Синдром Зудека

• МКБ-10
• M89.0 Алгонейродистрофия

 Синдром Зудека (атрофия Зудека) - болевой синдром, возникающий после травмы конечностей, сопровождающийся длительными вазомоторными, трофическими нарушениями и остеопорозом. Немецкий хирург П. Зудек (P.H.M. Sudeck) впервые представил в 1900 году описание характерных рентгенологических признаков (прозрачность костного рисунка) при некоторых воспалительных заболеваниях костей и суставов с быстро наступающей костной атрофией, назвав это явление острой трофоневротической костной атрофией. Этим П. Зудек указал на ведущую роль нарушения местных вегетативных реакций. Данный клинико-рентгенологический синдром был также в подробностях описан французским хирургом Р. Леришем ( R. Leriche) позже. Международная ассоциация по изучению боли в В 1996 году предложила заменить ряд терминов в травматологии и ортопедии, обозначавшихся как синдром Зудека ( рефлекторная симпатическая дистрофия , посттравматическая дистрофия руки , алгонейродистрофия , синдром плечо - кисть , каузалгия и ), на общий термин комплексный регионарный болевой синдром (КРБС).

 Синдром Зудека (альгоневродистрофия, рефлекторная симпатическая дистрофия, регионарный болевой синдром I типа) - заболевание неизвестного происхождения, являющееся значимым осложнением травматических повреждений конечностей. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа случаев данной патологии, по данным некоторых авторов, синдром Зудека выявляется у 30% пациентов с травмами конечностей. Его диагностируют у пациентов любого возраста, женщины болеют чаще, чем мужчины. Преобладают изменения верхних конечностей.

 Наиболее частой причиной возникновения синдрома Зудека является неправильное или ошибочное лечение повреждений кисти и незнание основных принципов реабилитации заболевшей кисти. Болезненные манипуляции при первичном обслуживании больного, плохие повязки, нефизиологическое положение при иммобилизации, допускание возможности боли и отека и недооценивание роли ранних активных движений, все это верный путь к развитию синдрома Зудека. После прекращения иммобилизации очень отягощающим фактором являются горячие процедуры, болезненность и грубая «реабилитация» пассивными движениями и массажем.
 Причины заболевания в травматологии до конца не изучены, большинство исследователей считают, что синдром Зудека возникает под действием нескольких факторов, провоцирующих появление подобных симптомов. Патология возникает после травмы, но нет связи между тяжестью травматического повреждения и вероятностью развития заболевания. Переломы стопы и дистального отдела предплечья являются наиболее частыми индуктивными событиями. Факторами риска синдрома Зудека являются:
 • Психоэмоциональные расстройства. 80% пациентов имели в анамнезе тяжелые или продолжительные стрессовые ситуации. Синдром Зудека чаще диагностируется у людей, страдающих фобиями, психосоматическими заболеваниями, ипохондрией, тревогой и депрессивными расстройствами.
 • Соматические заболевания. Риск симптомов увеличивается у пациентов с поражением желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата: холецистит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, шейный остеохондроз, дегенеративные процессы в мышцах, сухожилиях и околосуставных тканей.
 • Гормональные нарушения. Среди больных преобладают женщины старше 50 лет. Исследователи связывают это с возрастными изменениями гормонального фона и, как следствие, нарушением регуляторных механизмов минерального обмена.
 • Конституционные характеристики. Синдром Зудека обычно встречается у невысоких, слабых людей, вес которых не превышает 60 кг.

 Каждая травма в большей или меньшей степени вызывает нарушение вегетативной нервной системы и сосудодвигательного механизма. Однако благодаря компенсаторным механизмам организма, правильному лечению и успешным восстановительным мероприятиям эти явления проходят и наступает целесообразная реакция излечения. При длительно действующих раздражителях - боль, инфекция или отек, нарушение приобретает постоянный характер. Повышенный тонус симпатического нерва фиксируется, становится независимым от первоисточника раздражения (и вызывает сужение мелких кровеносных сосудов). Наступает стаз и кислородное голодание. Нарушается обмен тканей. Возникает ацидоз тканей.
 Процессы дегенерации преобладают над процессами регенерации, что и приводит к разрастанию соединительной ткани. Все это дополнительно раздражает симпатический нерв. Создается порочный круг. Вскоре все элементы порочного круга приобретают самостоятельное значение и влияют друг на друга. Поражение охватывает и костную систему, где застой вызывает известную пятнистую костную атрофию. Таким образом наступают тяжелые анатомические и функциональные расстройства, выраженные в фиброзировании скользящего аппарата сухожилий, затвердевании суставов, рарефикации костей и нарушениях трофики.

