Полиморбидность

 Полиморбидность. Это наличие у пациента нескольких хронических заболеваний. Заболевания могут быть вызваны одной причиной или развиваться независимо друг от друга. Выделить типичные симптомы сложно, поэтому ученые объединяют клинические признаки в синдромы («портреты») полиморбидности: кардиометаболический, психотический, легочный и Для диагностики, лабораторного и инструментального обследования на основании жалоб представлены специальные методики оценки полиморбидности с использованием индексов Чарлсона и ICED и системы сIRS-G. Лечение включает рациональную фармакотерапию, медико-социальную реабилитацию.

 В медицинской литературе есть два похожих понятия. Под полиморбидностью понимается наличие у человека нескольких заболеваний, которые патогенетически связаны или не связаны друг с другом. Другой термин - коморбидность - указывает на наличие двух и более заболеваний с общим механизмом развития. Заболеваемость полиморбидностью среди населения составляет 12,9%. Заболевание чаще встречается у женщин (15%), чем у мужчин (10,9%). Распространенность патологии увеличивается с возрастом: с 8,1% у людей в возрасте от 25 до 54 лет до 59,2% у пациентов старше 74 лет.

 Генетическая предрасположенность считается основным фактором риска. Важны семейная склонность к определенным заболеваниям, наследственные характеристики иммунного ответа. Вероятность полиморбидности увеличивается, если люди живут в неблагоприятных материальных условиях, имеют вредные привычки: гиподинамия, курение и злоупотребление алкоголем, несбалансированное питание. Немаловажным фактором является неблагоприятная экологическая обстановка по месту жительства.

Причины.

 Врачи считают, что для возникновения полиморбидности необходимо сочетание неблагоприятных экзогенных и эндогенных предпосылок. Формирование у пациента нескольких хронических заболеваний - длительный процесс, поэтому не всегда удается выявить все этиологические факторы. Развитию полиморбидности обычно способствуют следующие причины:
 • Старение. Это главный фактор появления полиморбидности. Заболевание вызвано дегенеративно-дистрофическими процессами, происходящими во всех «стареющих» органах. С возрастом болезни накапливаются, многие из них переходят в субкомпенсированную и декомпенсированную стадии.
 • Прием лекарств. Имеется в виду необходимость длительного или пожизненного употребления наркотиков. Полиморбидность часто обнаруживается при назначении глюкокортикоидов и других гормональных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств при поражении суставов.
 • Низкое качество медицинского обслуживания. Ранняя диагностика и терапия основной патологии приводит к различным осложнениям. В результате у пациента развивается полиморбидность в виде ряда заболеваний, связанных общими патогенетическими механизмами.
 • ожирение. Ожирение и связанная с ним инсулинорезистентность являются ключевыми факторами полиморбидности. При ожирении чрезвычайно высок риск развития метаболического синдрома, который связан с рядом сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений.

 Согласно информации, опубликованной в «Анналах семейной медицины», существует 4 основных причинно-следственных связей, под влиянием которых развивается полиморбидность. Как правило, существует прямая связь между двумя и более патологиями, а также взаимозависимость от провоцирующих предпосылок. Намного реже используются модель гетерогенных факторов риска полиморбидности и гипотеза о существовании третьей независимой нозологии.
 Полиморбидность.

 Полиморфизм делится на одноорганный и многоорганный. Последние, в свою очередь, делятся на моносистемные (поражение одной системы органов) и полисистемные. Учитывая, что коморбидность является частью структуры полиморфизма, желательно указать ее классификацию. В практической медицине выделяют несколько вариантов сопутствующих заболеваний, основными из которых являются:
 • Причинная. Он проявляется в одновременном поражении различных органов, которое вызвано действием одного фактора. Например, сочетание атеросклероза коронарных артерий, сосудов головного мозга и артерий нижних конечностей.
 • Сложно. Возникает, когда одна из патологий является осложнением другой. Например, нарушение зрения у людей с диабетом связано с развитием диабетической ретинопатии.
 • Ятрогенный. Это связано с побочным действием лекарств, назначаемых для лечения основного заболевания. Также это может быть следствием ошибок при выполнении лечебных и диагностических манипуляций.
 • «Случайно». Он предполагает сочетание нескольких не связанных между собой заболеваний. Например, наличие у пациента язвы двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца и катаракты.

