ICD-10 codes
Introduction
МКБ 10:
N10.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждый год).
ID:
КР9.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российское общество урологов.
Утверждены.
Российским Обществом Урологов .
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.
N10.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждый год).
ID:
КР9.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российское общество урологов.
Утверждены.
Российским Обществом Урологов .
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.
Professional associations
• Российское общество урологов.
List of abbreviations
БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases).
ВИЧ - вирус иммунодефицита.
ДЛТ - дистанционная литотрипсия.
ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
КОЕ - колониеобразующая единица.
КТ - компьютерная томография.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
СОЭ - скорость оседания эритроцитов.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
XБП - хроническая болезнь почек.
XПН - хроническая почечная недостаточность.
ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия.
ВИЧ - вирус иммунодефицита.
ДЛТ - дистанционная литотрипсия.
ЖНВЛП - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.
КОЕ - колониеобразующая единица.
КТ - компьютерная томография.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
СОЭ - скорость оседания эритроцитов.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
XБП - хроническая болезнь почек.
XПН - хроническая почечная недостаточность.
ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия.
Terms and definitions
Хроническая болезнь почек. Повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.
Хроническая почечная недостаточность. Синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.
Чрескожная пункционная нефростомия. Малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.
Симптом Пастернацкого. Болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.
Проба Реберга. Метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.
Хроническая почечная недостаточность. Синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.
Чрескожная пункционная нефростомия. Малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.
Симптом Пастернацкого. Болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.
Проба Реберга. Метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.
Reasons
Неосложненный.
Заболеваемость острым 1,4 Кодирование по МКБ 10.
N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Заболеваемость острым 1,4 Кодирование по МКБ 10.
N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Classification
Выделяют первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Также выделяют стадии острого пиелонефрита:
• серозное воспаление,.
• гнойное воспаление,.
• апостематозный пиелонефрит,.
• карбункул почки,.
• абсцесс почки [2-4, 8].
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Также выделяют стадии острого пиелонефрита:
• серозное воспаление,.
• гнойное воспаление,.
• апостематозный пиелонефрит,.
• карбункул почки,.
• абсцесс почки [2-4, 8].
Diagnostics
2,1 Жалобы и анамнез.
Для острого 2,2 Физикальное обследование.• Рекомендовано проведение пальпации области почек для выявления болезненности и определение симптома Пастернацкого.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
При развёрнутой клинической картине острого.
• Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография - оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания [1-3, 5, 6, 8, 9].
• При подозрении на хроническую болезнь почек (ХБП) рекомендовано проведение пробы Реберга.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано выполнение обзорной и экскреторной урографии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии - состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи.
• Рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ),.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. С помощью КТ и МРТ возможно выявление - деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).
Treatment
Лечение острого.
• При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут.
• Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
• Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. При остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.
Выбор препарата должен определяться:
• спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
• эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
• переносимостью и нежелательными реакциями;
• стоимостью;
• доступностью.
• До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:
• Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
• Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
• Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
• Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
• Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
• После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
• Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания - кишечная палочка (E.coli).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
Комментарии. Однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.
• В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7-10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E.coli к ним в данном регионе составляет <10%.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
Комментарии. При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E.coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
• В качестве альтернативы фторхинолонам может быть рекомендовано назначение пероральных цефалоспоринов 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
Комментарии. Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.
• Не рекомендовано назначение препарата амоксициллин + клавулановая кислота** для эмпирического перорального лечения острого пиелонефрита.
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамм-положительных микроорганизмов.
• В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (> 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам [21,22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
• При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).
Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.
Таблица 1. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения.
Примечание. - препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
Таблица 2. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения.
Примечание. - препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
• У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка рекомендованы в качестве препаратов выбора ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин**.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендовано учитывать фармакокинетику лекарственных средств.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, - пефлоксацину, цефтриаксону**, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.
• При любой выраженности ХПН не рекомендовано применение нефротоксичных антибиотиков - аминогликозидов и гликопептидов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов рекомендовано применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Рекомендовано назначение антибактериальных средств, не метаболизируюхщися в организме и имеющих почечный путь выведения, - фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Острый пиелонефрит в указанных группах пациентов часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.
• В случае острого пиелонефрита, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендовано назначение цефтазидима** в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином**. Рекомендованные препараты резерва - карбапенемы, кроме эртапенема**.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. В реальной клинической практике данная форма острого пиелонефрита встречается нечасто и в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы.
• При наличии острого пиелонефрита у больных с нейтропенией рекомендовано назначение цефтазидима** или карбапенема с ванкомицином**. В качестве превентивной терапии глубоких микозов или даже грибкового сепсиса рекомендовано дополнительно назначить флуконазол**.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.
• Клинический развернутый анализ крови и общий анализ мочи рекомендовано выполнить повторно не позднее 120 ч от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами.Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• При остром вторичном пиелонефрите рекомендовано провести катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.
• Чрезкожную пункционную нефростомию (ЧПНС) рекомендовано рассматривать в качестве одного из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Она рекомендована больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3-4 нед.) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).
• Открытое оперативное лечение рекомендовано при наличии острого пиелонефрита в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Объём открытой операции может включать:
• люмботомия;
• ревизия почки;
• декапсуляция почки;
• вскрытие гнойных очагов;
• нефростомия.
• По возможности при выполнении открытой операции при остром пиелонефрите рекомендовано удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• Выполнение нефрэктомии рекомендовано при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний) [3, 6, 7, 10-16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут.
• Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
• Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.
3,2 Медикаментозное лечение.
• Для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендовано назначение антибактериальной терапии.Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. При остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.
Выбор препарата должен определяться:
• спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
• эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
• переносимостью и нежелательными реакциями;
• стоимостью;
• доступностью.
• До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:
• Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
• Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
• Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
• Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
• Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
• После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
• Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания - кишечная палочка (E.coli).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
Комментарии. Однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.
• В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7-10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E.coli к ним в данном регионе составляет <10%.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
Комментарии. При увеличении суточной дозы фторхинолона курс лечения может быть сокращен до 5 дней. Увеличение числа штаммов E.coli, резистентной к фторхинолонам, ограничивает в настоящее время эмпирическое применение препаратов этой группы. Необходимо помнить, что фторхинолоны противопоказаны при беременности.
• В качестве альтернативы фторхинолонам может быть рекомендовано назначение пероральных цефалоспоринов 3-го поколения: цефтибутен или цефиксим.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
Комментарии. Вместе с тем исследования показали только их эквивалентную клиническую, но не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином**.
• Не рекомендовано назначение препарата амоксициллин + клавулановая кислота** для эмпирического перорального лечения острого пиелонефрита.
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 1b) [21].
Комментарии. Антибиотик может быть назначен при выявлении чувствительных к нему грамм-положительных микроорганизмов.
• В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолонрезистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E. coli (> 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам [21,22].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a).
• При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).
Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.
Таблица 1. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения.
| Антибиотик | Суточная доза | Продолжительность курса лечения , дни |
| Ципрофлоксацин** | 500750 мг 2 р/сут | 7-10 |
| Ципрофлоксацин** | 1000 мг 1 раз/сут | 7 |
| Левофлоксацин** | 500 мг 1 р/сут | 7-10 |
| Левофлоксацин** | 750 мг 1 р/сут | 5 |
| Альтернативные препараты (эквивалентная клиническая, но не микробиологическая эффективность по сравнению с фторхинолонами) | ||
| Цефтибутен | 400 мг 1 р/сут | 10 |
| Цефиксим | 400 мг 1 р/сут | 10 |
Примечание. - препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
Таблица 2. Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения.
| Антибиотик | Суточная доз а | Продолжительность курса лечения , дни |
| Стартовая парентеральная терапия | ||
| Эртапенем** | В/в, в/м 1 г 1р/сут | 7-10 |
| Имипенем/циластатин** | В/в 500-мг 4 р/сут | 7-10 |
| Меропенем** | В/в 1 г 3-р/сут | 7-10 |
| Пиперациллин/тазобактам | В/в 2,25 г 4 р/сут | 7-10 |
| Тикарциллин/клавуланат | В/в 3,2 г 3-р/сут | 7-10 |
| ± Амикацин** | В/в 15 мг/кг 1 р/сут | - |
| Альтернативная терапия (при известной чувствительности и если БЛРС<10%) | ||
| Цефтазидим** | В/в, в/м 2 г 3 р/сут | 14 |
| Цефотаксим** | В/в, в/м 2 г 3 р/сут | 14 |
| Цефтриаксон** | В/в, в/м 1-2 г 2 р/сут | 14 |
| Цефепим** | В/в, в/м 2 г 2 р/сут | 14 |
| ± Амикацин** | В/в 15 мг/кг 1 р/сут | - |
| Только при известной чувствительности возбудителя и если БЛРС<10% | ||
| Левофлоксацин** | В/в 500 мг 1-2 р/сут | 7-10 |
| Ципрофлоксацин** | В/в 800 мг 2 р/сут | 7-10 |
| ± Амикацин** | В/в 15 мг/кг 1 р/сут | - |
Примечание. - препарат вxодит в перечень ЖНВЛП.
• У больных декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка рекомендованы в качестве препаратов выбора ингибиторзащищённые аминопенициллины и ципрофлоксацин**.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• Если острый пиелонефрит развивается у больных, имеющих выраженную почечную недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендовано учитывать фармакокинетику лекарственных средств.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Предпочтение отдаётся препаратам, имеющим печёночный или двойной (печень + почки) путь выведения, - пефлоксацину, цефтриаксону**, цефоперазону. Это существенно упрощает подбор дозы и значительно увеличивает безопасность лечения.
• При любой выраженности ХПН не рекомендовано применение нефротоксичных антибиотиков - аминогликозидов и гликопептидов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных больных, а также у «внутривенных» наркоманов рекомендовано применение схем антибактериальной терапии с максимально широким спектром действия. Рекомендовано назначение антибактериальных средств, не метаболизируюхщися в организме и имеющих почечный путь выведения, - фторхинолоны (особенно офлоксацин** и левофлоксацин**), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима**, цефтриаксона** и цефоперазона).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Острый пиелонефрит в указанных группах пациентов часто обусловлен редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Также следует учитывать, что препараты антиретровирусной терапии, назначаемые для подавления репликации ВИЧ, достаточно токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, что обуславливает выбор антибактериальной терапии.
• В случае острого пиелонефрита, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендовано назначение цефтазидима** в режиме монотерапии или в сочетании с амикацином**. Рекомендованные препараты резерва - карбапенемы, кроме эртапенема**.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. В реальной клинической практике данная форма острого пиелонефрита встречается нечасто и в большинстве случаев является следствием длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции дренажей после вмешательства на органах мочеполовой системы.
• При наличии острого пиелонефрита у больных с нейтропенией рекомендовано назначение цефтазидима** или карбапенема с ванкомицином**. В качестве превентивной терапии глубоких микозов или даже грибкового сепсиса рекомендовано дополнительно назначить флуконазол**.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Данное состояние является жизнеугрожающей ситуацией. Принципиально опасна возможность наличия госпитальных полирезистентных штаммов.
• Клинический развернутый анализ крови и общий анализ мочи рекомендовано выполнить повторно не позднее 120 ч от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами.Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
3,3 Хирургическое лечение.
• Острый вторичный пиелонефрит рекомендовано рассматривать как показание к экстренному оперативному лечению [3].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• При остром вторичном пиелонефрите рекомендовано провести катетеризацию мочеточника (установку наружного или внутреннего стента).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных лечебных мероприятий при крайне тяжёлом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения.
• Чрезкожную пункционную нефростомию (ЧПНС) рекомендовано рассматривать в качестве одного из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите в стадии серозного воспаления. Она рекомендована больным, которым необходимо относительно длительное дренирование почек.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Нередко данный вид оперативного вмешательства считают методом выбора у мужчин в связи с опасностью трансуретральных манипуляций. ЧПНС, так же, как и установка внутреннего стента, даёт возможность избежать открытой операции у больных острым калькулёзным пиелонефритом, позволяет купировать приступ заболевания и через некоторое время (3-4 нед.) после проведения адекватной предоперационной подготовки удалить камень с помощью малоинвазивных методов (дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопические, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции).
• Открытое оперативное лечение рекомендовано при наличии острого пиелонефрита в стадии гнойного воспаления, невозможности дренирования почки малоинвазивными методами независимо от причины, отрицательной динамики на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Комментарии. Объём открытой операции может включать:
• люмботомия;
• ревизия почки;
• декапсуляция почки;
• вскрытие гнойных очагов;
• нефростомия.
• По возможности при выполнении открытой операции при остром пиелонефрите рекомендовано удаление конкрементов из почки и из верхней трети мочеточника (если это существенно не увеличивает объём вмешательства).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
• Выполнение нефрэктомии рекомендовано при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у больного в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний) [3, 6, 7, 10-16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1a) [21].
Rehabilitation and outpatient treatment
• После окончания курса лечения, при отсутствии симптомов пиелонефрита, не рекомендовано выполнять контрольное бактериологическое исследование мочи, за исключением беременных женщин.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендовано выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у больных с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендовано назначение альтернативной терапии, основанной на результатах бактериологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.
• У больных с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном, рекомендован пересмотр диагноза неосложненный пиелонефрит. Рекомендовано исключить наличие осложняющих факторов.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель, рекомендовано выполнение повторного бактериологического исследования мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также выполнение УЗИ, КТ или нефросцинтиграфии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у больных с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендовано назначение альтернативной терапии, основанной на результатах бактериологического исследования.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Возможно, это связано с тем, что инфекционный агент не был чувствителен к применявшемуся антибиотику.
• У больных с рецидивом заболевания, вызванного тем же самым уропатогеном, рекомендован пересмотр диагноза неосложненный пиелонефрит. Рекомендовано исключить наличие осложняющих факторов.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Prevention
• Рекомендовано выявление пациентов в группах риска и их информирование о риске острого пиелонефрита, а также лечение бессимптомной бактериурии в группах риска.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендована хирургическая коррекция (по клиническим показаниям) пороков развития мочевыделительной системы, посттравматических, послеоперационных осложнений, уролитиаза , сопровождающихся нарушениями уродинамики.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Нарушение уродинамики вследствие неправильной анатомии мочевых путей является значимым фактором риска развития острого пиелонефрита (в том числе повторного эпизода), в связи с этим важным моментом является его диагностика и устранение.
• Рекомендовано лечение нейрогенного мочевого пузыря и других функциональных расстройств уродинамики.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Нарушение уродинамики вследствие дисфункции мочевых путей является важным фактором риска развития острого пиелонефрита (в том числе повторного эпизода), в связи с этим важным моментом является его диагностика и устранение.
• Рекомендовано ограничение применения нефротоксических средств, а также достаточная аргументация хирургических и диагностических вмешательств на мочевыделительной системе.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано аргументированное применение иммуносупрессоров, а также адекватная компенсация тяжёлых соматических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендована хирургическая коррекция (по клиническим показаниям) пороков развития мочевыделительной системы, посттравматических, послеоперационных осложнений, уролитиаза , сопровождающихся нарушениями уродинамики.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Нарушение уродинамики вследствие неправильной анатомии мочевых путей является значимым фактором риска развития острого пиелонефрита (в том числе повторного эпизода), в связи с этим важным моментом является его диагностика и устранение.
• Рекомендовано лечение нейрогенного мочевого пузыря и других функциональных расстройств уродинамики.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Нарушение уродинамики вследствие дисфункции мочевых путей является важным фактором риска развития острого пиелонефрита (в том числе повторного эпизода), в связи с этим важным моментом является его диагностика и устранение.
• Рекомендовано ограничение применения нефротоксических средств, а также достаточная аргументация хирургических и диагностических вмешательств на мочевыделительной системе.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано аргументированное применение иммуносупрессоров, а также адекватная компенсация тяжёлых соматических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Criteria for assessing the quality of medical care
| № п/п | Критерий качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар | 4 | D |
| 2 | Выполнен анализ мочи общий не позднее 3 часов от момента поступления в стационар | 4 | D |
| 3 | Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | 4 | D |
| 4 | Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | 4 | D |
| 5 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза) | 4 | D |
| 6 | Начата терапия антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 3 часов от момента поступления в стационар | 1 | A |
| 7 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами | 4 | D |
| 8 | Выполнен анализ мочи общий повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами | 4 | D |
| 9 | Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в моче на момент выписки из стационара | 4 | D |
| 10 | Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации | 4 | D |
References
1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М. Медицина, 1998. 304 с.
2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. М. Медицина, 1991. 1360 с.
3. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. София: Медицина и физкультура, 1976.-80 c.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. М. Медицина, 1985. 240 c.
5. Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. М. Медицина, 1982. 207 c.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. М. Боргес, 2002. 432 c.
7. Тареев Е.М. Внутренние болезни. М. Медгиз, 1951. 952 c.
8. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. М. Медицина, 1983. 416 c.
9. Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. М. Медицина, 2000. 688 c.
10. Шейман Д.А. Патофизиология почки. М. Бином, 1997. 222 c.
11. Шулутко Б.И. Нефрология: Современное состояние проблемы. СПб. Ренкор, 2002. 780 c.
12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. 1994. Vol. 154. P. 1674-1688.
13. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. 1998. Vol. 54. P. 286-300.
14. Kucers A., сrowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. Oxford: вutterworth Heinman, 1997. P. 134-142.
15. Kunin с.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. 419 p.
16. Naber K.G., вergman в., вishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections / Eur. Ass. Urol. 2000. 71 p.
17. Nosocomial and Health сare Associated Infections in Urology // Health Publication / K.G. Naber et al. (eds. - вerlin, 2001. 207 p.
18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. 2nd ed. Oxford University Press, 2000. 587 p.
19. Urinary Tract Infections / T. вergan (ed. Oxford, 1997. P. 142.
20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // сauses and сontrol. London. Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. -289 p.
21. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 (European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections).
22. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. Российские национальные рекомендации Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов - М., 2014.
2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. М. Медицина, 1991. 1360 с.
3. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. София: Медицина и физкультура, 1976.-80 c.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек. М. Медицина, 1985. 240 c.
5. Наточин Ю.В. Основы физиологии почек. М. Медицина, 1982. 207 c.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. М. Боргес, 2002. 432 c.
7. Тареев Е.М. Внутренние болезни. М. Медгиз, 1951. 952 c.
8. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. М. Медицина, 1983. 416 c.
9. Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. М. Медицина, 2000. 688 c.
10. Шейман Д.А. Патофизиология почки. М. Бином, 1997. 222 c.
11. Шулутко Б.И. Нефрология: Современное состояние проблемы. СПб. Ренкор, 2002. 780 c.
12. Kellerman P. Perioperative care of renal patients // Arch. Intern. Med. 1994. Vol. 154. P. 1674-1688.
13. Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. 1998. Vol. 54. P. 286-300.
14. Kucers A., сrowe S., Grayson M.L. et al. The Use of Antibiotics. Oxford: вutterworth Heinman, 1997. P. 134-142.
15. Kunin с.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Management. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997. 419 p.
16. Naber K.G., вergman в., вishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections / Eur. Ass. Urol. 2000. 71 p.
17. Nosocomial and Health сare Associated Infections in Urology // Health Publication / K.G. Naber et al. (eds. - вerlin, 2001. 207 p.
18. Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. 2nd ed. Oxford University Press, 2000. 587 p.
19. Urinary Tract Infections / T. вergan (ed. Oxford, 1997. P. 142.
20. Zsolt F. Hospital-acquired infections // сauses and сontrol. London. Philadelphia: Whurr. Publishers, 2002. -289 p.
21. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015 (European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections).
22. Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. Российские национальные рекомендации Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов - М., 2014.
Applications
Приложение А1.
Состав рабочей группы.Зайцев Андрей Владимирович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Касян Геворг Рудикович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Спивак Леонид Григорьевич. Кандидат медицинских наук, заведующий отделом клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория данных клинических рекомендаций. Специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:
• Урология.
• Терапия.
• Общая врачебная практика (семейная медицина).
• Акушерство и гинекология.
• Xирургия.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П.1 - Уровни доказательств в соответствии с международными критериями.
| Категория | Доказательства |
| 1A | Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований |
| 1B | По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование |
| 2A | По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации |
| 2B | По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование |
| 3 | Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или случай-контроль исследования |
| 4 | Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов |
Таблица П.2 - Уровни убедительности рекомендаций.
| Уровень | Основания |
| A | Уровень доказательства 1 |
| в | Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1 |
| с | Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2 |
| D | Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3 |
Приложение А3.
Связанные документы.• Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов.
• Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»».
Приложение В.
Информация для пациентов.После постановки диагноза острый пиелонефрит проводится беседа о заболевании, его прогнозе и предполагаемой схеме лечения. Вам будут разъяснены сведения о возможных мерах профилактики обострений пиелонефрита, опасности бесконтрольного приёма антибактериальных препаратов, необходимости периодического контроля артериального давления и порядке действий при обострении заболевания.
Минздрав России 2016.