 При синдроме Зудека различают три различных стадии:
 • 1 стадия (болезненная, острая). Длится 3-6 месяцев. Проявляется постоянной болью, локализующейся преимущественно в дистальных отделах конечности. Развитие вазомоторных нарушений сопровождается покраснением и локальной гипертермией. Выявлен типичный отек - пастообразный, с исчезновением кожного рисунка.
 • 2 стадия (дистрофическая). Длится от 3 до 6 месяцев. Постепенно уменьшается интенсивность болевого синдрома. Повышается жесткость суставов. Наблюдается плотный отек, бледность, сухость и снижение местной температуры кожи. Кожа блестящая, возможен гипертрихоз, гиперкератоз.
 • 3 стадия (атрофическая). Исчезают болевые ощущения и вазомоторные нарушения. Преобладают остеопороз, дистрофические изменения структур мягких тканей. Признаки атрофической стадии появляются через 6-12 месяцев. Спустя несколько лет формируется окончательная атрофия. Могут наблюдаться фиброзный анкилоз и контрактуры, трофические язвы, патологические переломы, псевдопаралич.

 Характерна триада синдрома Зудека: боль, дисфункция, вегетативные расстройства. Боль хроническая, разлитая и не всегда соответствует месту травмы. Не коррелирует с тяжестью поражения. Наблюдается интенсивная болевая реакция на незначительное воздействие (например, прикосновение), стойкая жгучая боль, возникающая через некоторое время после раздражения, болезненное покалывание в конечности.
 Болезненные ощущения для больного невыносимы. Они характеризуются тенденцией распространяться от дистального к проксимальному отделу, иногда с поражением другой конечности. Боль усиливается при перемене погоды, возбуждении, движении, прикосновении, нажатии и нагревании конечности. Нарушает ночной сон. При отсутствии лечения больной самостоятельно фиксирует травмированную конечность или постоянно держит больную руку здоровой.
 Функциональные дисфункции нарастают постепенно. Их объясняют стремлением пациентов минимизировать физические нагрузки с целью уменьшения выраженности болевого синдрома, а также вегетативных и трофических нарушений. Больные синдромом Зудека жалуются на «онемение» пальцев. Примерно в половине случаев выявляются мышечные спазмы и тремор. Движение в суставах (в основном мелких) ограничено.
 Вздутие сначала пастообразное, затем густое, «каучуковое». Кожа тугая, блестящая, голубовато-пурпурная, сначала теплая, потом холодная. Несмотря на внешние симптомы воспаления, характерных изменений крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз) нет. Колбасные палочки. Недостаток движений в межфаланговых суставах и пястно-фаланговых суставах сильно ограничен. Ведь нарушается рост ногтей и волос, снижается эластичность кожи.
 Клинически отмечают постоянные интенсивные боли, которые усиливаются при малейшем движении. В связи с этим наблюдается резкое их ограничение. После иммобилизации боли не исчезают. Быстро развивается диффузный плотный отёк. Кожа вначале теплая и гиперемированная, затем холодная и цианотичная (так называемая мраморная кожа). Постепенно кожа истончается, становится блестящей, теряет складчатость строения. Отмечают хрупкость, истончение и ломкость ногтей и волос, атрофию мышц и подкожной клетчатки. На рентгенограммах выражен пятнистый остеопороз костей.

 Типичное осложнение синдрома Зудека - грубая дисфункция конечностей с развитием контрактур и фиброзного анкилоза суставов. Ограничивается или теряется трудоспособность, возникают трудности с самообслуживанием. Сильный болевой синдром, длительность и вероятный неблагоприятный исход заболевания оказывают негативное психологическое воздействие (часто изначально нарушенное), вызывают развитие или усиление ипохондрии и депрессивных расстройств, а иногда и появление суицидных наклонностей.

 Диагноз ставится при наличии характерной триады и стадии заболевания. Для уточнения выраженности симптомов синдрома Зудека и определения тактики лечения проводятся следующие дополнительные исследования:
 • Рентгенография. На фотографиях показан типичный «пятнистый» остеопороз с более ранним переломом и видимыми признаками мозолей.
 • Денситометрия. Это позволяет точно оценить тяжесть остеопороза.
 • МРТ. Его назначают для объективного исследования степени отечности конечностей.
 • Термография. Он используется для определения местной температуры (при гипертермии и переохлаждении эффективны разные методы лечения).
 • Ультразвуковой допплер. Его используют для исследования состояния сосудов.
 • Электромиография. Дает возможность узнать о состоянии мышечной ткани.
 Дифференциальный диагноз ставится с посттравматической невропатией локтевого и срединного нервов, травматическими повреждениями нервных стволов. Иногда для дифференциации проводят симпатическую блокаду, которая влияет на интенсивность боли при синдроме Зудека и не влияет на повреждение периферического нерва.
 Электростимуляция.

