пожилыми и более молодыми пациентами, но нельзя исключить бóльшую чувствительность некоторых пожилых людей к побочным реакциям, таким как галлюцинации. Нет конкретных рекомендаций по дозировке, основанных на данных клинической фармакологии, поскольку доза комбинации леводопа + карбидопа титруется как допустимая для получения клинического эффекта.