 По объективным причинам выделить типичные симптомы полиморбидности не представляется возможным. Согласно исследованиям, ученые собрали «портреты» - наиболее типичные сочетания патологий. Наиболее распространен кардиометаболический «портрет», включающий сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена, инсулинорезистентность. Наблюдается у 20% мужчин старше 65 лет, у 33% женщин той же возрастной группы.
 Во-вторых, это психотический «портрет» полиморбидности, который проявляется в различных нарушениях работы мозга. Это характерно для 17% женщин и 13,5% мужчин старшего возраста. Третье место занимает специфический комплекс: остеоартроз - ожирение - поражение щитовидной железы. К этому предрасположены женщины всех возрастных групп (чаще всего - в возрасте 45-65 лет).
 К менее распространенным «портретам» полиморбидности относят злоупотребление психоактивными веществами, которое ведет за собой нарушения работы различных органов. Синдром определяется преимущественно у мужчин младше 45 лет. Депрессивный «портрет» диагностируется у 0,16% женщин в возрастной группе от 65 лет. При полиморбидности могут диагностироваться пульмонологический, гастроэнтерологический и нефрологический синдромы.

 Люди с полиморбидностью гораздо чаще испытывают периоды временной нетрудоспособности, и у многих со временем инвалидность развивается. Это создает не только медицинские проблемы, связанные с прогрессирующим ухудшением здоровья, но также социальные и экономические: пациенты не могут работать, им нужна помощь родственников или специально обученного персонала.
 Люди, страдающие множественными хроническими заболеваниями, часто сталкиваются с проблемой полипрагмазии. При назначении более 5 препаратов увеличивается риск побочных реакций на лекарства. В пожилом возрасте одновременный прием более 10 препаратов в сочетании с полиморбидностью увеличивает вероятность летального исхода до 10%. В этом случае образуется замкнутый круг: полиморбидность - полипрагмазия - побочные эффекты - полиморбидность.

 Обследование пациента с полиморбидностью обычно проводится терапевтом или семейным врачом. При необходимости пациента направляют к узким специалистам. Особых сложностей с диагностикой отдельных заболеваний нет, но проблемы возникают при «измерении» полиморбидности. Для количественной и качественной оценки этого состояния разработано несколько диагностических шкал:
 • индекс Чарлсона. Наиболее удобный метод, учитывающий возраст пациента и основные нозологические единицы, встречающиеся при полиморбидности. Есть таблица, где каждому атрибуту присваивается количество баллов. Неблагоприятным с точки зрения прогноза считается всего более 5 баллов.
 • Система сIRS. G. Рекомендован для оценки степени полиморбидности у пожилых людей. Врач оценивает состояние каждой системы в организме по шкале от 0 до 4 баллов. Чем меньше очков набрано в сумме, тем лучше прогноз для жизни и здоровья человека.
 • Индекс Каплана. Файнштейн. Метод аналогичен системе сIRS-G, но обеспечивает более точную характеристику пациентов со злокачественными процессами и сахарным диабетом 2 типа. К недостаткам можно отнести сложность интерпретации результатов, невозможность установить долгосрочный прогноз полиморбидности.
 • Индекс ICED. Расширенная шкала, включающая физиологические функции органов, физическое состояние тела. Метод используется для расчета ожидаемой продолжительности пребывания и оценки риска повторной госпитализации.
 При планировании лечения полиморфных пациентов учитываются международные рекомендации и алгоритмы.

 Основная проблема - отсутствие единых протоколов лечения пациентов с множественными заболеваниями. Более того, врачу часто не удается избежать полипрагмазии, что усугубляет заболеваемость. Альтернативой являются целевые терапевтические схемы. Для лечения подбираются препараты с плейотропным действием - такие препараты действуют одновременно на несколько симптомов или патогенетических механизмов.
 Планируя схему лечения, врач учитывает состояние всех органов и систем. Например, при проблемах с гепатобилиарной системой нецелесообразно использовать препараты, которые метаболизируются и выводятся с помощью ферментов печени. При лечении пожилых и пожилых людей необходимо добавлять к терапии геропротекторные препараты: антиоксиданты, нейротрофические препараты, противодиабетические препараты.
 Во избежание возможной полипрагмазии и многоцелевой монотерапии показан алгоритм «Паллиативный подход». Для рационального выбора лекарственных средств используются международные рекомендации: индекс рациональности MAI, критерии STOP / START, критерии Бирзе. При одновременном назначении 5 и более препаратов необходима консультация клинического фармаколога.
 Комплексные программы лечения полиморбидности включают оказание медицинской и социальной помощи. Мероприятия включают информационную поддержку (создание сайтов и групп самопомощи), различные варианты медицинской реабилитации и помещение пациентов с полиморбидной патологией в специальные палаты. Осуществляется социальная и трудовая реабилитация, что особенно важно для трудоспособного населения.

 1. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента/ Р.Г. Органов, О.М. Драпкина// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016.
 2. Коморбидность и полиморбидность - современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом/ Е.И. Тарловская// Кардиология. 2018.
 3. Множественные хронические заболевания/ Н.С. Асфандиярова// Клиническая геронтология. 2018.
 4. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность»/ А. Нургазирова// Казанский медицинский журнал. 2014.