 Лечение обычно консервативное. В начальной стадии проводят медикаментозную терапию (аналгезирующие и сосудорасширяющие препараты, миорелаксанты, витамины группы В, анаболические гормоны и ), которую сочетают с гипербарической оксигенацией, иглоукалыванием, лазерной терапией и С целью нормализации обмена кальция назначают кальцитрин. При отсутствии эффекта иногда проводят новокаиновые блокады или симпатэктомию. После уменьшения интенсивности болевого синдрома назначают физиотерапию, ЛФК, массаж. Следует избегать применения интенсивных тепловых процедур и грубых насильственных манипуляций, так как это вызывает обострение патологического процесса.
 Пациенту разъясняют суть синдрома Зудека и готовят к длительному лечению. Если есть возможность, обратитесь к психотерапевту. Используйте медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:
 • Режим защиты. Конечности обеспечивают отдых. Согласно информации, иммобилизация проводится на 2 недели. Признаки сдавливания тщательно отслеживаются, и повязка ослабляется по мере увеличения отека.
 • диуретики. Петлевые диуретики используются для уменьшения отеков на 1-2 недели. Верошпирон назначают на сроке 2-3 недели, что оказывает более медленное и равномерное действие.
 • Противовоспалительные препараты. Рекомендуются НПВП с выраженным обезболивающим действием. При интенсивном болевом синдроме в первые дни или недели препараты вводят внутримышечно, затем применяют таблетированные формы.
 • Транквилизаторы и антидепрессанты. Антидепрессанты показаны длительными курсами (не менее 3 месяцев). На начальном этапе приема (до появления стойкого эффекта антидепрессантов) транквилизаторы используются для коррекции психологического состояния пациентов.
 • Профилактика остеопороза. Лекарства для лечения остеопороза (бисфосфонаты, гормональные препараты) назначают на протяжении всего периода болезни.
 • Физиотерапия. После устранения острой боли назначают магнитотерапию, УЗИ, чрескожную электронейростимуляцию, иглоукалывание, ГБО, ЛФК, массаж. В процессе лечения учитывается возможная непереносимость физиотерапевтических методов, которая часто наблюдается у пациентов с синдромом Зудека.
 При стойких болях проводится симпатическая блокада, проводится инфильтрационная анестезия пораженного сегмента смесью местного анестетика и глюкокортикоидов.
 На операцию указывает только неэффективность консервативных мер и необходимость коррекции отдаленных последствий, наблюдаемых в исходе синдрома Зудека. Если устранить причинную боль другими методами невозможно, проводятся следующие вмешательства:
 • нейротомия;
 • невролиз;
 • исчезновение звездного узла;
 • различные варианты симпатэктомии.
 Для улучшения функции конечности в атрофической стадии по показаниям проводят артродез в функционально выгодном положении, резекцию внесуставных спаек и артропластику.

Лечение синдрома Зудека.

 Лечение длительное, комплексное, преимущественно консервативное. Он предполагает сотрудничество врачей нескольких специальностей: травматологов, неврологов, психотерапевтов, физиотерапевтов. Существенную роль играет соблюдение физической диеты, диеты, богатой белками, витаминами и микроэлементами.

 Прогноз в отношении функции не всегда благоприятный.
 Исход синдрома Зудека сильно зависит от времени постановки диагноза. При ранней диагностике и адекватном и своевременном лечении возможно полное или почти полное восстановление функции конечности. Минимальный период восстановления - 4-6 месяцев, незначительные нарушения могут сохраняться несколько лет. При наличии атрофических изменений прогноз неблагоприятный.

 Профилактика предполагает принятие мер по снижению уровня травм. Все пациенты с травмами, особенно из группы риска (пожилые, с соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, характерными конституциональными аспектами), должны находиться под тщательным наблюдением для раннего выявления признаков синдрома Зудека.

 1. Синдром Зудека - рефлекторная симпатическая дистрофия, альгонейродистрофия (лекция)/ Шамов И.А. Вестник ДГМА - 2012 - №3 (4).
 2. Синдром Зудека с позиций медицинской экспертизы/ Николаева Е.В., Смбатян С.М., Абхази С.Д. Заместитель главного врача - 2009 - №5.
 3. Рефлекторная симпатическая дистрофия в практике врача-интерниста/ Шостак Н.А. Клиницист - 2006 - №4.