Онихомикоз

• МКБ-10
• B35.1 Микоз ногтей

 Онихомикозы- это антропонозная инфекция. Заболевание может передаваться при тесном контакте с больным или опосредовано- через предметы, которыми он пользовался. Инфицирование может происходить в местах общественного пользования, в семье и на производстве. Развитию заболевания из экзогенных факторов способствуют мелкие травмы, ношение резиновой обуви, повышенная потливость. Основным эндогенным фактором являются снижение резистентности организма, связанное с эндокринными нарушениями, хроническими инфекциями, соматическими заболеваниями, иммунодефицитное состояние.

 Симптомы онихомикоза проявляются по-разному, зависит от того, какой возбудитель стал причиной развития болезни. 80 процентов всех грибковых инфекций приходится на стопы ног, но бывают случаи, когда онихомикоз развивается одновременно и на руках и ногах. Следует иметь в виду, что не всегда изменения ногтевой пластины может быть характерно только при грибковой инфекции.
 При онихомикозе наблюдаются следующие формы изменений: норматрофическая (тусклые ногти, желтоватая окраска у края ногтя, а также утолщение в углах ногтевой пластины), гипертрофическая (утолщение ногтевой пластины и её деформация до клювовидной формы, сероватая окраска), атрофическая (значительные разрушения ногтевой пластины, её деформация, открытое пространство ногтевого ложа, тусклые ногти желтого или серого цвета). Нередки случаи, когда у больного онихомикоз проявляется сразу в трёх формах. Грибок, попавший в ногтевую ткань начинает там развиваться, для этого он забирает у ногтя питательные вещества, поэтому и происходит изменение структуры, формы и цвета ногтевой пластины.

 Поражение ногтей вызывают следующие грибы: 1)дерматофиты (T.rubrum, T.mentagrophytes v.interdigitale, E.floccosum, T.violaceum, T.tonsurans,T.schonleinii, M.gypseum), 2)дрожжеподобные грибы рода сandida, 3) плесневые грибы (Scopulariopsis brevicaulis, Реnicillium. spp и ). У половины больных онихомикозы вызваны различными ассоциациями выше перечисленных грибов и в большинстве случаев сочетаются с микозом стоп и кистей.

 При онихомикозах, вызванных дерматофитами - внутрь общие антимикотические препараты (низорал, орунгал, ламизил, гризеофульвин- лечение микоза, обусловленного T.rubrum), если оказалась неэффективным наружная терапия. При онихомикозах, вызванных дрожжеподобными, плесневыми грибами или ассоциациями грибов гризеофульвин не целесообразно назначать. Препаратами выбора являются низорал, ламизил, орунгал. Низорал назначается по 200 мг в сутки на 3-4 месяца и более до отрастания прозрачных ногтевых пластинок. Ламизил по 250мг 1 раз в день во время или после еды. Продолжительность лечения в среднем составляет 3 месяца, но при недостаточной эффективности лечение может быть продолжено до 6 месяцев. Орунгал назначают один раз в день по 1 капсуле (100мг) в течение 2-6 месяцев. При пульстерапии орунгалом рекомендуется больным с поражением ногтей стоп принимать препарат по 2 капсулы 2 раза в день в течение одной недели с последующим перерывом в течение 3 недель, затем недельный курс повторить дважды. Следовательно, при онихомикозе стоп проводится 3 пульса с 3 недельным перерывом (1неделя, 5 неделя и 9 неделя). При онихомикозе кистей - 2 пульса орунгала (1 неделя и 5 неделя лечение по 2 капсулы 2 раза в день после еды). Лечение ламизилом или оругалом можно проводить без наружного лечения, но длительность терапии увеличивается на 1-2 месяца.
 Из патогенетических средств обязательно назначаются ангиопротекторы, иммуностимулирующие средства, витамины, адаптогены (лечение микоза, обусловленного T.rubrum). Лечение гризеофульвином, низоралом необходимо сочетать с наружной терапией, которая складывается из 2 этапов: I - удаление пораженных ногтей или частей ногтя. Удаление может быть проведено хирургическим путем или консервативно. Для этой цели могут быть применены кератолитические пластыри (20% уреапласт) или мазь А.Н. Аравийского (безводный ланолин и йодистый калий в равных частях), микоспор-набор для ногтей с обязательной защитой мягких тканей, окружающих ноготь, полосками лейкопластыря. Накладывается мазь на ногти на 4-5 суток. После снятия повязки и содовой ванночки размягченный ноготь удаляется кусачками. Если пораженные части ногтя удалены частично, то повязку с кератолитическими мазями повторяют до тех пор, пока не будут удалены все участки гиперкератоза и не будет подчищено ногтевое ложе и край ногтя. На этом I этап лечения можно считать эаконченым. На П этапе основное внимание уделяется лечению ногтевого ложа и отрастающей прозрачной ногтевой пластинки. Ежедневно 2 раза в сутки в течение 5 дней после подчистки ногтя, на ногтевое ложе наносят жидкость Андриасяна (уксусная кислота 40% - 40,0, глицерин - 20,0, спирт этиловый 96гр - 50,0). В следующие 5 дней ногтевое ложе смазывается жидкостью N 2 (молочная, салициловая кислота по 10,0, резорцин 2,5, коллодий до 50,0) 2 раза в день слой на слой не снимая. На 6 день - повязка с 5% салициловой мазью. На 7 день - горячая содовая ванночка и чистка. Затем лечение повторяют до полного отрастания ногтя. Для лечения ногтевого ложа можно использовать 20% раствор салицилово-бензойной кислоты в димексиде, который наносится на ногтевое ложе по I капле 2 раза в сутки после ежедневной подчистки. А также можно использовать любые фунгицидные мази (5% салициловую мазь, миконазол, канестен, линимент гризеофульвина, гримексал, лак батрафен, лак лоцерил, мази микоспор, травоген, ламизил, низорал и ). Критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение всех клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через 2 и еще через 2 месяца. Диспансерное наблюдение за больными с онихомикозом рекомендуется осуществлять I раз в 3 месяца в течение года. Профилактические мероприятия такие же, как и при микозе стоп.
 Очень важно помнить, что кроме необычайной живучести в окружающей среде грибок ногтей быстро развивает невосприимчивость к веществам, входящим в основные противогрибковые препараты. То есть, если грибок был не долечен, или произошло повторное инфицирование, например через старую обувь, то лечение прошлым препаратом уже не будет столь эффективно. Нужно подбирать препарат с принципиально иным механизмом действия, например инновационную сыворотку Микозан на основе фильтрата фермента ржи, которая обладает высокой противогрибковой активностью и при этом не формирует привыкание у грибка. Эта сыворотка разрушает грибок в глубоких слоях ногтя, тем самым уменьшая риск рецидивов.

• Микозы кистей, стоп и туловища

• Стандарт медицинской помощи больным с микозом ногтей