Рубцово-спаечный эпидурит

 Рубцово-спаечный эпидурит. Это фиброз эпидурального пространства позвоночного канала, который возникает как осложнение операции по удалению межпозвоночной грыжи. Заболевание чаще встречается среди людей с наследственной предрасположенностью к аутоиммунным реакциям. Эпидурит клинически проявляется хроническими болями в спине, парестезиями, мышечной дистонией. Диагностика включает спондилографию, КТ и МРТ позвоночника, электрофизиологические исследования и комплекс лабораторных методов. Для лечения применяют противовоспалительную и хондропротекторную фармакотерапию, физиотерапию, повторные нейрохирургические вмешательства.

 Рубцово-спаечный эпидурит (эпидуральный фиброз) - распространенное осложнение операций на межпозвоночных дисках (МПД), которое диагностируется у 5-20% пациентов. Он выступает одной из причин синдрома оперированного позвоночника (СОП). Дискомфортные ощущения при эпидурите объясняют неудовлетворенность больных результатами хирургического лечения и необходимость продолжать обезболивающую терапию. В связи с увеличением числа диагностируемых межпозвоночных грыж и возрастанием количества операций эпидуральный фиброз представляет актуальную проблему для практической нейрохирургии.

 Рубцово-спаечный эпидурит может возникать после любых хирургических методов иссечения межпозвоночной грыжи: микродискэктомии, эндоскопической дискэктомии, открытой операции из передне-бокового доступа. Не обнаружено четкой корреляции между частотой возникновения синдрома и типом оперативного вмешательства. В основе заболевания лежит асептическое аутоиммунное воспаление, которое возникает после травматизации межпозвоночного диска.
 Главным фактором риска эпидурального фиброза называют наследственную предрасположенность. Послеоперационная патология намного чаще возникает у людей, которые имеют мутации в генах главного комплекса гистосовместимости (HLA). Некоторые из этих генов отвечают за реакцию организма на действие антигенов, определяют специфику иммунных и метаболических изменений. При аномалиях HLA наблюдается предрасположенность к аутоиммунным процессам.

 В механизме развития заболевания основную роль играет сенсибилизация организма антигенами пульпозного ядра МПД, которая запускает воспалительные процессы в нервных корешках, оболочках спинного мозга и эпидуральной клетчатке. При хронизации воспаления преобладают пролиферативные реакции, в пораженной зоне активно развивается фиброз и возникают рубцовые изменения.
 Сформировавшаяся рубцовая ткань фиксирует спинномозговой корешок в определенном положении, поэтому при смещении структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) нерв подлежит компрессии и избыточному растяжению. Каждое движение сопровождается болевым синдромом, к тому же присоединяются нарушения чувствительности и моторных функций, за которые отвечает пораженный корешок.
 Спаечный процесс в эпидуральном пространстве ухудшает кровообращение и создает препятствия для циркуляции ликвора. Поскольку нервные корешки на 60% получают питание из окружающей их спинномозговой жидкости, они первыми страдают от резкого нарушения трофики. Такие изменения замедляют регенерацию тканей после нейрохирургического вмешательства, повышают риск неэффективности лечения и других осложнений.
 Рубцово-спаечный эпидурит.

 Первые проявления эпидурита возникают спустя 2-18 месяцев после операции, поскольку для развития рубцово-спаечных изменений требуется время. Основная жалоба пациентов - возвращение болей, которые беспокоили до хирургического лечения. Болевые ощущения носят непостоянный характер, усиливаются при неловких движениях, стоянии или сидении в неудобной позе. Чаще всего они появляются в пояснице и ногах, при операции на шейном отделе - в шейно-воротниковой зоне и руках.
 При рубцово-спаечном эпидурите возникают парестезии в виде ощущения ползания мурашек, покалывания и онемения кожи. Характерна повышенная чувствительность спинномозговых корешков, которая клинически проявляется симптомами «звонка» и «кашлевого толчка». Зачастую заболевание сопровождается умеренным дисбалансом сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, при этом выраженные двигательные расстройства встречаются крайне редко.

 Без лечения эпидурит распространяется на соседние корешки, вызывая одновременное поражение 2-3 и более сегментов. В таком случае боли в паравертебральной области и зоне корешковой иннервации усугубляются, пациенты сознательно ограничивают подвижность, чтобы не усиливать дискомфорт. Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением, поэтому болевой синдром со временем становится более интенсивным, качество жизни заметно снижается.
 Серьезную опасность при обширном рубцово-спаечном эпидурите представляет компрессия спинного мозга. На ранних стадиях она проявляется типичной корешковой болью, но без своевременной коррекции присоединяются сегментарные нарушения чувствительности и двигательной сферы. Патология чревата параличами мышц вплоть до полного выключения функции руки или ноги, дисфункцией тазовых органов.

