Синдром каротидного синуса

• МКБ-10
• G90.0 Идиопатическая периферическая вегетативная невропатия

 Синдром сонной артерии. Это снижение церебральной перфузии, которое происходит с увеличением чувствительности барорецепторов каротидного синуса к механической стимуляции. У пожилых пациентов рефлекторное угнетение сердечного ритма и / или вазодилатации может привести к заметной потере сознания без предшествующих продромальных симптомов или проявлению только головокружения. Диагноз подтверждается массажем синокаротидной области. Комбинированная терапия, которая включает общие рекомендации, медицинскую и хирургическую коррекцию, помогает снизить риск негативных последствий.

 Истинную распространенность синдрома сонной артерии (синаптический обморок, синдром Шарко-Вейсса-Бейкера) оценить нелегко, поскольку он не всегда проявляется потерей сознания. Показатель заболеваемости составляет 35-40 новых случаев на 1 миллион человек в год, но может быть гораздо выше. Этот диагноз ставят 0,5-9,0% пациентов с рецидивирующим обмороком. Состояние в основном поражает пожилых людей - от 26 до 60% необъяснимого обморока в возрасте старше 75 лет из-за повышенной чувствительности сонных рецепторов. Мужчины преобладают в гендерной структуре заболевания; уровень их распространенности в 2-3 раза выше, чем среди женщин.

 Синдром каротидного синуса связан со стимуляцией чувствительных рецепторов в области бифуркации общей сонной артерии. Часто провоцируется поворотом и наклоном головы назад (при взгляде на предметы в небе они моют волосы в парикмахерской). Надев узкие воротники, плотно завяжите галстук, растяните кожу во время бритья, зажмите артерию пальцами, чтобы определить, насколько важен пульс. Синкопальное состояние провоцируется массажем области синокаротида, некоторыми диагностическими процедурами (гастроскопия, бронхоскопия), иногда возникает с едой.
 Чувствительность рецепторов сонной артерии возрастает с возрастом, особенно при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых патологий. К факторам риска относятся ишемическая болезнь сердца, высокое кровяное давление, атеросклероз. Патология может возникать при опухолях щитовидной железы и лимфатических узлов, вследствие рубцевания после радикальных операций, травм шеи, лучевой терапии. Синдром связан с болезнями Альцгеймера и Паркинсона, вызванными употреблением определенных лекарств (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, метилдопа).

 Сонный рефлекс является важным элементом поддержания постоянного артериального давления. Барорецепторы воспринимают изменения в растяжении стенок и трансмуральном напряжении, передавая афферентные импульсы по лоскоглоточным и расплывчатым нервам в ствол мозга. Эфферентные раздражители поступают в сердце и кровеносные сосуды, контролируя частоту сокращений и вазомоторных реакций. При синокарпидном обмороке механическая деформация сосудистой стенки приводит к чрезмерному рефлекторному ответу с брадикардией и вазодилатацией, что сопровождается гипотензией и потерей сознания.
 Изменения гемодинамики после стимуляции сонной артерии не зависят от положения тела. Обычно они имеют четкие временные характеристики: во-первых, вследствие брадикардии сердечный выброс уменьшается, а затем снижается периферическое сосудистое сопротивление. Синдром сонной артерии является частью общей вегетативной дисфункции. Сообщается о связи между гиперчувствительностью к барорецепторам и дегенеративными процессами вследствие накопления белков синуклеина в мозге, что приводит к нарушению центральной регуляции рефлекторных реакций.
 Согласно одной из гипотез, синдром является результатом компенсаторного увеличения числа постсинаптических альфа-2-адренорецепторов ствола головного мозга из-за уменьшения афферентной стимуляции из-за возрастного снижения податливости сосудов. Но, несмотря на продолжающиеся исследования, точный механизм аномальной чувствительности синоваротидной области и ее роль в развитии обморока до конца не выяснены. Чрезмерная реакция может быть вызвана изменениями в любой части рефлекторной дуги или самими органами-мишенями.

 Синдром сонной артерии занимает отдельное место в структуре нейрокардиогенного обморока. Как и другие обмороки, он проходит три периода: пресинкопальный (продромальный), прямая потеря сознания, постсинкопация (выздоровление). Сочетание патофизиологических и клинических признаков, вызванных массажем каротидного синуса, позволяет выделить 3 патологических варианта:
 • Кардиоингибитор. Это составляет 70-75% случаев. Преобладает подавление сердечного ритма, которое возникает при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде или асистолии в течение 6 и более секунд. Под влиянием атропина ЧСС восстанавливается.
 Выявляется у 5-10% пациентов. Расширение сосудов доминирует без изменения частоты сердечных сокращений. Падение артериального давления составляет более 50 мм или менее 30 мм при обмороке, при отсутствии асистолии или ее продолжительности до 3 с. Симптомы нечувствительны к атропину.
 На его долю приходится 20-25% случаев. Характеризуется одновременным снижением частоты сердечных сокращений и тонуса сосудов. Желудочковая асистолия длится 3-6 с. Атропин нормализует сердечный ритм, но легкие симптомы сохраняются из-за падения артериального давления.
 Некоторые авторы предлагают рассматривать весь синокаротидный обморок исключительно как смешанный, в то время как другие дополняют существующую классификацию новыми критериями. В него были введены термины спонтанного и индуцированного синдрома, характеризующиеся наличием клинических проявлений в анамнезе. В последнем случае гиперчувствительный ответ формируется только при целенаправленном массаже сонной артерии.

