Веноокклюзионная болезнь печени

• МКБ-10
• K76.5 Веноокклюзионная болезнь печени

 Веноокклюзионная болезнь печени. Это закупорка конечных печеночных вен и синусоидальных капилляров. Основные симптомы: боли различного характера в правом подреберье, асцит и периферические отеки, диспептические расстройства. Острая форма заболевания характеризуется кровотечением, олигурией. Диагностика веноокклюзионных поражений включает лабораторные (клинико-биохимические анализы крови, коагулограмма) и инструментальные (допплерография, биопсия печени) методы. Лечение включает отмену гепатотоксических веществ, назначение рекомбинантного ТАП, антитромбина III в сочетании с гепарином.

 Веноокклюзионное заболевание в зарубежной медицинской литературе именуется «синдромом синусоидальной обструкции». Менее распространенное название болезни - синдром Стюарта-Брасса. Заболевание встречается крайне редко, и его истинная распространенность не установлена. В основном это наблюдается у взрослых, с одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин. Обычно веноокклюзионное заболевание начинается в послеоперационном периоде после трансплантации костного мозга.

 Пациенты с хроническими заболеваниями печени, такими как фиброз, вирусный или алкогольный гепатит, цирроз, имеют повышенный риск развития веноокклюзионных поражений. Синусоидальная непроходимость часто возникает из-за неконтролируемой активации макрофагов, что наблюдается при лимфогистиоцитозе, синдроме Гризелли, гемофагоцитарном синдроме. При трансплантации гемопоэтических клеток вероятность развития веноокклюзионной болезни увеличивается у пожилых людей, а также у детей младшего возраста (до 6 лет).

Причины.

 Трансплантация костного мозга является основным этиологическим фактором острого веноокклюзионного заболевания. По разным данным, это состояние развивается в среднем у 5-60% пациентов в первые 3 недели после операции. В литературе описаны случаи возникновения заболевания в более поздние сроки - до 5-6 месяцев после трансплантации. Реже синусоидальная непроходимость вызывается:
 • Лечебные эффекты. Поражение мелких сосудов печени происходит при применении иммуносупрессивной терапии, цитостатиков. Заболевание типично для онкологических больных, проходящих лучевую терапию (1,2-8%). В редких случаях веноокклюзионная болезнь становится следствием приема оральных контрацептивов.
 • Растительные токсины. Часто отравление алкалоидами вызвано случайным контактом пищи с ядовитыми растениями (кроталария, ланч-мясо). Реже болезнь вызывается употреблением травяных чаев, от чего и произошло дополнительное название патологии - ямайская чайная болезнь.

 Вначале повреждаются синусоидальные капилляры печени и мелкие венозные сосуды. В стенке сосуда развиваются воспалительные изменения (васкулит). Поврежден эндотелиальный слой, характерна инфильтрация и расширение субэндотелиальной зоны. Отмечается отложение фибрина и уплотнение внеклеточного матрикса. Под влиянием этих изменений возникает синусоидальный фиброз, нарушается кровоток в портальной системе.
 Разрушенные клеточные элементы скапливаются в просветах синусоид, и начинается застой крови. В результате ишемических процессов формируется центрилобулярный некроз гепатоцитов. Если поражения наблюдаются по всей паренхиме печени, возникает общий склероз и фиброз тканей. Ряд ученых выдвинули теорию связи между веноокклюзионной болезнью и нарушениями гемостаза, но убедительных доказательств этого патогенного механизма нет.

 По клиническому течению различают острую и хроническую формы веноокклюзионной болезни. Острая форма возникает после операции по пересадке клеток костного мозга. Первый признак - резкая боль в правом подреберье, которая сопровождается чувством тяжести и дискомфорта в указанной области. Асцит присоединяется довольно быстро. Больной испытывает боли в животе, затрудненное дыхание. При большом скоплении жидкости живот приобретает шарообразную форму.
 Острое заболевание характеризуется нарушениями работы всех органов. Из-за поражения почек суточное количество мочи уменьшается до анурии. Характерен геморрагический синдром: происходит носовое кровотечение, на коже образуется большое количество гематом. При тяжелой недостаточности факторов свертывания крови развивается обильное желудочно-кишечное и легочное кровотечение, у женщин - метроррагия.
 Хронический вариант веноокклюзионной болезни проявляется в результате лекарственной интоксикации или приема токсических доз алкалоидов. Беспокоит тупая боль в эпигастрии и справа в подреберье. Больные жалуются на тошноту, часто рвота открывается примесями слизи и крови. Наблюдается снижение аппетита, пациенты худеют. Характерна субфебрильная температура тела. Через 2-4 недели после обнаружения этих симптомов появляется асцит.
 Ассоциированные симптомы: Боль в правом подреберье. Олигурия. Отеки ног. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Рвота. Рвота с кровью. Субфебрильная температура. Тошнота. Увеличение объема живота.