 Пациенты с подозрением на послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит проходят обследование у врача-нейрохирурга. Из клинических признаков наибольшую значимость имеют сроки появления болей после проведенной дискэктомии, характер и локализация неприятных ощущений, симптомы натяжения (Фенца, Клейна, Спурлинга) и отсутствие грубых рефлекторных нарушений. Полный диагностический комплекс включает следующие методы:
 • Спондилография. Рентгенологическое исследование пораженного отдела позвоночника проводится в статичном режиме, который дает общее представление о костных структурах, и с применением функциональных двигательных проб. Результаты спондилографии важны для выявления нестабильности ПДС, которая зачастую сопровождает эпидуральный фиброз.
 • КТ позвоночника. С помощью компьютерной томографии получают детализированную информацию о наличии рубцов и спаек в месте проведения операции, диагностируют сопутствующие осложнения и дегенеративные процессы в позвоночнике. Для подробного изучения сосудисто-нервных структур проводят МРТ.
 • Электрофизиологические методы. Чтобы оценить неврологический дефицит, обусловленный корешковым синдромом, проводят электронейромиографию, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Результаты диагностики помогают уточнить локализацию и степень тяжести поражения.
 • Лабораторные исследования. Вероятность эпидурального фиброза возрастает у пациентов с повышенным уровнем интерлейкина, фактора некроза опухолей, сывороточных антител IgM и IgG. Характерным иммунологическим признаком заболевания называют сенсибилизацию к хондроитинсульфату.

 Рубцово-спаечный эпидурит необходимо дифференцировать с другими вариантами СОП: рецидивом межпозвоночной грыжи, стенозом позвоночного канала, синдромом смежного уровня позвоночника. При диффузных болях в спине и слабо выраженных корешковых проявлениях исключают мышечно-тонический синдром, фиброзную атрофию мускулатуры. Эпидуральный фиброз с ранним началом следует отличать от послеоперационного дисцита.
 Рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале: а - интраоперационная картина; b - макропрепарат, с - микропрепарат.

 Для купирования неосложненных форм эпидурального фиброза применяют медикаментозные методы. Они направлены на ликвидацию аутоиммунного воспаления, замедление прогрессирования дегенеративных изменений в позвоночнике, ликвидацию болевого синдрома. К препаратам первой линии относят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикостероиды. Дополнительно назначают хондропротекторы, иммуномодуляторы.
 В комплексной терапии рубцово-спаечного эпидурита активно используют физиотерапевтические методы: иглорефлексотерапию, электрофорез с протеолитическими ферментами, магнитотерапию и амплипульс-терапию. Они уменьшают интенсивность болевого синдрома, улучшают циркуляцию в пораженном сегменте позвоночника, способствуют рассасыванию спаек. После купирования острых проявлений назначается лечебная физкультура.
 При тяжелом корешковом синдроме и неэффективности фармакотерапии прибегают к повторным оперативным вмешательствам. Главная задача врачей - провести декомпрессию спинного мозга. С этой целью выполняют рассечение спаек, удаление рубцово измененных тканей, стабилизацию позвоночника имплантами или специальными системами (по показаниям). В современной нейрохирургии активно применяют лазерные и эндоскопические техники, вместо классической операции.

 Рубцово-спаечный эпидурит вызывает значимые двигательные ограничения в повседневной жизни, является типичной причиной повторных операций на позвоночном столбе. При этом он имеет относительно благоприятный прогноз, который зависит от своевременности диагностики и начала терапии. Для профилактики осложнения необходимо оптимизировать технику лечения межпозвоночных грыж, применять искусственные имплантаты для изоляции нервных структур от МПД.

 1. Профилактика и лечение послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита/ Д.М. Завьялов, А.В. Перетечиков// Вопросы нейрохирургии. 2016. №6.
 2. Послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит (обзор литературы)/ И. Эрдынеев, В.А. Сороковиков, С.И. Ларионов// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. №1.
 3. Использование биодеградируемого материала для предупреждения рубцово-спаечного процесса при поясничной микродискэктомии. Автореферат диссертации/ Г.Н. Чапандзе. 2014.
 4. Иммуногенетические аспекты послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита/ Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. И Дралюк// Сибирский медицинский журнал. 2007. №4.