 Клиническая картина может варьироваться в широких пределах, но ее характерной особенностью является сочетание проявлений с раздражением синокарпальной области. Обморок является наиболее распространенным и наиболее показательным симптомом синдрома сонной артерии. Если ему предшествуют продромальные явления, пациентам предоставляется возможность распознать надвигающееся состояние. Одышка, головокружение и сильное беспокойство отмечаются в предсинкопальной фазе, но симптомы минимальны или отсутствуют у людей старшей возрастной группы.
 Продолжительность синкопарго-синкопа обычно составляет 10-60 секунд, но потери сознания не может быть. Больные падают в вертикальном положении, обмороки сопровождаются бледностью, потоотделением, редким пульсом и гипотонией. Более длительные обморочные периоды проявляются в виде спазмоподобных мышечных сокращений и непроизвольного мочеиспускания Ретроградная амнезия и слабость отмечаются в фазе выздоровления.
 Помимо нарушения сознания, патологический синдром может сопровождаться речевыми расстройствами, непроизвольным слезотечением, потерей мышечного тонуса в период парасинкопии. Временные когнитивные нарушения возможны в пожилом возрасте. Приступы тяжелой слабости, потеря постурального тонуса, такие как катаплексия без потери сознания, описаны у отдельных пациентов с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса. Патологическое состояние может сочетаться с другими типами нейрогенного обморока.
 Ассоциированные симптомы: Одышка. Потливость. Судороги.

 Половина из тех, кто потерял сознание из-за синдрома сонной артерии, сообщают о серьезных травмах. Вероятность побочных эффектов возрастает у пожилых людей, когда обмороки возникают внезапно в неожиданных ситуациях. 25% пациентов страдают от переломов шейки бедра, имеются также внутричерепные кровоизлияния, повреждения внутренних органов, требующие неотложной и специализированной терапии. Некоторые случаи сопровождаются эпизодами очаговых неврологических расстройств, связанных с атриовентрикулярной блокадой.

 Во многих случаях патологический синдром возникает без какого-либо триггера, иногда в прошлом даже нет признаков обморока. Следовательно, история болезни и данные медицинского осмотра могут содержать мало информации. Единственным методом подтверждения гиперчувствительности барорецепторов сонной артерии является массаж сонной артерии. Этот метод диагностики показан для всех пациентов с обмороком неизвестного происхождения.
 Массаж выполняется в положении лежа на спине и в то же время контролируются ЭКГ и артериальное давление. Тест считается положительным, если асистолия длится более 3 секунд, снижение артериального давления более 50 мм Или их комбинации. Ложноположительные результаты возможны при атеросклерозе сонных артерий: чтобы исключить его, аускультацию этой области предварительно проводят на предмет шума.
 Для пожилых пациентов массаж синокаротидной зоны имеет особое диагностическое значение. Процедура обычно безопасна, но есть сообщения о развитии неврологического дефицита после нее, кардиологических осложнений (предсердная и желудочковая тахикардия, блокада, коронарный спазм). Поэтому массаж противопоказан людям, страдающим цереброваскулярной катастрофой, инфарктом миокарда, аритмией.
 При постановке диагноза невролог должен исключить другие нейрогенные синкопы (вазовагальные, ортостатические, ситуационные), патологию сердца (синдром слабости синусового узла), нарушения обмена веществ (гипогликемия при сахарном диабете), особенно у пациентов с коморбидностью у пожилых людей. Для этого проводят тест с пассивным ортостазом (тест наклона), круглосуточный мониторинг ЭКГ, изучают биохимические показатели плазмы крови (уровень глюкозы).

 При назначении лечения учитывается частота развития симптомов, тяжесть и конкретный случай. В контексте терапии пациенты нуждаются в динамическом мониторинге, чтобы контролировать свои результаты и возможные побочные эффекты, что позволяет со временем вносить соответствующие коррективы. Для людей, страдающих синдромом сонной артерии, очень важны консервативные меры:
 • Изменения в образе жизни. Пациенту рекомендуется избегать резких движений головы, носить одежду, которая сжимает шею, его обучают выявлять продромальные симптомы, чтобы вовремя занять горизонтальное положение для предотвращения обморока. При вазодепрессорных вариантах обморока и отсутствии сопутствующей сердечной патологии потребление жидкости (до 2 л) и хлорида натрия (до 6 г) увеличивается.
 Лечение рецидивирующего синокаротидного обморока проводится медикаментозным способом. Эффективность продемонстрировали препараты из группы α1-агонистов (мидадрин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин), глюкокортикоиды (флудрокортизон). Но в рандомизированных исследованиях отдаленные результаты их использования не подтверждаются.
 Для лечения кардиоингибирующих и смешанных обмороков без явных провокационных факторов рекомендуется проводить непрерывную стимуляцию - предсердную, желудочковую или двухкамерную. При бессимптомной гиперчувствительности процедура не рекомендуется. Хирургическая или радиологическая денерация каротидного синуса ранее использовалась в оперативной неврологии, но в настоящее время метод не используется из-за высокого риска осложнений. Опухоли и рубцовые изменения в шее, которые раздражают рецепторный аппарат сонной артерии, удаляются.

 1. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика/ под ред. Вейна А.М. 2000.
 2. Синдром каротидного синуса. Анналы аритмологии/ Бокерия О.Л., Сергеев А.В. 2015 - №12 (2).
 3. Синдром каротидного синуса/ Фролов А.И., Зинченко Ю.В., Сычов О.С., Пелех Н.В. Український кардіологічний журнал. 2003 - N6.
 4. сarotid sinus syndrome: Progress in understanding and management/ Richard Sutton// Glob сardiol Sci Pract. 2014 (2).

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с расстройствами вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами