Отравление фосфорорганическими веществами

• МКБ-10
• T60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов

 Отравление фосфорорганическими веществами. Это острая интоксикация, которая возникает во время трансдермального или перорального приема определенных инсектицидов (карбофос, хлорофос, тиофос) или химических боевых агентов (зарин, зоман, газ VI). Основные признаки: миоз, боли вокруг глаз, рвота, повышенное потоотделение, боли в животе и в груди, брадикардия, атаксия, паралич дыхания, судороги. Патология диагностируется на основании анамнеза, клинической картины и информации, полученной в ходе лабораторного обследования. Лечение включает антихолинергические препараты, реактиваторы холинэстеразы, симптоматическую терапию.

 FOV - фториды фосфорной или метилфосфоновой кислоты. На их отравление приходится 1-2% от общего числа острых экзотоксикозов. Яд способен проникать в кожу, не повреждая ее. При высоких концентрациях ксенобиотиков патологические симптомы возникают в течение нескольких минут. Фосфорорганические соединения, распыляемые в воздухе, образуют устойчивое облако, расположенное у поверхности земли, которое длится 4-6 часов. Военные ядовитые вещества способны поддерживать токсическую концентрацию в течение нескольких дней. Смертельные дозы сильно различаются в зависимости от свойств конкретного соединения.

 Подавляющее большинство случаев связано с нарушением правил безопасности при обработке полей или помещений от насекомых. Фосфорорганическое отравление возникает при отказе от использования противогаза, недостаточной герметичности защитных костюмов, опрыскивании людей. Такое отравление обычно бывает легким или умеренным, поскольку доза получаемых средств относительно невелика. Другие возможные причины:
 Пик произошел в 1980-х-1990-х годах. В настоящее время наблюдается тенденция к снижению числа таких случаев. Производные фосфорной кислоты могут вызывать галлюцинации и изменение состояния сознания, что до некоторой степени вызывает их востребованность среди наркоманов.
 При проведении военных кампаний и террористических актов вы можете использовать меры химической войны: зоман, зарин. Отравление является серьезным, потому что они используются и способны поддерживать высокий уровень FOV в течение длительного времени. Полулетальная доза зарина составляет 1,7 г, зомана - 60 мг.
 Попытки самоубийства с использованием фосфорорганических соединений встречаются относительно редко, их частота не превышает 3-4% от общего числа самоубийств. Как правило, используются обычные инсектициды умеренной или низкой токсичности: кальбофос, хлорофос, бромофос и демуфос, так что эффективность метода не слишком высока.

 Основным патогенным механизмом действия FOV является подавление активности холинэстеразы на 30-80%, нарушение синтеза и гидролиз ацетилхолина. Чрезвычайно сильное отравление фосфорорганическими соединениями приводит к 100% ингибированию фермента. АХГ накапливается в синапсах, что сопровождается перевозбуждением, нарушением работы мозга, сердца, гладких и поперечно-полосатых мышц. Полное восстановление центральной нервной системы происходит через 147 дней, системы крови - через 48 дней.
 Токсичность также оказывает прямое стимулирующее действие на холинергические структуры, поэтому тяжесть интоксикации не всегда соответствует количеству заблокированной холинэстеразы. FOV также повышает чувствительность холинергических рецепторов организма к собственному ЕС, что приводит к рецидиву симптомов после тщательной очистки от ядовитых веществ. Последний механизм предполагает ускоренное высвобождение накопленного ацетилхолина, что вызывает его чрезмерное накопление в пресинаптических мембранах.

 Фосфорорганическое отравление можно разделить по названию токсина (зарин, карбофос, зоман). Ядовитые пути (ингаляционный, трансдермальный, оральный); механизм возникновения (случайное поражение, самоубийство, военные действия); Продолжительность отравления (скрытое, острое, осложнения и последствия). В клинической практике классификация по степени тяжести распространена:
 Не более 20-30% холинэстеразы блокируется. Ведущими являются следующие синдромы: невротические, миотонические, сердечные, желудочно-кишечные, респираторные заболевания. Это происходит во время кратковременного пребывания в зараженной зоне, чаще всего при неточном использовании бытовых инсектицидов.
 Объем блокированного фермента варьируется от 30 до 80%. Основные синдромы: психоневротические, бронхоспастические. Возможно появление признаков, соответствующих легкому отравлению. Это происходит при попытке самоубийства с небольшим количеством токсичных веществ или при длительном пребывании в зоне, обработанной инсектицидами.
 • Серьезный и смертельный. Основой клинической картины является судорожно-паралитический синдром. Выраженная дыхательная недостаточность, гемодинамика. Он развивается при попадании в эффективную зону боевых газов, перорально или при вдыхании, высокотоксичного поля зрения. Сопровождается ранними и поздними осложнениями.

 Фосфорорганическое отравление проявляется в симптомах повреждения нескольких органов и систем. Со стороны дыхательной системы отмечаются бронхоспазм, одышка выдоха, кашель с выделением большого количества мокроты, одышка, отек легких. Повреждение пищеварительного тракта приводит к рвоте, тошноте, спастическим болям в животе и непроизвольным движениям кишечника. Пот и слюнные железы реагируют с повышенной секрецией - слюноотделение, наблюдается повышенное потоотделение.
 Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается брадикардией, ослаблением гемодинамики и временным повышением артериального давления с последующим падением. Реакцией органов зрения является появление миозов, анизокорий и спазмов аккомодации (жертва теряет способность видеть с большого расстояния). Сильное отравление выявляет резкую слабость, непроизвольное подергивание изолированных групп мышц, паралич и парез. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы, признаки подавления активности дыхательного и вазомоторного центра.
 Ассоциированные симптомы: Влажный кашель. Затруднение выдоха. Кристаллурия. Низкая температура тела. Потливость. Рвота. Слабость мышц (парез). Слюнотечение. Судороги. Судороги в ногах. Тонико-клонические судороги. Тошнота.

 Все осложнения делятся на ранние и поздние. Рано наступает через 1-2 дня после интоксикации. Днем можно диагностировать от 3 до 150-200 дней. Первый включает центральный респираторный паралич, вызванный повреждением соответствующего центра головного мозга, рецидивирующий бронхоспазм, острую пневмонию, дистрофию миокарда, интоксикационный психоз, нефропатию и заболевание печени с развитием полиорганной недостаточности. Частота ранних осложнений составляет около 5-7%.
 На более поздних стадиях может формироваться периферический паралич дыхательных мышц, токсическая энцефалопатия, полиневрит, азововегетативный синдром. У некоторых пациентов определяются стойкий парез и гемипарез конечностей, повреждение нервов, сопровождающееся нарушением функции внутренних органов, недержанием кала и мочой. Рецидив интоксикации клинической картины также возможен. Отравление фосфорорганическими соединениями осложняется поздними патологическими явлениями в 3-4% случаев.

 Основой диагноза является клиническая картина и история болезни. Диагноз ставится врачом скорой помощи или токсикологом в специализированном центре (с собственным лечением пострадавшего). Требуются консультации с гастроэнтерологом, неврологом и другими специалистами. Патология отличается от наркотической интоксикации, нейротоксичных ядов, веществ, которые могут влиять на активность холинэстеразы (ингибиторы овуляции, миорелаксанты, мышьяк, глюкокортикостероиды). Методы контроля:
 Путаница, летаргия и кома были отмечены. При тестировании цианоза или бледности кожи, самопроизвольных подергиваний отдельных групп мышц или клонико-тонических припадков. Артериальное давление выше или ниже нормы, дыхание затруднено, пульс снижается. При аускультации легких слышны влажные ряды, появляется продуктивный кашель.
 Изменение цвета индикатора во время лабораторного анализа составляет от 22 до 40 минут. Существует изменение рН крови в кислую сторону, электролитный дисбаланс. Парциальное давление кислорода снижается, содержание углекислого газа увеличивается. При повреждении почек накапливаются мочевина и креатинин. В контексте патологии печени наблюдается увеличение АСТ, АЛТ.
 В основном используется для диагностики осложнений. Отек легких проявляется летящими тенями на рентгенограмме, при бронхоспазме объем форсированного выдоха значительно уменьшается. На электрокардиограмме - мерцательная аритмия, тахикардия, обусловленная прямым повреждением миокарда или гипотонией.