 При веноокклюзионной болезни существует вероятность развития полиорганной недостаточности, что считается прогностически неблагоприятным признаком. При комбинированном нарушении белкового состава крови возникает плевральный выпот, что связано с дыхательной недостаточностью. При отсутствии адекватной и комплексной терапии летальность при легких формах патологии составляет около 2%, при среднетяжелых формах - 20%, при тяжелой веноокклюзионной болезни - до 98%.

 Пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга и имеющие тревожные симптомы, проходят обследование у врача-трансплантолога в сотрудничестве с гепатологами. При веноокклюзионных заболеваниях другой этиологии основной диагностикой занимается гастроэнтеролог. Клинические симптомы недостаточно специфичны, поэтому рекомендуется комплексное лабораторное и инструментальное обследование:
 • Анализы крови. Ранним признаком ВТЭ является резистентная к переливанию крови тромбоцитопения, которая выявляется в клинических анализах крови. В биохимическом анализе определяется повышение индекса общего билирубина, повышение С-реактивного белка. Позже присоединяется синдром цитолиза - повышение АСТ и АЛТ.
 • Коагулограмма. Типичными маркерами веноокклюзионных изменений являются повышение уровня ингибитора активатора плазминогена, снижение уровня антитромбина III. Протромбиновое время обычно увеличивается более чем на 20 с, а протромбиновый индекс снижается менее чем на 80%.
 • УЗИ печени. Стандартная сонография используется для определения размера печени и селезенки, чтобы помочь выявить асцит и сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы. Допплерография считается золотым стандартом диагностики, показывая скорость и тип кровотока в воротной и печеночной вене, а также степень обструкции.
 • Биопсия печени. Если диагноз трудно подтвердить, проводится трансъюгулярная биопсия. Основные признаки патологии: склероз терминальных печеночных вен, некроз гепатоцитов в центре долек печени, выраженный фиброз синуса. Характерно отложение коричневого пигмента в некротизированных гепатоцитах.
 Учитывая сложность постановки диагноза, ученые разрабатывают специальные критерии, облегчающие работу врачей. Диагностические характеристики сиэтлской исследовательской группы включают три пункта: гепатомегалия, резкое увеличение веса более чем на 2% и повышение общего билирубина выше 34,2 мкмоль / л. Есть балтиморские критерии, которые включают следующие признаки: асцит, гепатомегалия, прибавка в весе более 5%.

 Первым моментом в лечении веноокклюзионной болезни является отмена всех препаратов, оказывающих токсическое действие на печень. При необходимости проводится парентеральное питание, назначается массивная инфузионная терапия для восполнения потери жидкости. Лечение направлено на нарушение патогенетических механизмов заболевания и устранение симптомов. Схемы лечения обычно включают:
 • Активатор плазминогена. Рекомендуются низкие дозы рекомбинантного ТАП для ускорения распада фибрина и устранения синусоидальной непроходимости. Применение препарата ограничено, так как положительные результаты наблюдаются только у 30-35% пациентов.
 • Антитромбин III. Заместительная терапия этим фактором в сочетании с гепарином показывает хорошие результаты у большинства пациентов. Препараты показаны для уменьшения склерозирующих процессов в венозных сосудах, улучшения кровотока.
 • Симптоматические средства. Петлевые или осмотические диуретики эффективны при асците и отеках ног. Для избавления от болевого синдрома используются ненаркотические анальгетики, при невыносимой боли назначают опиаты.
 Если асцит тяжелый, проводится лапароцентез для постепенного удаления транссудата из брюшной полости. Иногда хирурги корректируют портальную гемодинамику с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS). С переходом от венозной окклюзионной болезни к фульминантной печеночной недостаточности трансплантация печени становится методом выбора.
 Одним из перспективных направлений лечения пациентов с венозными заболеваниями печени является использование дефибротидов. Это вещество обладает профибринолитическими, противоишемическими и противовоспалительными свойствами. Препарат значительно увеличивает выживаемость пациентов с тяжелым заболеванием. Дефибротид одобрен в США и Европе, но не зарегистрирован в России.

 1. Дифференциальная диагностики при синдроме портальной гипертензии: методические рекомендации/ М.С. Хруцкая, Т.А. Гончарук. 2011.
 2. Сосудистые заболевания печени с нарушением венозного оттока: синдром Бадда-Киари и синдром синусоидальной обструкции. С.Д. Подымова// Практическая медицина. 2014.
 3. Сосудистые заболевания печени/ Н.Б. Горькова, О.А. Рубаненко, О.В. Фатенков// Сибирский медицинский журнал. 2016.
 4. Веноокклюзионная болезнь печени у пациента с нейробластомой/ Г.М. Муфтанова, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, В.В. Фоминых// Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2014.