Ангелетта

• Хлормадинон + Этинилэстрадиол
• Этинилэстрадиол

Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты в комбинациях || Гормональные контрацептивы

 G03AA Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания).

 При температуре не выше 25 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 2 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

 Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2013-2016.

 Фармакодинамика.
 Длительное применение комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол приводит к уменьшению секреции ФСГ и ЛГ и, следовательно, подавлению овуляции. Одновременно происходит пролиферация эндометрия и его секреторная трансформация, препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, повышается вязкость слизистого секрета шейки матки, что сопровождается затруднением прохождения сперматозоидов через цервикальный канал и нарушением их подвижности.
 Для полного подавления овуляции требуется 1,7 мг хлормадинона ацетата (ХМА) ежедневно. Необходимая доза на цикл - 25 мг.
 Входящий в состав комбинации ХМА - гестаген, обладающий антиандрогенными свойствами. Его действие основывается на способности замещать андрогены на специфических рецепторах, исключая и ослабляя эффект эндогенных и экзогенных андрогенов.
 Индекс Перля равен 0,291-0,698, в зависимости от того, насколько тщательно женщина соблюдает режим приема препарата.
 Фармакокинетика.
 ХМА.
 Всасывание. После приема внутрь ХМА быстро и полностью всасывается, maxT_max в крови - 1-2.
 Распределение. Более 95% ХМА связывается с белками плазмы крови человека, преимущественно с альбумином.
 Метаболизм. Различные процессы восстановления, окисления и связывания с глюкуронидами и сульфатами приводят к образованию множества метаболитов. Основными метаболитами в плазме крови являются 3-альфа и 3-бета-гидрокси-ХМА с 1/2T₁/2, существенно не отличающимся от неметаболизированного ХМА. 3-гидрокси-метаболиты имеют антиандрогенную активность, схожую с активностью самого ХМА. В моче метаболиты содержатся в основном в форме конъюгатов. После ферментативного расщепления основным метаболитом становится 2-альфа-гидрокси-ХМА, также образуются 3-гидрокси-метаболиты и дигидроксиметаболиты.
 Выведение. Средний 1/2T₁/2 ХМА из плазмы крови составляет примерно 34 ч (после приема однократной дозы) и около 36-39 ч (при многократном применении). При приеме внутрь ХМА и его метаболиты выводятся приблизительно в равных количествах почками и через кишечник.
 Этинилэстрадиол (ЭЭ).
 Всасывание. ЭЭ быстро и практически полностью всасывается после приема внутрь, maxT_max в плазме крови - 1,5 Вследствие пресистемного связывания и метаболизма в печени абсолютная биодоступность составляет около 40% и подвержена сильной индивидуальной вариабельности (20-65%).
 Распределение. Имеющиеся в литературе сведения о концентрации ЭЭ в плазме крови сильно варьируют. Около 98% ЭЭ связывается с белками плазмы крови, практически исключительно с альбумином.
 Метаболизм. Как и естественные эстрогены, ЭЭ биотрансформируется через гидроксилирование ароматического кольца (медиатором является система цитохрома Р450). Основным метаболитом является 2-гидрокси-ЭЭ, который трансформируется до других метаболитов и конъюгатов. ЭЭ подвергается пресистемному связыванию как в слизистой оболочке тонкого кишечника, так и в печени. В моче находят в основном глюкурониды, а в желчи и плазме крови - сульфаты.
 Выведение. Средний 1/2T₁/2 ЭЭ из плазмы крови составляет приблизительно 12-14 ЭЭ выводится почками и через кишечник в соотношении 2:3. Сульфат ЭЭ, выводимый с желчью после гидролиза кишечными бактериями, подвергается кишечно-печеночной рециркуляции.

 Пероральная контрацепция.

• Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции

 При наличии следующих состояний/заболеваний/факторов риска в настоящее время или в анамнезе, применение требует тщательного медицинского наблюдения и оценки потенциального риска и ожидаемой пользы: эпилепсия; рассеянный склероз; судорожный синдром (тетания); мигрень (без очаговой неврологической симптоматики); бронхиальная астма; сердечная или почечная недостаточность; малая хорея; сахарный диабет с неосложненным течением; острые и хронические заболевания печени легкой и средней степени тяжести (при нормальных показателях функциональных проб печени); нарушение метаболизма липидов; аутоиммунные заболевания (включая системную красную волчанку); ожирение (ИМТ <30 кг/м²); контролируемая артериальная гипертензия; эндометриоз; варикозная болезнь, флебит поверхностных вен нижних конечностей ( см «Противопоказания»); нарушение свертывающей системы крови; мастопатия; миома матки; герпес беременных; депрессия ( см «Противопоказания»); хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

 Взаимодействие ЭЭ, эстрогенного компонента комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол с другими ЛС может вызвать повышение или снижение концентрации ЭЭ в плазме крови. При необходимости длительного лечения этими веществами следует перейти на негормональные средства контрацепции. Снижение концентрации ЭЭ в плазме крови может привести к учащению эпизодов прорывных кровотечений, нарушению цикла и снижению контрацептивной эффективности комбинации; повышение концентрации ЭЭ в плазме крови может привести к увеличению частоты и тяжести побочных эффектов.
 Следующие ЛС/действующие вещества могут снизить концентрацию ЭЭ в плазме крови:
 - все ЛС, усиливающие моторику ЖКТ (например метоклопрамид) или нарушающие абсорбцию (например активированный уголь); вещества, индуцирующие микросомальные ферменты печени, такие как рифампицин, рифабутин, барбитураты, противосудорожные средства (например карбамазепин, фенитоин или топирамат), гризеофульвин, барбексаклон, примидон, модафинил, некоторые ингибиторы протеаз (например ритонавир) и препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum);
 - некоторые антибиотики (например ампициллин, тетрациклин) у отдельных женщин, возможно, благодаря снижению кишечно-печеночной рециркуляции эстрогенов.
 При одновременном краткосрочном применении этих ЛС/действующих веществ с комбинацией хлормадинон + этинилэстрадиол необходимо использовать дополнительные барьерные методы контрацепции как во время лечения, так и в течение 7 дней после него. При приеме действующих веществ, снижающих концентрацию ЭЭ в плазме крови за счет индукции микросомальных ферментов печени, дополнительные барьерные методы следует применять в течение 28 дней после окончания лечения.
 Если прием сопутствующего ЛС необходимо продолжить после окончания таблеток в упаковке комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол, то следует начать прием таблеток из следующей упаковки, не делая обычного 7-дневного перерыва.
 Следующие ЛС/действующие вещества могут повышать концентрацию ЭЭ в сыворотке крови:
 - действующие вещества, подавляющие сульфатирование ЭЭ в кишечной стенке (например аскорбиновая кислота или парацетамол);
 - аторвастатин (увеличивает AUC ЭЭ на 20%);
 - действующие вещества, подавляющие активность микросомальных ферментов печени, такие как противогрибковые средства, являющиеся производными имидазола (например флуконазол), индинавир или тролеандомицин.
 ЭЭ может влиять на метаболизм других веществ:
 - подавлять активность печеночных микросомальных ферментов и, соответственно, повышать концентрацию в плазме крови таких действующих веществ, как диазепам (и других бензодиазепинов, метаболизм которых осуществляется через гидроксилирование), циклоспорин, теофиллин и преднизолон;
 - индуцировать глюкуронизацию в печени и, соответственно, снижать концентрацию в плазме крови, таких веществ, как клофибрат, парацетамол, морфин и лоразепам.
 На фоне приема комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол может измениться потребность в инсулине и пероральных гипогликемических средствах, комбинация оказывает влияние на толерантность к глюкозе.
 Это также может относиться к лекарственным препаратам, которые принимались незадолго до приема комбинации.
 Перед назначением какого-либо лекарственного препарата следует изучить его краткую характеристику для выявления возможного взаимодействия с комбинацией.

 При передозировке не наблюдается каких-либо тяжелых токсических реакций.
 Симптомы. Возможно развитие тошноты, рвоты (особенно у молодых девушек), кровянистых выделений из влагалища.
 Лечение. Симптоматическое. Специфического антидота нет. В редких случаях необходим контроль показателей водно-электролитного обмена и функции печени.

 Внутрь. По 1 табл. ежедневно в течение 21 дня подряд, затем следует сделать 7-дневный перерыв.

 Курение. Курение увеличивает риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений, связанных с приемом КОК. Риск повышается с возрастом, при увеличении количества выкуриваемых сигарет и является высоким у женщин старше 35 лет. Курящие женщины старше 35 лет должны использовать другие методы контрацепции.
 Применение КОК связано с повышенным риском различных серьезных заболеваний, таких как инфаркт миокарда, тромбоэмболия, инсульт или новообразования печени. Другие факторы риска, такие как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ожирение и диабет существенно увеличивают риск осложнений и смертности.
 При наличии одного из следующих заболеваний/факторов риска следует взвесить потенциальный риск и ожидаемую пользу от применения комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол, а также обсудить это с женщиной до того, как она начнет прием данного препарата. Если эти заболевания или факторы риска возникают или прогрессируют во время применения комбинации, пациентка должна проконсультироваться со своим лечащим врачом. Врач должен принять решение о том, следует ли продолжить или прекратить лечение.
 Тромбоэмболия или другие сосудистые заболевания. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что имеется взаимосвязь между приемом пероральных контрацептивов и увеличением риска венозных и артериальных тромбоэмболических заболеваний, например инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Эти заболевания развиваются редко.
 Применение КОК влечет за собой более высокий риск ВТЭ, чем при воздержании от их приема. Такой риск ВТЭ наиболее высок у женщин в течение первого года применения КОК. Этот риск меньше риска ВТЭ, связанного с беременностью, который составляет 60 случаев на 100000 беременностей; ВТЭ приводит к смерти в 1-2% случаев.
 Неизвестно, как прием комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол влияет на риск ВТЭ по сравнению с другими КОК.
 Риск развития ВТЭ у женщин, принимающих КОК, возрастает в следующих случаях: с возрастом; при наличии наследственной предрасположенности (например ВТЭ у братьев и сестер или родителей в сравнительно молодом возрасте). При наличии подозрений на наследственную предрасположенность женщину следует направить на прием к специалисту до принятия решения о приеме КОК; при длительной иммобилизации; при ожирении (ИМТ >30 кг/м²).
 Риск развития артериальной тромбоэмболии возрастает в следующих случаях: с возрастом; при курении; при дислипопротеинемии; ожирении (ИМТ >30 кг/м²); артериальной гипертензии; при пороке клапана сердца; фибрилляции предсердий; наличии наследственной предрасположенности (например артериальная тромбоэмболия у братьев и сестер или родителей в сравнительно молодом возрасте). При наличии подозрений на наследственную предрасположенность женщину следует направить на прием к специалисту до принятия решения о приеме КОК.
 Другими заболеваниями, влияющими на циркуляцию крови, являются сахарный диабет, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), а также серповидно-клеточная анемия.
 При оценке соотношения польза/риск следует помнить, что адекватное лечение вышеуказанных заболеваний может снизить риск тромбоза.
 Следует также учитывать, что риск тромбоэмболических осложнений увеличивается в послеродовом периоде.
 Единого мнения в отношении того, есть ли взаимосвязь между поверхностным тромбофлебитом и/или варикозным расширением вен и этиологией ВТЭ нет.
 Возможными симптомами тромбоза вен и артерий являются следующие: боль и/или отек в нижней конечности; внезапная сильная боль в груди, независимо от того, отдает она в левую руку или нет; внезапный приступ одышки, внезапный кашель по неизвестной причине; неожиданно сильная и длительная головная боль; частичная или полная потеря зрения, диплопия/нарушения речи или афазия; головокружение, обморок, в некоторых случаях включая фокальные эпилептические припадки; внезапная слабость или нарушения чувствительности в одной стороне тела или части тела; двигательные нарушения; острая боль в животе.
 Пациентки, принимающие комбинацию хлормадинон + этинилэстрадиол, должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения возможных симптомов тромбоза им следует обратиться к врачу. При подозрении или подтверждении тромбоза прием комбинации следует прекратить.
 Повышение частоты и интенсивности приступов мигрени на фоне применения комбинации может указывать на продромальную фазу нарушения кровоснабжения головного мозга и являться показанием к немедленному прекращению приема препарата.
 Опухоли. Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что длительный прием пероральных контрацептивов является фактором риска развития рака шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако этот вопрос является спорным, неясно, до какой степени другие факторы влияют на полученные результаты (например различия в количестве сексуальных партнеров или применение барьерных методов контрацепции).
 Относительный риск развития рака молочной железы несколько выше у женщин, принимающих КОК (относительный риск (RR) = 1,24), но постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема КОК. Вместе с тем, не установлено причинно-следственной связи между заболеванием и приемом препарата. Наблюдаемый повышенный риск может объясняться тем, что у женщин, принимающих КОК, рак молочной железы диагностируется на более ранней стадии, чем у тех, кто их не применяет, а также биологическим действием КОК или комбинацией обоих факторов.
 В редких случаях после приема КОК регистрировались случаи возникновения доброкачественных опухолей печени, еще реже регистрировались злокачественные опухоли. В отдельных случаях такие опухоли могут спровоцировать угрожающее жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае сильной боли в животе, которая не исчезает самостоятельно, увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения, следует учитывать вероятность развития опухоли печени и прием комбинации следует прекратить.
 Другие заболевания. У многих женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечается незначительное повышение АД. Клинически значимое повышение АД наблюдается редко. Взаимосвязь между применением пероральных контрацептивов и артериальной гипертензией с клиническими проявлениями в настоящий момент не подтверждена. Если на фоне приема комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол наблюдается клинически значимое повышение АД, то следует прекратить прием препарата и проводить лечение артериальной гипертензии. Как только показатели АД нормализуются после проведения гипотензивной терапии, прием комбинации может быть продолжен.
 У женщин с герпесом беременных на фоне приема КОК в анамнезе возможен рецидив этого заболевания. У женщин, в анамнезе или семейном анамнезе которых есть указания на гипертриглицеридемию на фоне приема КОК, повышается риск развития панкреатита.
 При острых или хронических нарушениях функции печени может потребоваться прекращение приема КОК до нормализации функциональных показателей печени. При рецидиве холестатической желтухи, впервые диагностированной в течение беременности или приема половых гормонов, необходимо прекратить прием КОК.
 Прием КОК может влиять на периферическую инсулинорезистентность или толерантность к глюкозе. Поэтому пациенток с сахарным диабетом, принимающих пероральные контрацептивы, следует тщательно наблюдать.
 В редких случаях возможно появление хлоазмы, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам, предрасположенным к хлоазме, следует избегать пребывания на солнце, а также УФ-излучения во время приема КОК.
 Случаи, требующие медицинского наблюдения. Прием ЛС, содержащих эстроген или эстроген/гестаген, может отрицательно повлиять на некоторые заболевания и состояния. В следующих случаях необходимо тщательное медицинское наблюдение: эпилепсия; рассеянный склероз; тетания; мигрень; астма; сердечная или почечная недостаточность; хорея; сахарный диабет; заболевания печени; аутоиммунные заболевания (включая системную красную волчанку); ожирение; артериальная гипертензия;
 Эндометриоз; варикозное расширение вен; тромбофлебит; нарушения свертываемости крови; мастопатия; миома матки; герпес беременных; депрессия; хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
 Медицинское обследование. Перед назначением комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол следует провести медицинское обследование и собрать полный семейный и личный анамнез пациентки с целью выявления противопоказаний и факторов риска. При приеме комбинации эту процедуру необходимо повторять 1 раз в шесть месяцев. Регулярные медицинские осмотры также необходимы потому, что противопоказания (например транзиторная ишемическая атака) или факторы риска (например личный или семейный анамнез тромбоза вен или артерий) могут впервые появиться на фоне приема пероральных контрацептивов. Медицинское обследование должно включать измерение АД, обследование молочных желез, органов брюшной полости, внутренних и наружных половых органов, включая цитологическое обследование эпителия шейки матки, и выполнение соответствующих лабораторных анализов.
 Следует информировать женщину о том, что прием пероральных контрацептивов, включая комбинацию хлормадинон + этинилэстрадиол, не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИД), а также других заболеваний, передающихся половым путем.
 Лабораторные исследования. Показатели некоторых лабораторных исследований могут измениться на фоне приема КОК, например показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников, содержания белков-переносчиков в плазме (например ГСПГ; липопротеины), а также параметры углеводного обмена, коагуляции и фибринолиза. Характер и степень изменения лабораторных показателей зависят от того, какие гормоны назначаются и в каких дозах.
 Снижение эффективности. Пропущенный прием таблетки, рвота или кишечные расстройства, включая диарею, длительный прием некоторых сопутствующих лекарственных препаратов или в очень редких случаях - нарушения обмена веществ могут снизить контрацептивную эффективность комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол.
 Контроль менструального цикла (прорывные кровотечения и незначительные кровянистые выделения).
 Применение всех пероральных контрацептивов может приводить к кровотечениям из влагалища (прорывным кровотечениям и незначительным кровянистым выделениям), особенно в течение первых циклов приема препарата.
 Поэтому медицинская оценка нерегулярных циклов должна проводиться только после периода адаптации, равного первым трем циклам. Если на фоне приема комбинации хлормадинон + этинилэстрадиол постоянно наблюдаются или впервые появляются прорывные кровотечения, хотя ранее цикл был регулярным, следует провести обследование с целью исключения беременности или органических заболеваний. После исключения беременности или органического заболевания можно продолжить прием комбинации или перейти на применение другого препарата. Ациклические кровотечения могут быть признаком снижения контрацептивной эффективности.
 Отсутствие кровотечения отмены. Как правило, через 21 день приема препарата возникает кровотечение отмены. Иногда, особенно в течение первых месяцев приема, кровотечение отмены может отсутствовать. Тем не менее, это не обязательно говорит о снижении контрацептивного эффекта. Если кровотечение отсутствовало после одного цикла приема, в течение которого пациентка не забывала принимать комбинацию хлормадинон + этинилэстрадиол, 7-дневный период перерыва в приеме таблеток не удлинялся, у пациентки не было рвоты или диареи, беременность является маловероятной, и прием может быть продолжен. Если до первого отсутствия кровотечения отмены прием комбинации происходил с нарушением инструкции или отсутствие кровотечения отмены наблюдается в течение двух циклов, то необходимо исключить беременность, прежде чем продолжить прием.
 Совместно с комбинацией хлормадинон + этинилэстрадиол не следует принимать ЛС растительного происхождения, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).
 Влияние на способность управления транспортными средствами и работу с механизмами. Не влияет.