Синдром Альпорта

• МКБ-10
• Q87.8 Другие уточненные синдромы врожденных аномалий, не классифицированные в других рубриках

 Наследственное заболевание почек обусловлено изменением синтеза коллагена IV типа, который образует базальные мембраны почечных клубочков, структуру внутреннего уха и хрусталик глаза. Мужчины страдают от тяжелой формы заболевания с выраженными симптомами. Женщины часто являются носителями гена, оставаясь при этом здоровыми, или проявления заболевания у них слабы. Основными симптомами являются микрогематурия, протеинурия, почечная недостаточность, сенсорная потеря слуха, деформация и вывих хрусталика, катаракта. Диагноз ставится на основании клинических и анамнестических данных, результатов общего анализа мочи, биопсии почки, аудиометрии и офтальмологического исследования. Симптоматическое лечение включает лечение ингибиторами АПФ и АРБ.

 Семейные случаи гематурической нефропатии впервые привлекли внимание исследователей в 1902 году. Почти 30 лет спустя, в 1927 году, американский врач А. Альпорт обнаружил частую совместимость гематурии с потерей слуха и уремии у мужчин, тогда как у женщин симптомов не было или была легкой степени. Он предположил наследственную природу заболевания, которое позже назвали синдромом Альпорта. Синонимы - наследственный нефрит типа 1, гематурический нефрит, семейный гломерулонефрит. Распространенность низкая - 1 случай на 5000 человек. Патология представляет 1% пациентов с почечной недостаточностью, 2,3% пациентов, перенесших трансплантацию почки. Заболевание диагностируется у людей всех рас, но соотношение разных форм не одинаково.

 По своей природе синдром является гетерогенным наследственным заболеванием - его развитие обусловлено дефектом генов, которые кодируют структуру нескольких коллагеновых цепей типа IV. Генетические изменения представлены делециями, сплайсингом, бессмысленными и бессмысленными мутациями. Его расположение определяет тип наследования заболевания:
 • Доминанта с X-связью. Это связано с мутацией в локусе сOL4A5, расположенном на хромосоме X. Ген кодирует цепь коллагена a5 типа a5. Этот генетический дефект вызывает 80-85% случаев наследственного нефрита. Болезнь полностью проявляется у мальчиков и мужчин, у женщин оставшийся нормальный ген на Х-хромосоме компенсирует выработку функционального коллагена.
 • Аутосомно-рецессивный. Он развивается на основе мутаций в генах с0L4A3 и сOL4A4. Они расположены на второй хромосоме и отвечают за структуру коллагеновых цепей а3 и а4. Пациенты с этим вариантом синдрома составляют около 15% пациентов. Тяжесть симптомов не зависит от пола.
 • Аутосомно-доминантный. Нефрит возникает в результате мутаций в генах сOL4A3-COLA4, расположенных на хромосоме 2. Как и в случае аутосомно-рецессивной формы заболевания, синтез цепей коллагена а4 и а3 четвертого типа нарушается. Распространенность - 1% всех случаев генетического нефрита.

 Гломерулярная базальная мембрана имеет сложную структуру, она образует строгую геометрическую последовательность молекул коллагена 4-го типа и полисахаридных компонентов. Синдром Альпорта имеет мутации, которые определяют дефектную структуру спиральных молекул коллагена. На первых этапах заболевания базальная мембрана истончается, начинает расщепляться и отслаиваться. В то же время есть утолщенные участки с неравномерным освещением. Мелкозернистое вещество накапливается внутри. Прогрессирование заболевания сопровождается полным разрушением базальной клубочковой оболочки, клубочковых капилляров, почечных канальцев, структур внутреннего уха и глаз. Таким образом, патогенетический синдром Альпорта представлен четырьмя связями: мутация гена, дефект в структуре коллагена, разрушение базальных мембран и патология почек (иногда нарушения слуха и зрения).

 Наиболее распространенным проявлением синдрома Альпорта является гематурия. Этот симптом наблюдается под микроскопом у 95% женщин и 100% мужчин. При рутинном осмотре мальчиков гематурия обнаруживается в первые годы жизни. Другим распространенным признаком заболевания является протеинурия. Выведение белка с мочой у мужчин с синдромом Х-хромосомы начинается в раннем детстве, остальные - позже. Выделение белка несколько увеличивается у девочек и женщин, а случаи выраженной протеинурии встречаются крайне редко. У всех пациентов наблюдается устойчивое прогрессирование симптома.
 Артериальная гипертензия характерна для мужчин с классическим типом синдрома и для пациентов обоего пола с аутосомно-рецессивным вариантом наследования. Тяжесть гипертонии увеличивается с увеличением ХПН. У юношей, мужчин, снижение функции почек достигает конечной стадии к 16-35 годам, при медленном течении заболевания - к 45-65 годам. Иногда обнаруживаются диффузные опухоли гладких мышц пищевода и бронхов, которые в позднем детстве проявляются дисфагией, рвотой, болями в эпигастрии и за грудиной, одышкой и частым бронхитом.
 Нередко у пациентов формируется нейросенсорная тугоухость. Нарушение слуха начинается в детстве, но становится заметным в подростковом или юношеском возрасте. У детей потеря слуха распространяется только на высокочастотные звуки; обнаруживается в специально созданных условиях - во время аудиометрии. По мере старения и прогрессирования синдрома нарушается слуховое восприятие средних и низких частот, включая человеческую речь. При синдроме Х-сцепления потеря слуха через 25 лет наблюдается у 50% больных мужчин, через 40 лет - у 90%. Тяжесть потери слуха варьируется от изменений только в результатах аудиограммы до полной глухоты. Патологии вестибулярного аппарата отсутствуют.
 Нарушения зрения включают передний лентиконус, выпячивание хрусталика центра глаза вперед и ретинопатию. Обе патологии проявляются прогрессирующим ухудшением зрительной функции, покраснением и болью в глазах. У некоторых пациентов наблюдается стигма дисембриогенеза: анатомические аномалии мочевыделительной системы, глаз, ушных раковин, конечностей. Может быть высокое положение неба, укорачивание и изгиб мизинцев, суставы пальцев, хорошо разнесенные глаза.
 Ассоциированные симптомы: Гематурия. Одышка. Протеинурия. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тремор.

 Отсутствие лечения для пациентов с синдромом Альпорта приводит к быстрому прогрессированию глухоты и слепоты, образованию катаракты. У некоторых пациентов развивается полинейропатия - повреждение нервов, сопровождающееся мышечной слабостью, болью, судорогами, тремором, парестезией и снижением чувствительности. Еще одним осложнением является тромбоцитопения с высоким риском кровотечений. Наиболее опасным заболеванием при наследственном нефрите является конечная стадия почечной недостаточности. Больше всего это затрагивает мужчин с той или иной формой наследования, связанной с сексуальной Х-хромосомой. В возрасте 60 лет 100% пациентов этой группы нуждаются в гемодиализе, перитонеальном диализе и трансплантации почки.

 Нефрологи, урологи, терапевты и генетики участвуют в диагностическом процессе. Опрос показывает возраст появления симптомов, наличие у родственников первой линии гематурии, протеинурии или смерти от хронической почечной недостаточности. Синдром Альпорта характеризуется ранним началом и напряженной семейной историей. Дифференциальный диагноз направлен на устранение гематурической формы гломерулонефрита, вторичной нефропатии. Для подтверждения диагноза выполняются следующие процедуры:
 • Физическое обследование. Определяются бледность кожи и слизистых оболочек, снижение мышечного тонуса, внешние и соматические признаки дисембриогенеза - высокое небо, нарушения в строении конечностей, увеличение расстояния между глазами, сосками. Артериальная гипертензия диагностируется на ранних стадиях заболевания, а артериальная гипертония - на поздних стадиях.
 • Общий анализ мочи. Эритроциты и высокий уровень белка обнаружены - признаки гематурии и протеинурии. Индекс мочевого белка напрямую коррелирует с тяжестью синдрома, развитием патологии, вероятностью нефротического синдрома и хронической почечной недостаточностью, оцениваемой на основании его изменения. Могут быть признаки бактериальной лейкоцитурии.
 • Биопсия почки. Микроскопия визуализирует истончающуюся базальную мембрану, расщепляя и разделяя ее слои. На поздней стадии отмечались концентрированные дистрофические участки с «клетками» просветления, зоны полного разрушения пласта.
 • Молекулярно-генетическое тестирование. Генетическая диагностика не является обязательной, но она позволяет более точный прогноз, выбирая оптимальную схему лечения. Мы изучаем структуру генов, в которых мутации вызывают развитие команды. Мутации в гене сOL4A5 обнаружены у большинства пациентов.
 • Аудиометрия, офтальмологическое обследование. Кроме того, пациентам могут быть назначены диагностические консультации у аудиолога и офтальмолога. При аудиометрии выявляется потеря слуха: в детском и подростковом возрасте - двусторонняя высокочастотная потеря слуха, во взрослом возрасте - низкочастотная и среднечастотная потеря слуха. Офтальмолог определяет искажение хрусталика, повреждение сетчатки, катаракту и снижение зрения.

 Специальной терапии нет. С раннего возраста проводится активное симптоматическое лечение, которое уменьшает протеинурию. Это позволяет предотвратить повреждение и атрофию почечных канальцев, развитие интерстициального фиброза. С помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II можно остановить прогрессирование заболевания, добиться регрессии гломерулосклероза, тубулоинтерстициальных и сосудистых изменений в почках. Пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности назначают гемодиализ, перитонеальный диализ, решается вопрос о целесообразности трансплантации почки.

 1. Наследственный нефрит (синдром Альпорта) / Сунгатуллина И.Л. Казанский медицинский журнал - 2002 - Т.83, №1.
 2. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Альпорта у детей / Длин В.В., Игнатова М.С., Конькова Н.Е. 2014.
 3. Наследственные заболевания почек, протекающие с гематурией / Длин В.В., Игнатова М.С. Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2014 - №3.

• Гематурия у детей

• Стандарт специализированной медицинской помощи при остром нефритическом синдроме, рецидивирующей и устойчивой гематурии, хроническом нефритическом синдроме, других уточненных синдромах врожденных аномалий, не классифицированных в других рубриках