 Команды SMP оказывают первую помощь. Основной мерой является введение атропина, который нейтрализует действие фосфорорганических соединений. Препарат вводят внутривенно, при выраженной тахикардии - внутримышечно по 1 мл 0,1% раствора каждые 15 минут. В случае оральной интоксикации проводят промывание желудка, вводят энтеросорбенты и вводят физиологический раствор. Симптоматическая терапия включает противосудорожные препараты, прессорамины, бронходилататоры и диуретики. Интубация трахеи и последующий перевод на искусственную вентиляцию легких осуществляются в случае нарушения сознания и дыхания.

 Основу лечебного режима составляют холинэстераза и антихолинергические реактиваторы. Последний включает атропин. Пациенты получают его с интервалом в 15 минут. Критерием оценки достаточного количества антидотной терапии является наличие делирия атропина, для которого может потребоваться 20-30 мл препарата. Реагенты СЕ (изонитрозин, дипироксим) используются на всех этапах отравления. Схема подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологии и категории пациента (дети, взрослые, пожилые люди).
 Для борьбы с возникающими недугами пациент получает симптоматическое лечение. Рекомендуются препараты янтарной кислоты, стимуляторы дыхания, антидепрессанты, антипсихотики, антиоксиданты, противосудорожные препараты, блокаторы кальциевых каналов. Для ускоренной элиминации ксенобиотиков используется метод форсированного диуреза и кишечной стимуляции (солевые слабительные). При необходимости проводится помощь для реанимации (интубация, искусственная вентиляция легких, гемодиализ, титрование дофамина, мониторинг).

Лечение отравлений ФОС.

 До прибытия врачей пострадавший должен быть эвакуирован из зоны химического заражения, лежать и гарантировать приток свежего воздуха. Если яд попал на незащищенную кожу, протрите эту область 10% -ным раствором аммиака. Повреждение глаз требует промывания 2% бикарбонатом натрия с последующим закапыванием атропина. Эффект от орального отравления может быть уменьшен, если сразу же после контакта с ним желудок промывается без зондом и вводится активированный уголь. Доза сорбента рассчитывается по таблетке формулы 1 на 10 кг веса.

 После выписки пациент получает назначенное амбулаторное лечение. Он должен внимательно следить за своим состоянием, регулярно посещать врача общей практики или врача общей практики. Медикаментозная поддержка предполагает использование ноотропных, антипсихотических и сердечных препаратов. Рекомендуется посетить спа-центры, расположенные в хвойных лесах. При наличии пареза, наблюдении невролога, применении препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость, необходимы физиотерапевтические упражнения.

 Полное восстановление занимает около двухсот дней. В течение этого периода могут возникнуть отсроченные осложнения. Время госпитализации пациентов с легкой и средней степенью повреждения обычно не превышает 10-15 дней. Продолжительность стационарного лечения тяжело пораженных пациентов зависит от течения соматической стадии экзотоксикоза и регенеративных возможностей организма. Смертность составляет 12,9%. Основной причиной смерти является паралич дыхательного центра, несвоевременная медицинская помощь.

 Чтобы избежать отравления фосфорорганическими веществами, необходимо строго соблюдать требования безопасности. При работе с пестицидами и гербицидами используются защитные противогазы, одежда, которая не позволяет токсичным веществам проникать в кожу. Солдаты, участвующие в боевых действиях, должны быть обучены навыкам распознавания химической опасности и предоставлены защитные средства Дома FOV должны храниться в закрытых помещениях, где дети и люди с нестабильной психикой не имеют доступа.

 1. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций/ Бова А.А., Горохов С.С. 2005.
 2. Вредные вещества в промышленности/ Лазарева Н.В., Гадаскина И.Д. 1977.
 3. Руководство по скорой медицинской помощи/ Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. 2007.

• Стандарт скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения